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Gamagrafía ósea

 

Descripción:

La gamagrafía ósea es el procedimiento que se utiliza para obtener imágenes del sistema óseo 2 horas después de la administración de un radiofármaco de fijación ósea.

La acumulación del radiotrazador en el sistema óseo depende del flujo sanguíneo regional, la permeabilidad capilar, la relación ácido-base local; la presión intraósea de fluídos, acción hormonal y vitamínica; cantidad de hueso mineralizado y recambio metabólico óseo.

 

 

Radiofármacos utilizados:

 

Los radiotrazadores utilizados para realizar las gamagrafías óseas tienen afinidad por el calcio, los grupos hidroxilo o fosfatos.  Los más utilizados hoy en día son los difosfonatos marcados con  99mTc (Tecnecio-99m) y de ellos el que se usa con mayor frecuencia es el Metilen-difosfonato (MDP).  Estos agentes tienen excreción renal y se fijan en un 50-60% en el sistema óseo y lo hacen con mayor avidez por las zonas de actividad osteoblástica; no así en aquellas regiones con actividad osteolítica u osteoclástica.

 

Lesiones Hipercaptantes:

Las siguientes son causas de lesiones hipercaptantes ("calientes") en la gamagrafía:

 

Lesiones localizadas Lesiones generalizadas ("SuperScan")
  • Tumores óseos primarios

  • Enfermedad metastásica

  • Osteomielitis

  • Trauma

  • Cambios degenerativos

  • Osteoma Osteoide

  • Enfermedad de Paget, displasia fibrosa

  • Artritis

  • Hipercaptación en los tejidos blandos

  • Hiperparatiroidismo primario

  • Hiperparatiroidismo secundario

  • Osteodistrofia renal

  • Enfermedad metastásica difusa

  • Alteraciones hematológicas

  • Osteomalacia

  • Displasia fibrosa

Las causas de lesiones hipocaptantes en la gamagrafía incluyen:

 

Lesiones localizadas Lesiones generalizadas 
  • Artefacto por atenuación:  marcapasos

  • Artefacto por instrumentación

  • Radioterapia

  • Compromiso local vascular:  Infarto, necrosis aséptica, compromiso tumoral de la médula ósea

  • Osteomielitis en la fase inicial

  • Metástasis óseas de:  Neuroblastoma, carcinoma renal, carcinoma tiroideo, tumores anaplásicos

  • Quistes óseos

  • Edad

  • Cantidad inadecuada del radiotrazador

  • Quimioterapia

 

Indicaciones:

Las siguientes son las indicaciones más comunes:

  • Detección y seguimiento de enfermedad metastásica ósea

  • Diagnóstico, seguimiento y localización de extensión de tumores óseos

  • Diagnóstico diferencial de lesiones inflamatorias agudas o crónicas: Osteomielitis, artritis séptica vs. celulitis

  • Determinación de viabilidad ósea:  Infarto o necrosis avascular

  • Evaluación de fracturas:  Fracturas de estrés, niños maltratados

  • Evaluación de prótesis óseas:  Infección vs. aflojamiento

  • Determinación del sitio de toma de biopsia

  • Evaluación de dolor óseo en personas con rayos X normales.

  • Enfermedades óseas metabólicas

 

Técnica:

Se inyecta por vía endovenosa el radiofármaco (20-30 mCi de 99mTc-Difosfonato).  En condiciones normales, se espera entre 2 - 3 horas a que este se adsorba en el sistema óseo y se adquieren imágenes de cuerpo entero en proyecciones anterior y posterior y, si es del caso, imágenes localizadas del sitio estudiado o de lesiones encontradas.

Existe una variante de esta técnica, es la llamada gamagrafía ósea de tres fases, en la cual se realiza la adquisición de las imágenes durante la administración del radiofármaco:

  • Primera fase:  Estudio dinámico del flujo sanguíneo del área de interés, con la adquisición secuencial de imágenes durante 2 - 3 minutos.

