¿CUÁNDO?

1) A todos los pacientes que presenten signo-sintomatología por VIH relacionadas con una enfermedad marcadora de SIDA.

Asimismo, a todo paciente VIH reactivo con candidiasis oral, fiebre prolongada de causa desconocida, perdida de peso involuntario y diarrea de más de un mes de evolución

El " criterio clínico" es el señalado y su presencia indica TARV , independiente del CD4 y/o de la Carga Viral.

2) En los pacientes asintomáticos ( sin síntomas) el "criterio clínico" no está presente por lo que adquieren relevancia el recuento de CD4 ,"criterio inmunológico" y la Carga Viral ,"criterio virológico" .

Con relación al CD4 , se recomienda iniciar el tratamiento , cuando el CD4 es menor a 200 cel/ml en dos controles separados por no menos de 30 días . Se aconseja utilizar siempre el mismo método. El staff de FAIVIH/S piensa que se debe considerar el tratamiento en aquellos pacientes que presenten CD4 entre 350 y 200 cel/ml , Nos ha sido útil repetir el mismo en periodos breves (60 dias) en 2 ó 3 oportunidades para evaluar una tendencia hacia los 200 ó hacia los 350 , si se inclina hacia los 200 , se debe ofrecer TARV ( Ej. 220-270).

Puede, en estos casos, ser de utilidad el test de ADA (Adenosin De Aminasa), ya que permite, por ser un marcador indirecto de replicación viral, inclinar la decisión hacia el tratamiento o a la observación.

El criterio virológico adquiere valor cuando la carga viral basal supera las 30000 copias/ml, por el método de Chiron (bDNA). Otros dos métodos pueden utilizarse , el Amplicor de Roche y el Nasba. Con estos métodos , el valor de Carga Viral a tenerse en cuenta para considerar tratamiento es cuando es mayor de 55000 cop/ml.

Es aconsejable realizar dos determinaciones de C. Viral por la misma técnica y separadas por cuatro semanas antes de indicar TARV.

Para finalizar , se debe recomendar TARV en los casos de Infección Aguda , Exposición accidental ocupacional de alto riesgo y en embarazadas VIH reactivas ( ver secciones especificas )

No se conoce en la actualidad el mejor momento para iniciar el tratamiento en pacientes VIH positivos asintomáticos, no obstante, según opinión de numerosos especialistas en VIH tanto de nuestro país , como del exterior, el momento óptimo para iniciar la terapéutica es cuando el paciente está de acuerdo con ello .

VENTAJAS de comenzar el HAART (tratamiento antirretroviral de alta eficacia) temprano o tarde.

Tratamiento Antirretroviral Temprano: 

 -         Busca un control de la Replicación Viral (evitar el aumento de la CARGA VIRAL).

-         Prevenir el deterioro progresivo de la función inmunológica (bloquear el descenso del CD4).

-         Retardar la progresión al SIDA y a la muerte (disminuir la morbimortalidad).

-         Prevenir el desarrollo de resistencia.

-         Producir una mejor tolerancia a las drogas antirretrovirales.

-         Reducir la transmisión viral.

Tratamiento Antirretroviral tardío.

-         Peor calidad de vida con los tratamiento antirretroviral es por  intolerancia y  toxicidad.

-         Aparición de resistencia, si el tratamiento antirretroviral no es completamente efectivo.

-         Limita futuras opciones terapéuticas por desarrollo de resistencia cruzada.

-         Desarrollo de toxicidad a las drogas antirretrovirales a largo plazo.

-         Duración de la efectividad desconocida .

-         Riesgo de Transmisión de cepas resistentes.

NOVEDADES SOBRE CUÁNDO INICIAR EL TRATAMIENTO (DIFERENTES OPINIONES)

El desarrollo de nuevos tratamientos contra el SIDA ha mejorado considerablemente la calidad de vida de los individuos VIH (+). Sin embargo, una pregunta clave que se realizan los profesionales es  cuál es el momento ideal para iniciar la terapia.

Esto se basa en indicar el tratamiento antirretroviral en el momento en que el paciente lo necesita realmente. Al respecto debe tenerse en cuenta que las drogas contra el VIH pueden provocar efectos indeseables, y que tienen un alto costo.

Los datos de laboratorio que se tienen en cuenta para decidir el comienzo de la terapia son la carga viral y el CD4. En este sentido, las recomendaciones actuales sugieren empezar el tratamiento cuando la carga viral está por encima de 55.000 copias por mililitro de plasma por el método Amplicor de Roche o NASBA o es mayor a 30.000 (b-DNA) y cuando el nivel de CD4 es inferior a 350 células por mililitro se sangre.

Se destaca que cuando el paciente presenta criterio clínico el tratamiento se debe iniciar independientemente de la carga viral y el CD4.

En un artículo publicado en la revista Journal of the American Medical Association (JAMA),un grupo de profesionales europeos presentó los resultados de un trabajo realizado sobre 3.226 pacientes con VIH. Los nuevos datos indican que se puede esperar a que la cantidad de células CD4 baje hasta 200 células sin afectar la capacidad de las drogas de controlar la infección-enfermedad.

“ No se encontró evidencia que sugiera que la respuesta al tratamiento fuera peor en los pacientes con recuento inicial de células CD4 entre 200 y 349 células en comparación con los que inician el tratamiento con recuento superior a 350”.

