La prescrizione degli esercizi fisici in Riabilitazione Cardiologica

La riabilitazione cardiologica (RC) è il processo di recupero psicologico, fisico e sociale dei soggetti con manifestazioni di cardiopatia ischemica (CI). Negli ultimi 40 anni c'è stato un profondo mutamento, passando dall'approccio conservativo che scoraggiava l'attività fisica nei soggetti con angina pectoris o in quelli che avevano subito un infarto miocardico acuto (IMA), a un approccio che incoraggia l'attività fisica per quanto le condizioni generali e la sintomatologia dei pazienti lo consentono.

I benefici della RC non sono del tutto provati sebbene siano fortemente consigliati. Quello che è indiscutibile è il suo effetto sulla qualità' della vita.

La RC comprende il training d'esercizio e un ampio spettro di modificazioni fisiche, mediche e psicologico-comportamentali. Un intervento multiplo sui fattori di rischio (stress, fumo, dislipidemia) favorisce una diminuzione della morbilità e della mortalità.

Nei pazienti sottoposti a by-pass coronarico, l'attività fisica può far diminuire le complicanze legate all'atelettasia post-intervento. Altri vantaggi potenziali sono la riduzione dell'incidenza e della gravità di ansia e depressione, un aumento dell'autostima e la riduzione di alcune caratteristiche del cosiddetto tipo A e cioè l'ostilità e la rabbia.

Stratificazione del rischio

Quelli che partecipano a programmi di RC sono stati considerati tradizionalmente pazienti a basso rischio. Comunque il progresso medico nel trattamento delle malattie cardiovascolari ha fatto sì che un numero sempre maggiore di pazienti sopravvissuti ad eventi cardiovascolari acuti possa usufruire di programmi organizzati di RC che oggi interessano sia i tradizionali pazienti infartuati o rivascolarizzati, sia quelli con grave disfunzione ventricolare sinistra, quelli con scompenso cardiaco congestizio, trapianto di cuore, ischemia da sforzo, vasculopatia periferica, aritmie, angioplastica coronarica, correzione valvolare, pneumopatie, diabete mellito e molti pazienti cardiopatici anziani.

Per l'ampia gamma di pazienti che vengono oggi arruolati nei programmi di riabilitazione, la prescrizione degli esercizi e altre strategie di modificazione dei fattori di rischio sono diventate molto complesse per gli specialisti della RC. Soltanto se quest'ultimo conosce la storia medica completa del paziente, la suo prognosi, la sua capacità funzionale e le sue personali necessità, preferenza ed aspettative, può prescrivere un piano di esercizio fisico che ottimizzi la sicurezza, l'efficacia e la compliance al programma stesso.

Importante è stratificare i pazienti in tre principali categorie di rischio (basso, intermedio, alto) basato sull'estensione dell'ischemia miocardica,  funzione ventricolare sinistra, decorso ospedaliero del paziente e sui risultati del test da sforzo graduato limitato dai sintomi.

Pazienti a basso rischio

• decorso clinico ospedaliero non complicato
• assenza di ischemia miocardica
• capacità funzionale maggiore di 7 METs (equivalenti metabolici)
• normale funzione ventricolare sinistra (frazione d'eiezione > 50%)
• assenza di extrasistolia ventricolare significativa

Pazienti a rischio intermedio

• depressione del tratto ST > o = a 2 mm
• difetto reversibile della captazione del tallio
• funzione ventricolare sinistra da moderata a buona (FE da 35 a 49%)
• angina insorta di recente o modificata nei sui caratteri

Pazienti ad alto rischio

• pregresso infarto che coinvolge il 35% o più del ventricolo sinistro
• funzione ventricolare sinistra inferiore al 35% a riposo
• riduzione della pressione sistolica o il suo mancato aumento durante test da sforzo
• dolore ischemico persistente o ricorrente
• capacità funzionale inferiore a 5 METs con risposta pressoria in ipotensione o depressione del tratto ST di 1 mm o più
• scompenso cardiaco durante il ricovero ospedaliero
• depressione del tratto ST di 2 mm o più ad una frequenza massima di 135 battiti/minuto o meno
• extrasistolia ventricolare minacciosa

 

Il piano di riabilitazione cardiologica

Per la maggior parte dei pazienti cardiopatici coinvolti nella riabilitazione, la durata ottimale di un piano di riabilitazione complessivo è variabile; molti raccomandano fino ad un anno.
il piano di riabilitazione deve essere adattato individualmente e deve basarsi sulla storia clinica del paziente, sulla prognosi, sulla capacità funzionale e le specifiche necessità.

Il programma deve garantire il massimo della sicurezza, efficacia e compliance e può essere suddiviso in 4 distinte fasi, come segue:

Fase I : comporta l'immediata riabilitazione del paziente ricoverato e pone l'accento sull'educazione del paziente. L'attività fisica dovrebbe comprendere attività muscolo-scheletrica e attività del vivere comune (star seduti, in piedi e passeggiare). Lo scopo principale della Fase I è di combattere gli effetti decondizionanti della permanenza a letto e preparare il paziente al ritorno alle normali attività.

Fase II : idealmente la Fase II dovrebbe iniziare dopo 2-3 settimane dalla dimissione ospedaliera. Lo scopo principale di questa fase è quello di migliorare progressivamente la capacità funzionale del paziente, abbassare i fattori di rischio cardiovascolare e preparare il paziente al ritorno al lavoro. Questa fase dovrebbe comprendere il training d'esercizio e durare fino a tre mesi.

Fase III : lo scopo principale di questa fase è di consentire al paziente di continuare a migliorare la propria condizione fisica. I pazienti entrano in questa fase quando si sono stabilizzati dal punto di vista medico e gli scopi della terapia con esercizio fisico sono stati raggiunti.

Fase IV : serve a monitorizzare e consolidare i risultati acquisiti durante le precedenti fasi riabilitative.

Componenti di una sessione di training

Nella tabella 1 sono illustrate le componenti di base di una sessione di training per cardiopatici. I pazienti necessitano di periodi di riscaldamento e di rilassamento più lunghi dei soggetti normali sani.

Tabella 1

Di solito, il paziente della Fase I è debole e non riesce a sopportare il peso di una attività fisica. Pertanto, la fase aerobica dovrebbe partire con brevi fasi deambulatorie due o tre volte al giorno. Una volta entrato nella Fase II, il paziente è generalmente pronto per attività muscolari di basso livello. Bisogna porre l'accento su esercizi dinamici e ritmici  che non impediscano la normale respirazione. Il tempo di svolgimento dell'esercizio, per un paziente cardiopatico durante l'ultima parte della Fase II e III e IV è simile a quello raccomandato ad un soggetto sano.

Velocità di incremento

Il tasso di incremento lievemente più basso all'inizio del programma per i pazienti infartuati rispetto a quelli sottoposti a by-pass è il risultato di una certa riluttanza dei medici a far progredire rapidamente questi pazienti. Generalmente dopo 4-6 settimane la regione miocardica infartuata è diventata tessuto cicatriziale e il processo di guarigione è completo. Dopo questo periodo l'intensità del training può aumentare più rapidamente.

La prescrizione di un esercizio fisico dovrebbe progredire e in tre stadi: uno di partenza, uno stadio di incremento lieve-moderato e, infine, uno di mantenimento.
La frequenza e l'entità d'incremento è dettata dall'adattamento dei pazienti ai livelli di training. Un paziente entrerà nello stadio di mantenimento (Fase IV) quando avrà raggiunto un soddisfacente livello di allenamento.

 
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