GENERALIDADES

Las presentes recomendaciones para el uso racional de las terapéuticas antirretrovirales se formulan teniendo en cuenta el conjunto de los datos disponibles, surgidos de la investigación básica y de los ensayos clínicos cuyos resultados han sido comunicados hasta la actualidad.

Deben interpretarse teniendo en cuenta las siguientes pautas:

Hay que asumir la enfermedad VIH/SIDA como un proceso continuo de replicación del VIH, altamente productivo desde etapas tempranas, proceso que se verifica tanto en el plasma como en el sistema linforreticular, además de otros compartimientos orgánicos.  

Esta replicación continua genera a su vez un progresivo deterioro del sistema inmune reflejado en la caída de los valores absolutos y relativos (%) de los linfocitos CD4, marcadores principales (aunque no únicos) del compromiso inmunológico.

El descenso del nivel de linfocitos CD4 se asocia estadísticamente con la aparición de enfermedades oportunistas (infecciones y/o tumores).

Algunas de estas enfermedades oportunistas no tiene tratamiento efectivo, otras disponen de tratamiento supresivo, en algunos casos de alto costo y efectividad limitada en el tiempo, con niveles diversos de toxicidad e interacciones medicamentosas, generadoras potenciales a su vez de morbimortalidad adicional.

Dadas las evidencias que fundamentan el uso de la terapia antirretroviral en pacientes que expresan marcadores de deterioro inmunológico (descenso de CD4) y/o replicación viral activa detectable en plasma, el acceso universal a estas determinaciones de laboratorio es una condición fundamental para la toma de decisiones, tanto en el inicio como en el cambio de los esquemas de tratamiento.

El objetivo del tratamiento antirretroviral es lograr la máxima supresión de la replicación viral ( medida a través de la carga viral) y mantener este nivel de supresión por el mayor período de tiempo posible. En pacientes sin tratamiento previo el objetivo sería lograr, en lapsos razonables, niveles de carga viral por debajo de la detección de los métodos ultrasensibles.

Para ello, el uso combinado de drogas con las cuales el paciente no hubiera sido previamente tratado es la opción más efectiva. Es la eficacia de un régimen, y no el número de medicamentos que lo componen, el concepto relevante.  

Dado el carácter continuo del proceso de replicación viral, y la elevada tasa de mutación espontánea que presenta el VIH, toda interrupción del tratamiento debe considerarse como de alto riesgo de selección de cepas resistentes. Por lo tanto, la provisión continua y sin interrupciones de la medicación antirretroviral es una condición imprescindible para dificultar la expresión de este fenómeno biológico. En igual dirección, la educación del paciente y la información amplia a los médicos tratantes sobre la importancia fundamental de preservar el cumplimiento estricto de las indicaciones es un componente ineludible de las presentes recomendaciones.

Tanto las ventajas del tratamiento temprano – las que deberán balancearse con los potenciales riesgos -, como la profilaxis primaria de las infecciones oportunistas, requieren la consulta oportuna por parte de las personas que conviven con el virus. Teniendo en cuenta las estadísticas disponibles en el país y la realidad de otras latitudes, puede suponerse que una amplia proporción de los infectados desconoce su situación, por lo que no puede acceder a las ventajas derivadas de la intervención temprana. La aplicación de estas recomendaciones en la vida real depende en buena parte de amplias campañas de información a la comunidad, alentando no sólo a evitar las conductas de riesgo, sino también a la consulta temprana por parte de quienes pudieran considerarse expuestos al contagio.

Decidir un tratamiento significa tratar de elegir el mejor esquema para ese paciente, considerando que el primer esquema será el que tiene mayor probabilidad de lograr el fin buscando de mantener la viremia por debajo de los límites de detección de los métodos ultrasensibles.

Los programas de educación médica y las campañas de prevención deben incluir explícitas  referencias  a la inexistencia de evidencias que establezcan la equivalencia entre “carga viral no detectable” y “negativización o curación”. De igual manera, debe destacarse que todos los pacientes, aun aquellos con carga viral no detectable, deben considerarse potencialmente infectantes, por lo que las precauciones en su vida sexual y en el uso compartido de instrumentos punzo-cortantes (por ejemplo, jeringas) no debe ser abandonado en caso alguno. 

El diseño del esquema de tratamiento antirretroviral debe ser efectuado en forma individual, teniendo en cuenta las condiciones médicas y la voluntad y capacidad del paciente para cumplir con las prescripciones.

El equipo de salud es responsable de dar la mas amplia información sobre la necesidad de una estricta adherencia al tratamiento por parte del paciente.

A la fecha no existen evidencias que autoricen a interrumpir el   tratamiento antiviral, como así tampoco las profilaxis secundarias de las infecciones oportunistas. Hay publicaciones que señalan la posibilidad de suspender determinadas profilaxis primarias, como por ejemplo para Pneumocystis carinii, en condiciones de estabilidad inmunológica y virológica por más de 6 meses, es decir recuentos de CD4 mayores a 200 cél /mm³ y supresión de la carga viral por debajo de las 50 copias /ml. También se aceptaría en el caso de profilaxis primaria para MAI con CD4 mayores a 75 cél /mm³.  Se deberá consultar con infectólogos experimentados.

Se recomienda que dada la complejidad que implica el uso apropiado de los antirretrovirales, los mismos deben ser prescriptos y controlados por médicos con amplia experiencia en el manejo de pacientes infectados por el VIH.

El costo adicional que la aplicación de estas recomendaciones implica para los financiadores ( el estado, la seguridad social, el sector privado) deberá balancearse no solamente con los beneficios en la calidad de vida y el tiempo de sobrevida de los pacientes, sino también con la reducción de costos por tratamiento de enfermedades asociadas a etapas avanzadas de la inmunodeficiencia, evidenciado con la reducción en el número y duración de las internaciones, como se ha verificado en diferentes países. A esto deben sumarse los potenciales beneficios derivados de los años de vida productiva que no se perderán en pacientes oportuna y adecuadamente tratados.  

Es imprescindible, para entender el TARV , conocer los diferentes grupos que existen y los medicamentos que incluyen cada uno de ellos.

A) INTI: INHIBIDOR NUCLEOSIDO DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA.

AZT:Zidovudina

ddI: Didanosina

ddC:Zalcitabina

3TC:Lamivudina

D4T:Stavudina

ABC:Abacavir

B) INNTI: INHIBIDOR NO NUCLEOSIDO DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA.

NVP: Nevirapina

EFV:Efavirenz

DLV:Delavirdina

C) IP: INHIBIDORES DE LA PROTEASA

SQV:Saquinavir (cápsulas blandas)

RTV:Ritonavir

IDV:Indinavir

NFV:Nelfinavir

APV:Amprenavir

LPV/RTV: Lopinavir / Ritonavir

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