Fase II :
riabilitazione del cardiopatico non ospedalizzato

Questa fase dovrebbe iniziare dal momento in cui il paziente è dimesso dall'ospedale.

Prescrizione degli esercizi

Durante questa fase, lo scopo dell'attività fisica per il cardiopatico dovrebbe essere lo sviluppo della capacità funzionale.

Frequenza cardiaca

Il limite della frequenza cardiaca sotto sforzo nel programma per il paziente non ospedalizzato, dipende dalle condizioni di salute, dalla sintomatologia, dal metodo di calcolo, dalla personale preferenza. La tabella 2 descrive gli standard raccomandati per il paziente non ospedalizzato. I risultati del test da sforzo sono usati per modificare la prescrizione degli esercizi e per definire ulteriormente lo stato di rischio del paziente (per esempio: la necessità di monitoraggio ECGrafico, la capacità di ritornare al lavoro, i cambiamenti di terapia ecc.).

Esistono tre metodi principali per calcolare la frequenza cardiaca allenante (FCA):

• Metodo I : percentuale della frequenza cardiaca massimale : FCA = % FC max
• Metodo II : percentuale della riserva della frequenza cardiaca massimale : FCA = FC a riposo +  % FC max - FC a riposo
• Metodo III : percentuale del METs massimale : FCA = FC al livello di VO2 e cioè una % di VO2 max

Tutti i tre metodi sono accettabili, sebbene il Metodo I di solito comporta FCA più basse degli altri; questo metodo sembrerebbe troppo conservativo e alcuni ricercatori raccomandano, qualora lo si usi, di aggiungere alla FCA calcolata il 10-15%, per ottenere un'adeguata risposta al training.
Una critica comune al Metodo II è la variabilità della FC a riposo, i cui valori variano molto a a seconda del momento in cui viene misurata, dalla postura, dagli stress emotivi e dalle condizioni ambientali. Per aumentare la precisione del metodo si raccomanda di registrare la FC a riposo più volte per diversi giorni ed in condizioni standardizzate.
Il Metodo III mette in relazione la FC e la VO2 e potrebbe rivelarsi non molto pratico.

Sebbene la maggior parte dei test nei cardiopatici (circa 85%) vengono sospesi per esaurimento muscolare, alcuni test sono sospesi a carichi di lavoro submassimale per la comparsa di segni o sintomi patologici. In questi casi la FCA dovrebbe essere 5-10 battiti al di sotto del punto in cui compaiono le manifestazioni cliniche.

Per i pazienti trattati con beta-bloccanti la determinazione della FCA richiede speciali considerazioni ma è importante che venga calcolata proprio nel giorno in cui il paziente svolge gli esercizi, in modo da ottenere risposte pressorie e di frequenza simili.

Non ha importanza quale metodo di calcolo si usa, chi è responsabile del training deve capire che la FCA è solo una delle molte risposte fisiologiche monitorizzate durante il training. In termini di efficacia e di sicurezza, per stabilire se un paziente risponde in modo idoneo all'esercizio, è importante capire l'uso della RPE (Rating of Perceived Exertion), rilevare le risposte pressorie, le modificazioni ECGrafiche e i segni e i sintomi (astenia, modificazioni del colore della cute, del pattern respiratorio e della sudorazione).

Soglia di percezione di esaurimento fisico
(RPE - Rating of Perceived Exertion)

La scala RPE fu ideata e introdotta da Borg nei primi anni 60 e costituisce un importante elemento aggiuntivo al monitoraggio della frequenza cardiaca nel monitoraggio del training dei cardiopatici: tabella 3.