  • Segunda fase:  Se realiza en los 5 - 10 minutos después de la administración del radiofármaco, también llamada pool vascular óseo

  • Tercera fase:  A las 2-3 horas después de la administración del radiotrazador.

 

Patrones gamagráficos:

 

Gamagrafía ósea normal
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Debe observarse una captación simétrica y homogénea, con zonas normales de hipercaptación en la nasofaringe, en algunos casos en el maxilar, en forma focal, debido a patología dental.  También se puede encontrar, sin que indique patología, aumento de la captación en los cartílagos hioides y tiroides, en el esternón y articulaciones esternoclaviculares; en los hombros, uniones costocondrales, puntas escapulares, crestas ilíacas y articulaciones sacroilíacas.

En pacientes ancianos, las rodillas y en general las articulaciones pueden mostrar aumento asimétrico y focal de la captación, correspondiente a cambios artríticos.

Debe visualizarse captación difusa y aumentada en ambos riñones, ya que los difosfonatos se eliminan por esta vía.  

 

Niños:

Las áreas de crecimiento en las regiones epifisiarias muestran aumento intenso (normal) de la captación del radiotrazador; igual que en la sincondrosis isquiopúbica (osificación entre los 4 - 12 años)

También es posible observar aumento difuso de la captación en las suturas craneanas.

Enfermedad ósea metastásica
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La alta sensibilidad de la gamagrafía ósea en la detección de la presencia y extensión de la enfermedad metastásica la hace una herramienta invaluable para la toma de desiciones.  La gamagrafía demuestra las lesiones con mucha anticipación sobre los estudios radiológicos.  Alrededor de un 80% de pacientes con tumores conocidos y dolor óseo, tienen metástasis óseas.  Dado que 30 - 50% de pacientes con metástasis no tienen dolor, es indiciación de realizar gamagrafía ósea, especialmente en tumores que son propensos a dar metástasis a huesos:  mama, pulmón y próstata.

Localización de las metástasis:

  • Esqueleto axial:         80%

  • Cráneo:                     10%

  • Huesos largos:          10%

Las metástasis producen generalmente aumento en la actividad osteoblástica, lo cual se refleja en la gamagrafía como lesiones hipercaptantes.  En ocasiones, si existe actividad osteolítica, se verán como hipocaptantes o fotopénicas (2% de las metástasis).

Las lesiones solitarias, en caso de antecedentes de cáncer, son malignas en un 50%  Si son en los arcos costales, 10 - 17% y en cráneo 27%

El fenómeno de llamarada (flare) ocurre en pacientes con enfermedad ósea metastásica que han sido sometidos a quimioterapia y ocurre por la reacción blástica regenerativa en las lesiones previas y no debe interpretarse como empeoramiento de las lesiones.  Esto puede ocurrir hasta unos 3 meses después de la quimioterapia.

El "SuperScan" es una entidad en la cual existe aumento simétrico y generalizado de la captación ósea, con ausencia casi total de la captación del trazador en los tejidos blandos y ausencia de la captación renal.

Tumores óseos benignos
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La gamagrafía ósea es útil para detectar las lesiones difíciles de evaluar con los rayos X, como las de columna.

El Osteoma Osteoide ocurre en la segunda a tercera décadas de la vida, con dolor incapacitante, especialmente nocturno y que cede con aspirina y ejercicio.  Se localiza en la cortical de los huesos largos hasta en un 65% y en la columna en 10%  Una gamagrafía ósea normal excluye el diagnóstico. Sensibilidad del 100%   Las imágenes de primer paso y el pool vascular óseo muestran aumento de la perfusión en el sitio de la lesión.  

