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La capitation
C'est une relation permanente entre chaque individu et son médecin qui devient l'axe autour duquel tourne le système de santé. On souhaite un lien étroit et amical le patient et son médecin, lequel redevient en fait l'ancien "médecin de famille", l'homme à la valise noire qui accourait quand un enfant faisait un degré de fièvre et qui nous a bien manqué depuis quelque temps. Rétablir cette relation n'est bien sûr possible que si le patient choisit son propre médecin, mais elle exige aussi que l'on échappe au piège du « paiement à l'acte ».
Une relation permanente, amicale ou tout au moins chaleureuse entre le patient et son médecin n'est possible que si l'on élimine le paiement à l'acte. Cette forme de rémunération est acceptable pour certains spécialistes, quand les interventions sont clairement identifiées. Mais quand il s'agit de consultation permanente, d'un suivi, de compassion et du travail du médecin en qui l'on met toute sa confiance, le paiement à l'acte crée des situations surréalistes, puisque tout, dans le rapport entre patient et médecin devient occasion de profit.
Votre médecin vous parle, c'est un acte médical. Il vous a entrevu par la porte de votre chambre d'hôpital? S'il le veut, c'est aussi un acte médical. Le rapport ne peut être que sous le signe de l'exploitation d'une source de revenu. Comment établir une relation de confiance avec un fournisseur de services qui facture chaque regard qu'il vous jette ?
Le paiement à l'acte est néfaste pour sa relation du médecin avec son patient. Pour sa relation avec la collectivité, il est catastrophique, car quand elle rémunère de cette façon, c'est un chèque en blanc que la société donne à ses médecins. Le médecin payé à l'acte médical détermine sa propre rémunération, puisqu'il n'a qu'à augmenter le nombre des actes médicaux pour chaque patient pour maintenir ou augmenter son revenu, même si le nombre de ses patients diminue.
Non seulement la société qui veut offrir la médecine gratuite n'a-t-elle donc plus alors le contrôle efficace de son budget de santé, mais elle ne peut plus améliorer la qualité des services en densifiant la couverture médicale ! La demande pour la santé étant infinie, les médecins ne se partagent pas une même somme de travail qui resterait constante et dont chaque médecin accomplirait une part décroissante quand le nombre des médecins augmente.
Au contraire, c'est la masse de travail - mesurée en "actes médicaux " - qui augmente alors, pour que chaque médecin puisse en faire encore tout autant et donc en retirer le même revenu. Evidemment, on peut penser que la qualité du service est meilleure, mais il n'y a pas de contrôle objectif de cette amélioration du service et elle est sans limite.
La seule façon pour l'État de réduire le coût global des services des médecins payés à l'acte devient donc de diminuer le nombre des médecins. C'est ainsi qu'au Québec, en 1996, en pleine pénurie de médecins et chacun travaillant 55 heures par semaine en moyenne, on a mis des centaines de médecins à la retraite, en leur offrant des primes de départ énormes, tout en limitant au plus serré les entrées en Faculté de médecine. Plutôt que de limiter la couverture des chèques ainsi présignés, le système a retiré les chéquiers et a mis poliment les tireurs de chèques à la porte de la banque...
Pour une médecine humaine, il faut arrêter le paiement à l'acte. Souvent, on semble penser que la seule alternative au paiement à l'acte est de faire du médecin un salarié. Ce qui est une autre horreur, car qui veut du réconfort d'un médecin qui pointe à 9 h 05 pile et regarde sa montre à partir de 16h 50? Heureusement, il existe une troisième solution
On peut mieux contrôler les coûts et permettre un contact humain sincère qui va améliorer les services du médecin, en le payant selon le nombre de ses patients. Cette rémunération "par tête" de client est appelée "capitation ". Ce n'est pas une innovation ; elle est déjà utilisée fréquemment, au Royaume-Uni, en Suisse et ailleurs, même dans certaines HMO américains
Comment fonctionne un système de paiement par capitation? D'abord, on demande à chaque adulte de choisir un médecin qui devient SON médecin - et de s'inscrire au cabinet de celui-ci. Pour chaque adulte et chaque mineur sous la garde de ce dernier inscrit à son cabinet, le médecin reçoit du système un montant mensuel. On peut penser à des systèmes de santé privatisés, les médecins se faisant concurrence en demandant des prix plus bas, mais ce dont on parle ici, c'est d'un système de santé universel que gère l'État, où les prix sont fixes et où l'on ne se fait concurrence qu'en offrant de meilleurs services.
La capitation règle deux problèmes fondamentaux. D'abord l'État peut déterminer sans erreur son budget au poste de la rémunération des médecins. On détermine le montant global que la société désire consacrer à la rémunération de ses médecins, on donne à chaque médecin un montant de base pour ses services d'officier de santé, puis on divise le reliquat de la somme entre tous les médecins, selon la taille de leurs clientèles respectives.
En modifiant le montant de la capitation selon les clientèles jeune, âgée, rurale, urbaine, etc on fait aussi que se résorbent biais et déséquilibres. Le consensus social peut établir tous ces écarts incitatifs qui lui semblent appropriés Sauf ceux qui feraient fluctuer le montant de la capitation selon l'état de santé du patient. Il serait par trop inconvenant que le revenu du médecin augmente, justement quand est malade le client dont il gère la santé !
La capitation favorise l 'émergence d'une médecine qui prévoit Ayant un intérêt matériel aussi bien que professionnel et amical à ce que ses patients demeurent en bonne santé, le médecin devient encore plus vigilant dans la prévention et le dépistage. Le médecin connaît son patient, il le suit comme un ami, comme un patient ... et aussi comme un client
Pierre JC Allard
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