Forum Mundial de Mediación - World Mediation Forum - Forum Mondial de MédiationWB00948_.GIF (8344 bytes)
 
 
 
J’autorise le prélèvement sur ma Carte de crédit Visa 
n. carte; [… … … …][… … ... …][… … … …][… … … …] 
date de validité : ………/ …….. 
d’un montant de: 
[  ] 50 Euros   (cuota anuelle individuelle) 
[  ] 200 Euros (cuota anuelle institutional) 
(SVP Cochez la case correspondante) 
Nom et prénom titulaire: ……………………………. 
Date: ……………………………………….......…… 
Signature: ………………………………..............….. 
 
 

Nom et prénom del membre:......................................................................................
Pays:..........................................................................................................................
adres électronique:...................................................................................................

La présente autorisation de prèlévament devra ?tre faxée a: Barbara Wood. Trésorier WMF.
Fax :35312800259
 

Cotisation annuelle: Personnes: 50U$S Institutions: 200 U$S
 
 
Retour à Reseignements  Retour à la page titre
 



 
 Copyright:  
Forum Mundial de Mediación 
World Mediation Forum
Forum Mondial de Médiation
  F M M: fmmediac@lander.es
            Websmaster:misuares@ciudad.com.ar
This page hosted by  Geocities. 
Get your own free Home Page