- CAMBIO
DE TRATAMIENTO: INDICACIONES
1.Fallo:
- Progresión clínica.
- Descenso del recuento de células CD4/mm3
- Aumento de la carga viral o fallo para
lograr el descenso deseado.
2.Intolerancia, toxicidad o no adherencia.
3.Esquema subóptimo (por ejemplo monoterapia)
Comentarios:
1.- Progresión clínica: candidiasis oral
recurrente, leucoplasia vellosa, fiebre prolongada no explicada,
sudores nocturnos, pérdida de peso. La aparición de una nueva
infección oportunista no necesariamente implica fallo de
tratamiento. Esta situación debe ser evaluada junto con el
resultado de la carga viral y el recuento de células CD4/mm3.
2.- Descenso del recuento de células CD4/mm3
implica una disminución del 50% en valor absoluto o del 30% en
valor relativo, con respecto al anterior.
3.- Si de carga viral no detectable se
pasa a un nivel > de 2.000 a 5.000 copias/ml y no es
atribuíble a otras causas, puede ser conveniente considerar el
cambio de tratamiento.
4.- Para aquellos pacientes que inicialmente
tuvieron una disminución significativa de la carga viral, pero
no se alcanzó el nivel de no detección (por ejemplo
1.000 a 2.000 copias/ml) un aumento confirmado a > de 5.000 a
10.000 copias debería indicar cambio de tratamiento.
5.- Recordar que la carga viral puede aumentar
por otras causas aparte de la aparición de resistencia; por
ejemplo: vacunación reciente, infecciones intercurrentes y no
adherencia al tratamiento.
6.- Si la carga viral no desciende a las cuatro
semanas, no es necesario cambiar inmediatamente el tratamiento,
ya que en pacientes con carga viral pre-tratamiento muy altas, el
descenso de la misma puede ser mas lento (debido a una segunda
fase prolongada). En estos casos la máxima supresión recién se
puede observar entre las doce y veinticuatro semanas de iniciado
el tratamiento. Por lo tanto, se recomienda el control de carga
viral a los tres a cuatro meses de iniciado el tratamiento.
7.- En aquellos pacientes en los cuales la
carga viral disminuyó 2 log a los 6 meses (esta podría ser la
máxima reducción lograda), pero aún es detectable, no sería
necesario cambiar el tratamiento. Una alternativa es continuar
con el mismo tratamiento y mantener un seguimiento cercano hasta
confirmar un aumento significativo de la carga viral, en cuyo
caso estaría indicado el cambio de tratamiento.
8.- En ocasiones puede ocurrir que la carga
viral aumente (cerca de los niveles pretratamiento) y los CD4 se
mantengan altos (aún por encima del valor pre-tratamiento). En
este caso se recomienda repetir la carga viral; si se confirma el
aumento, es conveniente cambiar el tratamiento, si existiera
alternativa mejor.
9.- Si la carga viral se mantiene no
detectable, pero los CD4 siguen descendiendo, podría
considerarse el cambio de tratamiento.
10.- Si el paciente recibe dos (2) inhibidores
de la transcriptasa inversa y tiene una carga viral no
detectable, debe ser seguido cercanamente; cuando se detecte
un aumento mayor de 0.5 – 1 log, se debería considerar el
cambio del mismo.
11.- Si la toxicidad o intolerancia es característica
de un inhibidor nucleósido de la transcriptasa inversa (por
ejemplo: anemia asociada a AZT) se debería suspender esta droga
y reiniciar con otro inhibidor con diferente perfil de toxicidad.
Si la toxicidad o intolerancia no puede ser atribuída a una
droga en particular, es conveniente suspender todas las
drogas por corto plazo. Ante la presencia de efectos tóxicos que
dificulten la continuidad del tratamiento se debe evitar la
reducción de dosis; en este caso se debe cambiar la droga en vez
de reducir dosis.
12.- Los métodos ultrasensibles de medición
de la carga viral estarían reservados para cuantificarla luego
de 6 meses de tratamiento.
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