Tabella 3

La RPE e la frequenza cardiaca sono in relazione lineare tra loro e con l'intensità dell'intensità del lavoro. Inoltre, la RPE è in stretta correlazione con numerosi parametri fisiologici quali la ventilazione polmonare e la produzione di lattato. Così, la RPE fornisce utili informazioni soggettive sull'entità dello sforzo e dell'astenia avvertita dai pazienti durante l'esercizio.
Se si aggiunge uno zero a ciascun numero si ottiene l'effettiva frequenza per un determinato livello di lavoro fisico; e cioè un punteggio di 6 o 7 riflette una frequenza a riposo di 60 o 70 battiti per minuto, un punteggio di 19 o 20, una frequenza di 190-200. Poiché la frequenza massima diminuisce con l'età, i valori di FC e RPE non s'accordano tra loro nei soggetti più anziani.
La tabella 4 mostra un sistema di classificazione per l'intensità di esercizio e si basa su un training d'endurance di 30-60 minuti e comprende due metodi di calcolo della FCA (FCmax o metodo della riserva di FCmax) nonché la RPE. Durante la prima parte del programma di Fase II, il range raccomandato di RPE è soltanto un po' più alto di quello consigliato al momento della dimissione dall'ospedale. Dopo le prime 3-6 settimane, le attuali linee guida raccomandano un range da 12 a 16 che corrisponde al 50e 85% della riserva di FCmax.

Tabella 4

Dato che la RPE aumenta parallelamente al carico di lavoro e di affaticamento e diminuisce proporzionalmente alla frequenza cardiaca, una volta ottenuto l'adattamento del paziente al training, la conoscenza della RPE del singolo soggetto fa capire al medico responsabile della riabilitazione quanto il paziente stia adattandosi  al programma di esercizio e quando è il momento di progredire ulteriormente al suo interno.

Equivalenti metabolici

La conoscenza del costo metabolico di alcune attività fornisce un altro mezzo per determinare la giusta intensità d'esercizio. Il range idoneo di intensità è di solito tra il 40 e 85% della capacità massima funzionale del paziente. Dal momento che oggi conosciamo il costo energetico della maggior parte delle attività fisiche (tabella 5), quelle che ricadono nel range prescritti possono costituire un utile stimolo per il miglioramento della funzione cardiorespiratoria.

Tabella 5

Soglia Anaerobica

I test da sforzo cardiopolmonari per valutare la capacità funzionale dei cardiopatici sono diventati sempre più popolari negli ultimi anni. La conoscenza delle risposte cardiache e polmonari al test da sforzo ha portato ad indicazioni d'esercizio fisico sempre più sicure e precise.
Alcuni programmi di riabilitazione hanno introdotto il concetto di soglia anaerobica (SA); la definizione di SA è "il livello di VO2 durante lo sforzo al di sopra del quale la produzione d'energia aerobica viene integrata da meccanismi anaerobici".
Sebbene l'esatto meccanismo causa della SA non sia al momento ben conosciuto, alcuni ricercatori hanno scoperto che la SA è altamente riproducibile. Dato che la SA generalmente si trova nel range di esercizi prescritti per quanto riguarda FC e METs, un training vicino alla SA costituisce uno stimolo idoneo al training cardiorespiratorio. E' però vero che c'è bisogno di una strumentazione sofisticata per determinare la SA.
Se la SA per un determinato sforzo può essere misurata con precisione, può avere implicazioni importanti per i pazienti per i quali sia controindicato un training ad elevata intensità. In questi casi il training può essere prescritto leggermente al di sotto della frequenza cardiaca corrispondente alla SA, assicurandosi cioè che il paziente stia svolgendo soltanto un lavoro aerobico. In seguito all'allenamento la SA tende a presentarsi a carichi di lavoro sempre più alti.

Frequenza e durata del training

La frequenza e la durata del training della Fase II sono mostrate nella Tabella 2. E' raccomandato un programma quasi giornaliero. Questo implica tre sessioni d'esercizio sotto supervisione nell'ambito di un programma organizzato per pazienti non ospedalizzati e altre quattro sessioni a casa ogni settimana.
Le sessioni d'esercizio all'inizio della Fase II del programma hanno una breve durata (da 15 a 20 minuti); man mano che il paziente fa progressi, la durata degli esercizi può aumentare gradualmente con incrementi di 5 minuti per settimana fino ad avere sessioni di 45 minuti. A questo punto si può ridurre la frequenza del training o mantenerla in ragione di 3-5 sessioni alla settimana. Per ottenere questo sono necessarie da 4 a 6 settimane nella maggior parte dei pazienti.

