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Les autres spécialistes
Le médecin a un rôle bien à part. Tous les autres spécialistes peuvent être regroupés en deux (2)catégories, selon la nature de leurs tâches qui se reflète dans leur mode de rémunération. La première consiste en ceux auxquels on a recours de façon régulière, épisodique ou permanente. ils devraient établir une relation de longue durée avec leurs patients, ajoutant la compassion à leur panoplie de remèdes, et il est souhaitable qu'ils soient comme les médecins, rémunérés par capitation.
On prévoit donc un système où chaque individu a son spécialiste, payé par capitation, pour les affections réunies de façon empirique sous la bannière d'une spécialité,dont la prévalence laisse penser que beaucoup pourront en souffrir et qu'il s'agira d'interventions réitérées ou d'une interaction continue pendant au moins une période significative de la vie. Il est opportun, par exemple, que chaque individu ait son cardiologue, son oncologue, son psychiatre, son dentiste, son ophtalmologue, etc. Chaque enfant doit avoir son pédiatre, chaque femme nubile son gynécologue, chaque aîné son gérontologue.
Ces spécialistes, en effet, n'ont pas pour seul but de guérir, mais aussi de prévenir et ils ne le feront pas correctement s'ils sont rémunérés "à l'acte". Moins étroite au départ qu'avec son médecin, la relation entre l'individu et chacun de "ses" spécialistes reste normalement latente, sauf pour des activités périodiques de dépistage, jusqu'à ce qu'un événement vienne la rendre active. Quand une femme est enceinte ou un vieillard atteint de la maladie d'Alzheimer, le spécialiste ad hoc peut devenir omniprésent. La relation entre l'individu et SON médecin, dans la nouvelle acception du terme , toutefois, demeure toujours présente à l'arrière-plan.
Tous ces spécialistes doivent être payés par une capitation dont le barème est établi de telle façon que leur rémunération moyenne soit celle que l'on veut, compte tenu du ratio de spécialistes à la population que détermine en fait le consensus populaire, en choisissant parmi les options qui lui sont offertes pour fixer le budget de la santé et les services offerts.
Contrairement au médecin, dont la tâche demeure fondamentalement identique lorsque son patient est malade, le spécialiste payé par capitation, au contraire, voit sa tâche augmenter brutalement, lorsque son client reçoit le diagnostic appréhendé. Ce dernier devient un malade que le spécialiste a maintenant pour mission de traiter. Quand le patient est déclaré en phase active, le spécialiste concerné ne cesse pas d'être payé par capitation, mais un nouveau barème préétabli s'applique.
Parfois, il n'y a aucune ambiguïté ; celui qui a subi un premier infarctus est naturellement un patient en phase active pour son cardiologue. Parfois, cependant, les choses sont moins claires. Celui dont la tension artérielle a monté brutalement ne devient pas ipso facto un patient en phase active, à moins que la situation ne se prolonge et que les données statistiques de l'épidémiologie ne viennent confirmer que le patient a atteint de ce fait un niveau de risque différent, nécessitant désormais une attention particulière et un suivi significativement plus fréquent.
La Régie confirme dans les dix (10)jours la demande du praticien pour que son patient soit déclaré en phase active. Cette demande ayant une incidence monétaire importante, elle obéit à des critères objectifs simples, mais rigoureux. Un autre spécialiste voit le dossier et le patient, corroborant le diagnostic du praticien qui prétend que son patient a atteint ce stade et des contrôles de l'État viendront périodiquement s'en assurer.
La capitation de base est la même pour tous les spécialistes, puisque leur temps de formation est le même. Le barème de la bonification qui s'y ajoute pour chaque patient en phase active, cependant, peut varier selon les spécialités et même, dans certaines spécialités, comporter divers paliers.
D'autres spécialistes répondent à des besoins ponctuels: anesthésistes, radiologues, chirurgiens... Sans devoir être une brute inhumaine, ce spécialiste doit d'abord appliquer une technique et le faire vite et bien. Parfois, il ne verra même pas le visage de son patient On ne peut guère le payer qu'à salaire ou à l'acte. Dans une Nouvelle Société, entrepreneuriale, c'est à l'acte qu'il le sera. Les spécialistes dont l'intervention est ponctuelle sont rémunérés pour chaque acte posé, selon le tarif fixé. Ils sont normalement rattachés à une polyclinique, car sans une infrastructure parfois lourde que l'État doit raisonnablement leur fournir, l'efficacité et même l'utilité de leurs interventions deviendraient souvent précaires.
Ces interventions sont bien tangibles. Il est donc facile de vérifier les services rendus et aussi de prévoir, par les statistiques dont on dispose, combien de patients auront besoin de ces interventions et avec quelle fréquence. Facile, donc, de fixer le prix de chaque intervention en fonction du revenu moyen qu'on veut offrir et aussi de contrôler leurs activités, puisque ce spécialiste à l'acte n'intervient que sur référence d'un médecin ou d'un spécialiste payé par capitation et que c'est la Régie de la santé qui détermine les critères de référence.
L'État garantit une rémunération plancher au spécialiste à l'acte, comme à tout autre professionnel certifié, mais son revenu pourra excéder significativement ce minimum de base. L'État surveillera donc attentivement les références faites. Si celles provenant d'un référant ou profitant à un spécialiste excèdent significativement la moyenne, on ira y voir d'un peu plus près.
L'État veille, d'ailleurs, à ce qu'il n'y ait pas rareté de professionnels dans une spécialité, ce qui entraînerait des délais, une détérioration générale du service et ferait poindre la menace d'un marché parallèle où s'envolerait le prix qu'en demandent ceux qui possèdent cette compétence. On certifiera toujours, dans chaque spécialité, le nombre suffisant de spécialistes payés à l'acte pour qu'il y ait surabondance.
La surabondance est atteinte, dans une spécialité, quand un pourcentage prédéterminé par le verdict populaire des praticiens n'y touchent plus que le revenu garanti par l'État. Si le nombre des références augmente et qu'on frôle ce seuil, il faut s'interroger sur leur pertinence et, selon le cas, soit accroître le nombre des spécialistes ou sévir contre les tricheurs. Le nombre de spécialistes dépend donc ultimement de la priorité qu'accorde la société à sa santé.
Pierre JC Allard
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