CAMBIOS METABOLICOS Y VIH

Se refieren al colesterol total, al HDL colesterol (colesterol bueno), al LDL colesterol (colesterol malo), a los triglicéridos y a la glucemia.

Antes de la aparición de los tratamientos de alta eficiencia (HAART), el paciente, con el avance de la enfermedad, tenía el suero blanco, de aspecto lechoso. Esto se debía  a que tenía un aumento de los triglicéridos, que expresaban una tolerancia a la glucosa alterada.

Por otro lado el descenso franco del colesterol se debía a la desnutrición producida por la actividad del VIH.

Con los primeros tratamientos se observó una tendencia a la normalización de dichos parámetros, sobre todo del colesterol.

Con la llegada de los “cocktails” (cócteles) y la aparición de los antirretrovirales conocidos como inhibidores de la proteasa y algunos nucleósidos se observó el Síndrome de Lipodistrofia (SL), ver toxicidades, con sus alteraciones clínicas y metabólicas. El estudio SALSA (Valoración del SL por auto evaluación) mostró sobre un total de 208 pacientes, 48 mujeres(M) que el incremento del colesterol se presentaba en el 50% de los varones (V) y en el 26% de las (M), el de los Triglicéridos en el 63% de los (V) y en el 26% de las (M) y la hiperglucemia en el 14% de los (V)  sin observarse en (M).

Con la franca mejora en la calidad de vida lograda por los pacientes VIH + por los HAART, se comenzó recientemente a prestar una mayor atención a las complicaciones en general que éstos podrían tener y a como se modificaría su expectativa de vida. No obstante lo comentado, comenzaron a aparecer en la literatura mundial estudios que mostraban que los VIH + presentaban disfunción endotelial (alteraciones de la pared de las arterias) antes del uso del HAART, es decir por acción directa del VIH. 

Se comenzó a relacionar el VIH con los factores que condicionan un mayor riesgo para arterioesclerosis como el fumar en exceso, la hipertensión arterial, la diabetes, el sedentarismo, el aumento del colesterol total, del LDL (colesterol malo), de los Triglicéridos y el descenso del HDL (colesterol bueno). Asimismo, se observó que en los pacientes VIH + con antecedentes familiares de enfermedad ateroesclerótica (accidente cerebro vascular, infarto agudo de miocardio y obstrucción de arterias de los miembros)la misma se incrementaba.

En la actualidad se considera a la elevación del LDL (colesterol malo) la principal causa de arteriosclerosis de acuerdo a estudios experimentales con animales, investigaciones de laboratorio y evaluaciones epidemiológicas. Asimismo la reducción del mismo disminuye el riego de enfermedad aterogénica. El HDL (colesterol bueno) tiene efecto protector sobre el riesgo de desarrollar ateroesclerosis. Un nivel < 40 mg/dl es considerado bajo y traduce un mayor riesgo de enfermedad arteriosclerótica. El HDL tiende a ser bajo cuando los triglicéridos aumentan. El incremento de estos últimos ejerce un mayor riesgo de ateroesclerosis.

Se consideran valores normales a los < a 150 mg/dl, muy altos a los > a 500 mg/dl y que los niveles > de 1g favorecen el riesgo de pancreatitis.

¿ Qué se puede hacer con esta problemática que antes no se veía y ahora sí?

1)   Prestarle mucha atención a esta situación y organizar un equipo de seguimiento altamente capacitado.

2)   Seguimiento estrecho a todos los pacientes VIH reactivos pero prestar más atención a los que presentan tabaquismo, hipertensión arterial y están con inhibidores de la proteasa, sobre todo cuanto mayor sea el tiempo de tratamiento.

¿ Qué estrategias se pueden establecer para el control de las alteraciones metabólicas asociadas a TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL?

1)   Ejercicio aeróbico: caminar-trotar-nadar-andar en bicicleta.

2)   Dieta: pobre en carne, rica en pescado, aceite de oliva etc. Con dieta solo disminuye el 15-20 % del colesterol y el aumento del HDL es dificultoso.

3)   Medicación hipolipemiante:

a) Si predomina el colesterol alto: Statinas: Siempre consultar al médico especialista por toxicidades (hepática y renal) e intolerancia.

Se prefiere el Pravastatin y luego al Atorvastatin.

b) Si lo dominante es el aumento de los triglicéridos Fibratos (gemfibrozil, clofibrato). Siempre consultar al médico especialista por toxicidades e intolerancia.

c) Si predominan el aumento del colesterol y de los triglicéridos, se pueden utilizar ambos tipos de medicamentos.

4)  Switch (Cambio)

a) Si se utiliza un IP en el régimen actual reemplazarlo por NVP o ABC, con esto se busca disminuir el colesterol y triglicéridos

b) Si se está utilizando D4T se lo puede reemplazar por AZT o ABC para disminuir los triglicéridos.

5)  Nuevos IP.

• Atazanavir (TAZ), BMS-232632

No está en plaza aún (Fase III)

Es un potente, seguro y bien tolerado IP que se administra una vez por día. No afecta significativamente los niveles de colesterol y triglicéridos y presenta un perfil de resistencia favorable.

Fuente: Taller de DISLIPIDEMIAS Y HAART organizado por Bristol-Myers Squibb con la participación de los Dres. C. Zala, A.Cafferata, G.Gonzalez y presentación de casos clínicos. Dra. L.Puga- M. Carreras- A. Monticelli- C. Muso- I. Casetti. Realizado el 05/10/01 en Don Torcuato- Bs. As.