Modalità del training

Molte sono le attività che stimolano la funzione cardiorespiratoria; nello scegliere una attività lo specialista di riabilitazione cardiologica dovrebbe tener conto delle condizioni mediche del paziente, dei suoi interessi  e delle sue necessità così come dell'attrezzatura disponibile, delle condizioni climatiche e della situazione geografica.
In questo stadio della riabilitazione bisogna evitare attività altamente competitive perchè possono provocare risposte cardiovascolari ed emodinamiche inappropriate.
Sono state suggerite diverse modalità di training durante questa fase: il metodo continuo, il cosiddetto circuit training ed il training con intervallo.
Il metodo di training continuo (camminare, andare in bicicletta) comporta un dispendio energetico submassimale che viene mantenuto per tutta la durata del training. I vantaggi di questo training sono la sua facile prescrizione ed il facile monitoraggio del paziente.
Il circuit training è un eccellente metodo di condizionamento per migliorare la forza muscolare e l'endurance cardiovascolare nei cardiopatici. Esso comprende una serie di esercizi a carico della parte inferiore del corpo (cyclette, treadmill e salire scalini) e della parte superiore ( sollevare pesi, remare). I pazienti fanno esercizio per 5-12 minuti, alternando attività con le braccia e con le gambe. Di solito questo tipo di training produce un aumento significativo della forza ma soltanto un modesto incremento del VO2max sia nei sani che nei cardiopatici. Visti questi modesti risultati si raccomanda questo metodo soltanto in associazione con regolare esercizio aerobico e non come suo sostituto.
Il training con intervallo non è che un lavoro fisico seguito da periodi di riposo adeguatamente prescritti. Il vantaggio di questo metodo sta nel fatto che il paziente con bassa tolleranza allo sforzo può svolgere una mole di lavoro fisico maggiore durante una singola sessione di esercizio.

