Jautorise le prélèvement sur ma Carte de crédit
Visa
n. carte; [ ][ ... ][ ][ ] date de validité : / .. dun montant de: [ ] 50 Euros (cuota anuelle individuelle) [ ] 200 Euros (cuota anuelle institutional) (SVP Cochez la case correspondante) Nom et prénom titulaire: . Date: ....... Signature: .............. .. |
Nom et prénom del membre:......................................................................................
Pays:..........................................................................................................................
adres électronique:...................................................................................................
La présente autorisation de prèlévament devra ?tre
faxée a: Barbara Wood. Trésorier WMF.
Fax :35312800259
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Copyright:
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