Problemas Cardíacos na Ataxia de Friedreich

Dr Pieter A Doevendans (Hospital Universitário Maastricht, Holanda)
(publicado em Euro-Ataxia/Newsletter - janeiro/1988)

Aproximadamente 90% dos pacientes com ataxia de Friedreich desenvolvem sintomas de doenças do coração. Em geral, a ataxia precede o início de sintomas cardíacos. A maioria dos pacientes desenvolve uma doença cardíaca chamada "hipertrofia do ventrículo esquerdo". Isto significa um aumento da espessura da parede do ventrículo esquerdo e do septo. Porém, uma minoria de pacientes com ataxia de Friedreich não desenvolve hipertrofia; ocorrendo em vez disso a dilatação do ventrículo esquerdo. Há um permanente debate se os pacientes com ataxia de Friedreich têm doença na artéria coronária e quais as artérias envolvidas. Um problema também importante nos pacientes de Friedreich são as arritmias, que podem ameaçar suas vidas.
Em 1987, o Dr James publicou um artigo no British Heart Journal, onde mostra a interação dos diferentes componentes do coração que contribuem para o desenvolvimento de cardiomiopatia. O déficit molecular, causado pela deficiência de frataxina, pode muito bem conduzir à neuropatia cardíaca, indicando dano neural no suprimento do coração, afecção da artéria coronária e modificações no miocárdio, resultando em cardiomiopatia. A enfermidade do sistema nervoso e do sistema de artérias coronárias também podem contribuir para o desenvolvimento da cardiomiopatia. Na discussão dos problemas cardíacos, focalizaremos os sintomas das várias doenças cardíacas, o diagnóstico e, além disso, as intervenções terapêuticas.
Em primeiro lugar, o correto diagnóstico da ataxia de Friedreich envolve a genética molecular mostrando as mutações de frataxina. O eletrocardiograma é utilizado para avaliar o ritmo e a condução cardíaca. A ecocardiografia pode ser utilizada para visualizar os compartimentos cardíacos e o tecido cardíaco. Uma técnica similar mais avançada é proporcionada por imagens de ressonância magnética, que revelam mais detalhes. Em alguns casos pode ser necessário obter uma amostra de tecido. Isso pode ser feito através de biópsia, onde um pequeno fragmento de tecido de até 1 mg pode ser obtido do tecido ventricular direito ou do septo.
As arritmias podem ser diagnosticadas através de eletrocardiografia e divididas em:
1. bradicardia, indicando um ritmo lento do coração, principalmente baseado na afecção do nó sinoatrial que é o marcapasso cardíaco;
2. taquicardias (coração acelerado), que podem ser divididas em arritmias supraventriculares, que em geral não ocasionam risco de vida, e taquicardias ventriculares, que podem ameaçar a vida devido à perda da função bombeadora nos ritmos elevados.
Os sintomas de bradicardia são palpitações, vertigem e síncope (perda dos sentidos). A terapia apropriada requer um marcapasso para corrigir o ritmo lento do coração. As taquicardias podem ser reconhecidas por uma aceleração do ritmo cardíaco. A mudança de um ritmo normal para uma ritmo rápido pode ocasionar uma síncope e em alguns casos a morte súbita pode ocorrer. As taquicardias supraventriculares geralmente podem ser tratadas com drogas que controlam o ritmo cardíaco, tais como digitálicos, beta-bloqueadores ou amiodarona e sotalol. Os efeitos dessas drogas em taquicardias ventriculares não estão bem claros e em alguns casos pode ser necessário implantar um dispositivo capaz de reconhecer a arritmia ventricular e aplicar a terapia elétrica apropriada.
A maioria dos pacientes de ataxia de Friedreich desenvolvem cardiomiopatia hipertrófica. As possibilidades do coração se adaptar às alterações no sistema hemodinâmico são limitadas. As cardiomiocites (células do músculo cardíaco) que são danificadas não podem ser substituídas e as miocites só podem adaptar-se aumentando de tamanho. Não existe aumento do número de cardiomiocites. A adaptação do coração depende como um todo da resposta das miocites individuais, mas a hipertrofia ou pode ser simétrica, envolvendo todas as partes do coração, ou assimétrica, quando principalmente o septo torna-se hipertrófico sem aumento significativo da espessura das paredes do resto do coração. Em casos esporádicos, a dilatação do ventrículo esquerdo é o primeiro sinal da doença cardíaca. O tratamento dependente dos sintomas. Os sintomas mais importantes que o paciente pode desenvolver devido a hipertrofia são a dispnéia (dificuldade na respiração), dor no peito, vertigem e síncope. Para reduzir os sintomas podem ser utilizados beta-bloqueadores. Angiotensina, inibindo a formação da enzima, pode ser benéfica e em alguns pacientes o tratamento com diuréticos é necessário para reduzir o volume de sangue. Alívio de sintomas foram descritos em pacientes tratados com bloqueadores do canais de cálcio como verapamil. A síncope pode ser relacionada ao desenvolvimento de arritmias e, assim, podem ser indicadas drogas anti-arrítmicas em alguns casos. Nenhuma destas terapias tem demonstrado deter a progressão do problema cardíaco ou resultado em uma clara melhora da função cardíaca. Porém, para alívio de sintomas estas drogas podem ser muito úteis.
Não se conhece muito sobre a doença da artéria coronária, que pode se desenvolvida na ataxia de Friedreich, mas tem sido observado que um processo obstrutivo pode ocorrer, diferente de arteriosclerose e que envolve principalmente a vasculatura menor do coração. O sintoma é uma dor no peito, inicialmente durante exercícios, mas em alguns casos também em repouso. A terapia novamente é sintomática e principalmente focada em drogas vasodilatadoras: nitratos e bloqueadores dos canais de cálcio. Existem alguns casos descritos na literatura, onde os sintomas cardíacos aparecem antes do início da ataxia. Por exemplo, em alguns pacientes mais jovens a dor no peito tem sido o primeiro sintoma apresentando. Na literatura há também alguma evidência para uma relação entre o tamanho da repetição GAA e a espessura do miocárdio. Isto foi relatado por Isnard em um artigo que circulou em princípios de 1997. Não há nenhuma relação absoluta, e assim não é possível predizer modificações no fenótipo conhecido o genótipo. Mas nós sabemos que o tamanho da repetição GAA tem uma correlação com a doença cardíaca. Adquirir mais informações sobre a doença cardíaca será essencial para desenvolver um modelo animal correto. A criação específica de uma cobaia "knock-out" poderá nos fornecer um modelo onde a frataxina seja somente deficiente no coração e não em qualquer outro tecido. Isto nos permitirá avaliar o impacto direto da deficiência de frataxina nas cardiomiocites. As técnicas "gene-targeting" estão disponíveis e esperamos poder executar estas experiências em futuro próximo. Isto também nos permitirá estudar o efeito do tratamento em função cardíaca em geral e nas cardiomiocites especificamente.