Attività di endurance

Alcune attività come il passeggiare, lo jogging e l'andare in bicicletta possono essere eseguite mantenendo il dispendio energetico a livello costante, mentre alcune attività fisiche come il basket o il tennis hanno un dispendio altamente correlato con il livello di abilità personale. La scelta dell'attività dovrebbe cadere che possono essere facilmente eseguite a intensità costante e a basso dispendio energetico.
Passeggiare. Si tratta di una attività fisica sicura sia dal punto di vista cardiovascolare sia ortopedico. Camminare e passeggiare sono attività semplici, naturali, che la maggior parte dei pazienti può svolgere; anche la compliance a tale tipo di attività è alta. Per esempio in un programma di marcia a 12 gradini, il paziente progredisce da uno step all'altro secondo la sua tolleranza allo sforzo. Per ognuno degli step, prima di passare a quelli più alti, il paziente deve essere stabile per 1-2 settimane. Uno degli obiettivi del programma è di far progredire i pazienti fino al punto in cui spendano un minimo di 250-300 kcal per sessione o 1000 kcal per settimana. A una moderata velocità di marcia, i pazienti possono camminare per 45-60 minuti per sessione o aumentare l'intensità del training o la velocità fino a raggiungere il dispendio energetico loro richiesto. L'uso di pesi sostenuti a mano durante la marcia fa aumentare il costo energetico dell'esercizio; camminare con pesi di tre libbre ai polsi o in maso fa aumentare la richiesta di ossigeno di 1 MET e la frequenza cardiaca di di 10-12 battiti/minuto.
Jogging. Non è generalmente raccomandato nei primi periodi della Fase II. I cardiopatici che entrano in un programma di jogging di solito iniziano con un breve periodo di jogging inframmezzato da uguali periodi di normale camminata. Progredendo cammineranno di meno e faranno più jogging. Però bisogna dire che numerosi ricercatori hanno dimostrato che sforzi di elevata intensità si associano ad un aumento del rischio di complicanze cardiovascolari. Inoltre, esiste una stretta relazione tra attività a grande impatto fisico (come lo jogging) e danno ortopedici soprattutto nei principianti, nei più anziani, nei soggetti in sovrappeso e nelle donne in post-menopausa.
Cyclette. E'  probabilmente una delle migliori attività che possono essere svolte a casa. Come la passeggiata, la cyclette e' una attività ritmica eccellente che coinvolge numerosi gruppi muscolari e stimola il sistema cardiovascolare e il metabolico. Di solito la cyclette viene ben tollerata da 17 a 50 watt. Se il paziente non riesce a tollerare questo esercizio per la durata minima richiesta allora si può far pedalare a resistenze zero o introdurre un programma di interval training. Un punto importante da ricordare quando si usa il cicloergometro è di assicurarsi della giusta altezza del sellino che deve essere posizionato in modo che ci sia una lieve flessione dell'articolazione del ginocchio quando la pianta del piede è ferma sul pedale nella posizione più bassa. E' importante un giusto periodo di "raffreddamento" dopo un esercizio alla cyclette, dato che uno dei sintomi più comuni dopo un brusco arresto dell'esercizio è l'ipotensione.
Nuoto. Sebbene il nuoto possa essere introdotto nella Fase II del programma, esso non viene raccomandato prima di 6 settimane di riabilitazione. Questo periodo dovrebbe essere sufficiente per la guarigione dello sterno e delle incisioni chirurgiche alle gambe nei pazienti sottoposti a by-pass o per la cicatrizzazione miocardica nei post-infartuati. I vantaggi del nuoto sono molti: è una attività aerobica che coinvolge sia le braccia che le gambe; la spinta di galleggiamento dell'acqua favorisce il ritorno venoso; il nuoto non provoca danni muscolo-scheletrici; può essere terapeutico per i pazienti con artrosi e claudicatio intermittente. I maggiori problemi nella gestione dei programmi riabilitativi che includono il nuoto sono l'ampia variabilità dell'abilità individuale al nuoto e il dispendio energetico. Infatti per quelli che non sanno nuotare o nuotano poco bene, il nuoto può essere un'attività anaerobica. Un ottimo metodo per iniziare i pazienti alle attività acquatiche può essere farli camminare nell'acqua alta fino alla cintola o al petto e facendogli compiere movimenti tipo pagaia con le braccia. Devono essere effettuate frequenti soste ai margini della piscina per controllare la frequenza cardiaca al polso. E' importante evitare che il paziente entri in acqua fredda o venga a trovarsi a disagio in una piscina con acqua troppo fredda. Dopo che i pazienti hanno avuto la possibilità di adattarsi alle attività in acqua, la loro attività in piscina può essere regolata al pari delle altre attività aerobiche. La durata dell'esercizio deve essere gradualmente aumentata da 30 a 45 minuti. Si ricordi che in acqua, in posizione prona, la frequenza cardiaca per uno stesso carico di lavoro, è più bassa di quella misurata al treadmill o al cicloergometro.
Salire le scale. Si tratta di una delle più comuni attività di ogni giorno. Le nuove attrezzature a scalini possono essere regolate a una minore intensità, più idonea a pazienti con coronaropatia clinicamente stabile. Bisogna prendere alcune precauzioni quando si usano queste attrezzature che possono essere controindicate nei pazienti con scompenso, debolezza dei muscoli della coscia, problemi ortopedici.

