1. DATOS PERSONALES DEL POSTULANTE

Apellidos: _____________________________________________________________________________

Nombres: _____________________________________________________________________________

C.I. (Nº y lugar): _____________________________

Fecha de nacimiento: ____ / ____ / ____ Nacionalidad: ________________________

Sexo (marcar lo que corresponda):

Femenino

Masculino

Estado civil (marcar lo que corresponda):

soltero(a)

casado (a)

divorciado(a)

viudo(a)

Número de hijos: _______

Apellidos del cónyuge: ___________________________________________________________________

Nombres del cónyuge: ___________________________________________________________________

C.I. del cónyuge: (Nº y lugar): ____________________________

Dirección domicilio (calle, nº, zona, ciudad): __________________________________________________

_____________________________________________________Teléfonos dom.: ___________________

Nombre o razón social de la oficina del postulante: _____________________________________________

__________________________________________________________________________

Cargo que desempeña el postulante: _________________________________________________________

Dirección oficina: _______________________________________________________________________

Teléfonos oficina:__________________ Fax oficina: ______________ E-mail:________________________

2. ÚLTIMOS ESTUDIOS REALIZADOS

Nivel de educación actual (marcar lo que corresponda):

Bachiller

Técnico medio

Técnico superior

Egresado

Licenciado o Ingeniero

Carrera cursada o título obtenido (marcar lo que corresponda):

Colegio, instituto o universidad:

Ciudad y país:

3. PROGRAMA A FINANCIAR

Nivel del título a obtener (marcar lo que corresponda):

Técnico medio

Técnico superior

Maestría

Tesis de grado

Tesis de postgrado

Nombre del programa de estudios o título de la tesis a financiar: ___________________________________

_____________________________________________________________________________________

Apellidos y nombres del tutor de tesis, si corresponde: __________________________________________

Instituto o universidad: __________________________________________________________________

Ciudad y país: _________________________________________________________________________

Fecha de inicio: ____ / ____ / ____ Fecha de conclusión: ____ / ____ / ____

4. PARA ESTUDIOS EN EL EXTRANJERO: DATOS DEL APODERADO.

Apellidos: ____________________________________________________________________________

Nombres: ____________________________________________________________________________

C.I. (Nº y lugar): _______________________________________________________________________

Dirección domicilio: ____________________________________________________________________

Teléfonos domicilio: __________________Teléfonos oficina: __________________

5. DATOS DEL CRÉDITO SOLICITADO

Monto solicitado: ______________($us) Plazo: ___________(meses) Gracia:__________ (meses)

6. GARANTE PERSONAL

Apellidos: ____________________________________________________________________________

Nombres: ____________________________________________________________________________

C.I. (Nº y lugar): ______________________________

Dirección domicilio: ____________________________________________________________________

___________________________________________________________Teléfonos dom.: _____________

Nombre o razón social de la oficina donde trabaja: ______________________________________________

Cargo que desempeña: ___________________________________________________________________

Dirección de la oficina: ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Teléfonos of: ___________________Fax of.: _____________________ E-mail: _______________________

7. GARANTÍAS PRENDARIAS (Detallar a continuación, indicando su valor aproximado en dólares):

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

8. GARANTÍAS HIPOTECARIAS (Detallar a continuación, indicando su valor aproximado en dólares):

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

9. OTRAS GARANTÍAS (Detallar a continuación, indicando su valor aproximado en dólares):

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

El postulante, el apoderado y el garante declaramos que todos los datos del presente formulario son verídicos y autorizamos irrevocablemente a FUNDA-PRO a solicitar, verificar, intercambiar y actualizar en cualquier momento información sobre nuestras personas y/o empresas en las que fuéramos accionistas, a través de instituciones o agencias oficiales o privadas que puedan proporcionar antecedentes de cualquier naturaleza. Atentamente,

.............................................. , ................. de ............................ de 199.....

(1): Hace referencia a ahorros propios y/o ayuda familiar.

(2): Especificar la fuente adicional de financiamiento a continuación: _______________________

__________________________________________________________________________

(3): El total de esta columna deberá ser equivalente al 80% del total de la columna (4), como máximo.