INFARTO LACUNAR
Aunque el término laguna se refiere a la forma, tamaño (menor de 15 mm) e imagen patológica quística de este tipo de infartos, lo que les hace característicos es la topografía de los vasos lesionados, los síndromes clásicos que producen, su estrecha relación con la hipertensión arterial y en menor medida con la diabetes y su pronóstico favorable en la mayoría de los casos.
El mecanismo fisiopatológico de producción se basa, en general, en oclusiones de las pequeñas arterias lesionadas por la hipertensión, que produce una lesión mural arterial conocida como lipohialinosis. En otras ocasiones menos frecuentes la causa es un émbolo cardiaco o arteroarterial. Como indica la propia definición, los síndromes lacunares pueden deberse a otras causas diferentes al infarto lacunar. A menos que se indique lo contrario nos referiremos a los debidos a infarto cerebral.
Se distribuyen en los territorios de las arterias perforantes lenticuloestriadas y talamoperforantes en la zona de los ganglios basales, y arterias paramedianas del tronco encefálico. Estos pequeños infartos se localizan principalmente en cápsula interna, tálamo, corona radiata y puente. Dicha localización explica las peculiaridades de su traducción clínica.
Se diferencian cinco síndromes lacunares clásicos que fueron descritos por Fisher, a excepción del síndrome sensitivomotor, que se debe a Mohr. Se han reseñado otros síndromes lacunares, incluyendo cualquier lesión de pequeño tamaño que asocie una clínica específica. La clínica de los síndromes lacunares no asocia más síntomas que los implícitos a su denominación.
Motor puro
El síndrome motor puro es el más frecuente. La lesión se localiza habitualmente en el brazo posterior de la cápsula interna o en la base del puente. Se expresa clínicamente como paresia o parálisis de un hemicuerpo, con similar grado de afectación en cara, brazo y pierna, aunque el déficit puede predominar en la cara y el brazo (faciobraquial) o en brazo y pierna (braquiocrural). Para su diagnóstico exige la ausencia de alteraciones de la consciencia, déficit sensitivo, visual y de las funciones superiores.
Sensitivo puro
El síndrome sensitivo puro es debido a lesiones en el tálamo y más raramente en tronco encefálico o proyecciones talamoparietales. Produce hipoestesia superficial y/o profunda y/o parestesias, en un lado del cuerpo, generalmente con una distribución faciobraquiocrural, siendo otras modalidades menos frecuentes.
Sensitivomotor
El síndrome sensitivomotor sería la suma de un síndrome motor puro más un síndrome sensitivo puro, debido a una sola lesión estratégicamente colocada. Es el síndrome lacunar que con mayor frecuencia (38%) está causado por otros procesos diferentes a los infartos lacunares, como infartos de mayor tamaño, hemorragia cerebral (intraparenquimatosa y subdural) y tumores primarios o secundarios entre otros.
Hemiparesia atáxica
La hemiparesia atáxica asocia hemiparesia (generalmente de predominio crural) y hemiataxia ipsilateral no explicable por el grado de paresia. Se debe a disfunción simultánea de la vía corticoespinal y de la vía frontopontocerebelosa (menos frecuentemente de la propioceptiva somestésica o de la dentatorubrotalamocortical) debida a una única lesión. Se ha descrito como consecuencias de lesiones en la base de la protuberancia, brazo posterior de la cápsula interna, corona radiata, pedúnculo cerebral y circuito talamoparietal en su vertiente sensitiva.
Disartria y mano torpe
Disartria y mano torpe es el síndrome lacunar extrahospitalario más frecuente. Asocia disartria, torpeza motora en la mano y signos piramidales ipsilaterales, sin un déficit motor importante asociado. La lesión se suele localizar en la base protuberancial o en el brazo anterior de la cápsula interna. Su pronóstico es excelente.
Otros síndromes lacunares
Han sido descritos multitud de síndromes lacunares y variantes de los anteriores asociados a lesiones estratégicamente localizadas en el sistema nervioso central. Entre ellos se encuentran: hemicorea, hemibalismo, hemidistonía, síndrome del infarto talámico paramediano bilateral, síndrome cerebelopiramidal de Marie-Foix, ataxia crural pura de Garcin y Lapresle, síndrome de la encrucijada hipotalámica de Guillain y Alajouanine, hemiataxia aislada y otros.