Otras lesiones benignas detectables con la gamagrafía son:  

  • Osteocondromas:  Lesión solitaria o múltiple.  Se localiza cerca de los cartílagos de crecimiento de los huesos largos.  Puede malignizarse.
  • Displasia Fibrosa: generalmente son lesiones únicas, especialmente en costillas, fémures, tibias, cráneo y huesos faciales.  También pueden ser lesiones múltiples.
  • Osteoblastomas
  • Encondromas
  • Condroblastomas
  • Tumores pardos del Hiperparatiroidismo
  • Granuloma Eosinófilo.

iperparatiroidismo, Granuloma Eosinófilo, quistes óseos

Tumores óseos malignos
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El Sarcoma osteogénico usualmente ocurre en la segunda década de la vida, un 50% están alrededor de la rodilla; un 25% tienen metástasis en la autopsia.  El patrón gamagráfico es de una intensa hipercaptación que supera los bordes del tumor; en ocasiones presenta captación heterogénea.  La indicación de la gamagrafía es para descartar compromiso a distancia y también en el seguimiento para descartar metástasis asintomáticas o recidiva local.

Sarcoma de Ewing:  Es un tumor óseo relativamente común.  Hasta un 11% de los pacientes tienen metástasis.  Se localiza generalmente en las diáfisis de los huesos largos; pelvis, costillas y escápula.  Gamagráficamente presenta una intensa captación del trazador en las tres fases.

Infecciones óseas
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El compromiso óseo temprano por un proceso inflamatorio es difícil de diagnosticar radiográficamente.  Los signos radiológicos de osteomielitis en fases iniciales son inespecíficos e incluyen desmineralización y pérdida de los márgenes normales de los tejidos blandos.

La gamagrafía ósea de tres fases muestra aumento de la captación tanto en los tejidos blandos como en las estructuras óseas subyacentes.

  • La celulitis muestra un aumento difuso de la captación en los tejidos blandos en las fases iniciales, con captación ósea normal en las imágenes tardías.
  • La osteomielitis muestra aumento de la captación en las tres fases de la gamagrafía.
  • La artritis séptica también muestra hipercaptación en las tres fases.  Se diferencia de la osteomielitis por el aumento simétrico en ambos lados de la articulación
  • Disquitis:  Etiología de etiología incierta, que muestra hipercaptación simétrica en dos vértebras lumbares contiguas.

Trauma
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La gamagrafía ósea puede detectar lesiones que no aparecen en los rayos X.  El proceso reparativo comienza pocas horas luego del trauma y alcanza su máximo en 2 - 3 semanas.

Los patrones gamagráficos de fracturas se pueden dividir en:

  • Fase aguda:  hasta la tercera o cuarta semana.  Existe un aumento difuso y generalizado alrededor del sitio de la fractura
  • Fase subaguda:  Duración de dos a tres meses, con aumento de la captación en forma más intensa y más localizada.
  • Fase de curación:  Hasta 1-2 años y se acompaña de una disminución gradual en la intensidad de la captación del radiotrazador.

Las fracturas costales aparecen en la gamagrafía como lesiones focales hipercaptantes, con un patrón de distribución linear en arcos costales consecutivos.

Las fracturas de estrés son difíciles de visualizar a los rayos X.  La gamagrafía es usualmente positiva en estos pacientes, desde las primeras 24 horas puede demostrarse la hipercaptación en el sitio de la fractura, lo cual permite instaurar un tratamiento temprano.

La gamagrafía ósea está indicada en el diagnóstico de fracturas de fatiga y fracturas de estrés, también en el diagnóstico de entesopatías, como el Shin Splints

Lesiones vasculares
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La necrosis avascular ósea tiene como etiologías el trauma, el uso de esteroides y enfermedades vasculares previas.  En las fases iniciales hay una disminución de la captación del radiotrazador en la zona afectada; luego existe una fase hiperemica o de reparación, que se caracteriza por hipercaptación del radiotrazador.

La distrofia simpática refleja es un síndrome que consiste en dolor, hipersensibilidad, edema e inestabilidad vasomotora del miembro afectado.  Las variantes más comunes de este sindrome son la atrofia de Sudeck y el síndrome hombro-mano. El diagnóstico gamagráfico es muy sensible y muestra aumento de la captación del trazador en las tres fases, con un importante aumento de la captación en las articulaciones del miembro afectado, en forma periarticular.

 

 
    

Medicina Nuclear · Hospital Universitario San Vicente de Paúl · Medellín

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