La investigación también analizó el resultado del tratamiento en función del valor inicial de la carga viral. El estudio señala que la efectividad de la terapia se mantiene siempre que la carga viral al comienzo del tratamiento no supere las 100.000 copias por mililitro de plasma.

Luego de un régimen de 32 semanas de duración, los pacientes con más de 100.000 copias  presentaron menor capacidad para llegar a un estado de supresión viral, el cuál se definió como una carga viral inferior a 500 copias por mililitro.

En una segunda investigación publicada en la misma revista, un equipo de científicos de Canadá, observó los resultados del tratamiento antirretroviral en un grupo de 1.219 pacientes con HIV. Los datos mostraron bajos niveles de progresión hacia la muerte entre los pacientes que iniciaron la terapia con valores de células CD4 superiores a 200 células.

Los resultados de la investigación señalan que las personas cuyo valor inicial de linfocitos CD4 está entre 50 y 199 células tienen un riesgo de muerte que es 3,41 veces más alto que el grupo que inicia la terapia con un valor de células CD4 superior a 200.

En un artículo editorial publicado en la revista JAMA, el doctor Roger Pomerantz, de la Universidad Thomas Jefferson, de Filadelfia, señaló: “Una conclusión razonable de estos informes sería focalizar la atención en el recuento de linfocitos CD4 para determinar el momento de inicio de la terapia en los pacientes infectados. Un recuento de células CD4 que llega a 200 células por microlitro en sangre periférica se presenta como un valor crítico y parece prudente comenzar la terapia antes que el recuento celular caiga por debajo de este nivel”.

Referencia:

Phillips A, Staszewski S, Weber R, Kirk O, Francioli P, Miller V, et al. “HIV viral load response to antiretroviral therapy according to the baseline CD4 cell count and viral load”.journal of the American Medical Association;286(20):2560-7.(28 de noviembre de 2001)

Hogg r, Yip B, Chan K, Wood E, Crib K, O´shaughnessy M, et al. “Rates of disease progression by baseline CD4 cell count and viral load after initiating triple-drug therapy”. Journal of American Medical Assosiation; 286(20):2568-77.(28 de noviembre de 2001).  

CUANDO SE INICIA EL TRATAMIENTO ANTIRETROVIRAL DE ALTA EFICIENCIA

Cuando se inicia el Tratamiento Antiretroviral de Alta Eficiencia (HAART) se produce una caída rápida del VIH presente en la sangre. Luego de esta caída rápida inicial la concentración del VIH continua disminuyendo, pero más lentamente. Esta segunda fase de caída , puede llevar al VIH por debajo de los niveles de detección al realizar la carga viral (C.V.) que precisamente mide o evalúa la concentración de partículas del VIH presentes en sangre (plasma sanguíneo).

En 2 o 3 años sería posible una erradicación o eliminación completa del VIH salvo que el mismo persistiera en algún lugar o se continuara  replicando. Actualmente se sabe que el VIH persiste en los llamados “reservorios” y que aunque la C.V. se encuentre en niveles no detectables, el VIH continúa replicándose.

 La persistencia del VIH en los reservorios ocurre en la gran mayoría de los pacientes con HAART.

 Esto ha sido comprobado a los 5 años de seguimiento en un grupo de pacientes del Jhons Hopkins con muy buena adherencia al HAART y quienes han tenido supresión sostenida de la Viremia Plasmática(VIH en sangre). Dentro del reservorio el VIH puede continuar replicándose  ( replicación de bajo nivel) .

 En el mismo, hay como un “archivo” de todas las especies virales que estuvieron circulando a altos niveles en la sangre del paciente. Si una persona HIV + falla al HAART (fallo terapéutico), reaparece la cepa “salvaje” de VIH que estaba archivada en el reservorio, cuando se interrumpe el tratamiento.

 Esto no significa que el VIH resistente se haya ido, también está en el archivo del reservorio. Dicho de otra forma en el mismo se mantienen las mutaciones de resistencia seleccionadas por terapias previas no supresoras.

Staff de FAIVIH/S:

IMPORTANTE

 Así como los médicos que tratan pacientes VIH+ deben preservar opciones de tratamiento , es fundamental  tener en cuenta que el VIH también preserva sus opciones, depositando copias de todas las formas de especies que estuvieron circulando a niveles elevados en sangre, en el archivo del reservorio con sus respectivas mutaciones de Resistencia.

 Un ejemplo puede aclarar este difícil tema: un paciente falla al tratamiento y el médico decide suspender el mismo.

 Deja pasar 20 o 30 días y le solicita un Test de Resistencia para saber cuál medicamento antiretroviral es mas útil.

 Es probable que la cepa llamada “salvaje” haya reaparecido en sangre ya que estaba archivada en el reservorio y que el resultado del Test de Resistencia muestre sensibilidad a muchas drogas, incluso a las que el paciente tomaba. Si el médico quiere saber realmente qué drogas son sensibles y cuales no, debe hacer el Test bajo tratamiento.

 De esta forma el estudio va a reflejar lo que ocurre entre las drogas antirretrovirales y el VIH predominante ( no la cepa salvaje) . Si uno suspende y hace el estudio, se puede tentar con el resultado obtenido y pensar que se fueron las mutaciones e indicar el mismo tratamiento. A los pocos días de reiniciar igual terapia el VIH actualiza o reconoce en el archivo del reservorio las mutaciones de resistencia que llevaron a la falla terapéutica y la misma vuelve a presentarse.

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