Resistance Training

Unitamente agli esercizi ROM bisogna riconoscere l'importanza del resistance (cioè riguardante la forza) training durante la Fase II della riabilitazione cardiologica.
Classicamente al paziente cardiopatico è stato detto di evitare il training di forza poiché esso si associa a un aumento del carico pressorio cardiaco e ad una diminuzione del ritorno venoso e ciò comporta un aumento del rischio cardiaco. L'aumento del carico pressorio è causato da un forte aumento della della frequenza cardiaca, della pressione arteriosa sistolica e diastolica e di quella media, mentre la diminuzione del ritorno venoso è determinata dall'assenza di una attività di pompa muscolare.
Precedenti studi su pazienti con malattie cardiovascolari hanno suggerito che l'esercizio isometrico sia causa di disfunzione ventricolare sinistra, o riduzione della frazione d'eiezione ventricolare sinistra, anomalie della cinetica parietale regionale e aumento del rischio aritmico, particolarmente nei pazienti con funzione ventricolare compromessa.
Altri studi hanno provato che un breve training di forza in pazienti can cardiopatia ischemica non era pericoloso se i soggetti fossero stati preventivamente selezionati.
Altri programmi hanno dimostrato la sicurezza del training di forza senza nessun aumento dell'incidenza di ischemia, aritmia o frequenza e intensità di angina pectoris. Sembra che nonostante l'aumento della pressione diastolica durante il training, l'aumento della perfusione coronarica possa limitare i potenziali effetti nocivi di questo aumento.
Sono stati tuttavia stabiliti i seguenti criteri di esclusione dai programmi di resistance training:
-  risposta emodinamica anomala all'esercizio
-  modificazioni ischemiche all'ECG durante il test da sforzo
-  funzione ventricolare sinistra depressa
-  ipertensione ed aritmie non controllate
-  capacità d'esercizio minore di 6 METs

Monitoraggio

All'inizio il monitoraggio dei pazienti coronaropatici durante il training dovrebbe comprendere la frequenza cardiaca, il ritmo, la pressione arteriosa e   il doppio prodotto.
La frequenza, la pressione ed il ritmo devono essere registrati prima e durante la sessione di training. Comunque, siccome la pressione ritorna a livello normale dopo 10-15 secondi dopo il training può essere necessario misurarla durante l'attività fisica in modo da avere una più precisa misurazione della pressione. E' comunque da notare che la frequenza cardiaca è meno importante della pressione arteriosa per quanto riguarda l'aumento dello stress cardiovascolare durante il training di resistenza.
Il doppio prodotto può essere un indice di stress miocardico più fedele della pressione e della frequenza cardiaca prese da sole e dovrebbe quindi essere periodicamente monitorato per assicurarsi che il paziente non superi quel doppio prodotto a livello del quale, durante il test da sforzo, appaiono sintomi o alterazioni elettrocardiografiche segno d'ischemia. All'inizio la RPE dovrebbe stare tra 11 e l3, quando il paziente si adatta e tollera bene il training il range della RPE può passare a 15-16.

Velocità di progressione del training

Deve essere graduale durante la Fase II. A ogni modo durante le prime 4-6 settimane di riabilitazione il training deve essere di bassa intensità. Si fa eseguire un test da sforzo, 1'intensità del training per i pazienti a rischio basso o moderato aumenta fino al 70% della riserva di FCmax e continua a progredire fino a un dispendio di 250-300 kcal per sessione d'esercizio.
Come già detto ai cardiopatici occorrono settimane o mesi per raggiungere questi livelli.
L' aumento della spesa calorica di solito si ferma a 300-400 kcal per sessione d'esercizio. Al paziente non è necessario un dispendio energetico maggiore o un esercizio di alta intensità per raggiungere un'adeguata forma fisica.

Riscaldamento e raffreddamento

Ogni sessione di esercizi dovrebbe comprendere un periodo di riscaldamento e raffreddamento di 10-15 minuti ciascuno. II primo serve per aumentare gradualmente il metabolismo dal livello di riposo sino a un livello di dispendio energetico richiesto per la fase di condizionamento.
Un adeguato riscaldamento può prevenire potenziali danni muscolo-scheletrici e comp1icanze cardiovascolari.
Altrettanto importante è il periodo di raffreddamento, il cui scopo principale è di mantenere attivi i gruppi muscolari coinvolti nell'esercizio fisico.
Dato che la maggior parte degli esercizi cardiovascolari interessano la muscolatura degli arti inferiori e vengono eseguiti in posizione eretta, il sangue tende a raccog1iersi a livello delle estremità inferiori dopo la cessazione dell'esercizio. Perciò bisogna incoraggiare il
paziente a continuare a svolgere esercizio e a diminuirne la velocità in  modo graduale durante il periodo di raffreddamento.
Un'attività fisica che continui anche durante il periodo di raffreddamento riduce pure il rischio di aritmia. Infatti i livelli plasmatici di catecolamine tendono a salire in modo marcato durante l'immediato periodo del post-esercizio.

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