Ataxia de Friedreich - Relato de CasoRevista Brasileira de Medicina (novembro/1999)
Dr Juarez Silva Lopes, Adriano Luiz da Trindade, Morgana Luiz da Trindade, Leandro Adelar Cerutti
Universidade Federal de Santa Maria - RSIntrodução
A ataxia de Friedreich tipicamente causa anormalidades motoras de extremidades, principalmente dificuldade de deambulação e coordenação de membros superiores e inferiores. Todas as raças são afetadas e há uma predominância leve no sexo masculino. A doença é de caráter autossômico recessivo. Por ser esta uma patologia rara e de apresentação similar a outras patologias neurológicas, torna-se evidente o conhecimento aprofundado de suas características clínicas para o correto diagnóstico.
Relato dos casos
Paciente masculino de 24 anos e paciente feminina de 20 anos, ambos irmãos, naturais e procedentes de Santa Maria- RS, apresentaram início da sintomatologia aos 13 e 17 anos, respectivamente. O quadro de ambos iniciou com dificuldade de deambulação por perda progressiva de força nos membros inferiores e posterior envolvimento dos membros superiores. Ao exame clínico, apresentavam sinal de Babinski e ambos os pés deformados, além de ausência de reflexos profundos em membros inferiores. Possuíam hiper-reflexia em membros superiores. O paciente masculino, também, apresentava escoliose. O quadro evoluiu lentamente, com envolvimento da musculatura facial e articular, levando a disartria com fala incompreensível. Ambos apresentaram eletrocardiograma e tomografia computadorizada do crânio normais. Não foi realizado punção lombar para exame do líquor. Além disso, pesquisou-se deficiência de vitamina E, alterações nos níveis de colesterol e trigicérides, não evidenciando anormalidades. Atualmente, encontram-se em acompanhamento neurológico, fisioterápico e fonoaudiológico.
Discussão
Ataxia de Friedreich é uma doença rara que afeta todas as raças e é mais comum no sexo masculino, com uma prevalência de 1 a 4,7/100 mil habitantes(5). Não existe um consenso sobre o modo de transmissão da doença. Alguns supõem que ambos, um gene dominante e um recessivo são necessários para a transmissão da doença e a mesma pode ser herdada diretamente, mas a incidência familiar é mais comum. Em um estudo recente, através de técnicas de mapeamento de cadeia, observou-se que a forma clássica da ataxia de Friedreich se localizava numa região do braço longo do cromossoma 9 (9q13q21)(4,6). Casos esporádicos ou isolados da doença não são incomuns.
Bibliografia
O começo é geralmente nas primeira e segunda décadas de vida, mais comumente entre os 7 e 13 anos e os sintomas podem estar presentes na infância e raramente eles podem não surgir até a terceira década. Formas abortivas, nas quais apenas uma ou duas características da doença estão presentes, isto é, pés deformados, leve ataxia ou ausência de reflexos nos joelhos, não são incomuns. Perda sensorial, nistagmo(7), alterações nos reflexos, pés deformados e cifoescoliose são característicos da doença. A atrofia óptica, paralisia do nervo craniano, deficiência mental e deterioração são achados menos comuns. A associação com doença cardíaca é bem conhecida, envolvendo as artérias coronárias e resultando em angina ou, esporadicamente, infarto agudo do miocárdio(1,2). Diabetes mellitus está presente em 10% a 20% dos casos.
As mudanças nas características histológicas no cordão espinhal são uma degeneração no funículo posterior, no trato córtico-espinhal lateral e no trato espinocerebelar ventral e dorsal. Essas mudanças degenerativas são mais intensas no funículo dorsal em que existe um extensivo estágio de gliose. Nos casos avançados a degeneração pode estender para envolver a raiz dorsal e os nervos periféricos. Há perda de células da coluna de Clarke e em menor extensão na substância gelatinosa e outras massas de células do corno posterior; as células do corno anterior são, geralmente, preservadas. O cerebelo e o tronco encefálico estão usualmente normais, mas o encolhimento do cerebelo ou da medula tem sido relatado. Atrofia das células de Purkinje e do núcleo denteado tem sido encontrada em alguns casos. Não há significativas mudanças no córtex cerebral e a degeneração no trato córtico-espinhal raramente se estende acima do nível da medula.
Ataxia do modo de andar é o sintoma mais comum e o primeiro a desenvolver-se. A dificuldade de andar pode surgir na metade da primeira década de vida em uma criança que aparentemente era capaz de caminhar normalmente, mas nota-se que ela aprendeu a caminhar lentamente e seu modo de caminhar era desajeitado e inadequado e não tão ágil como as outras crianças normais. Dentro de poucos anos, após o início da dificuldade de locomoção, a ataxia aparece nos movimentos das extremidades superiores e, finalmente, nos do tronco. Os movimentos prejudicados resultam da combinação de assinergia cerebelar com ataxia devido a perda da sensação proprioceptiva. Os movimentos reflexos são mal controlados. Os músculos das articulações estão envolvidos nos casos avançados, ocasionando disartria severa, tornando a fala incompreensível. Fraqueza muscular, músculos flácidos e com atrofia por desuso é comum no estágio final da doença. Isto é mais comum nos músculos das partes distais das extremidades, mas os músculos do tronco e do abdome são também envolvidos.
Evidência do envolvimento do funículo posterior está presente em quase todos os casos. Perda do reconhecimento das vibrações nas extremidades é um sinal precoce. Ocasionalmente, a perda do sentido proprioceptivo nos músculos do tronco prende o paciente ao leito ou faz com que seja necessário que o paciente tenha uma sustentação especial quando se senta numa cadeira. Perda da discriminação de dois pontos, parcial ou completa astereognosia e algum prejuízo da sensação de dor, temperatura e sensações táteis são, ocasionalmente, observados em estágios avançados.
O diagnóstico é observado num início gradual e progressivo em irmãos de pouca idade e a presença de sinais cardinais, isto é, ataxia cerebelar, ausência de reflexos profundos, presença do Sinal de Babinski, disartria, nistagmo e pés deformados. A doença pode ser temporariamente mascarada por esclerose múltipla, embora esta seja rara na infância e, também, infreqüentemente, ocorre a perda de reflexos profundos. A doença, geralmente, manifesta-se no sétimo ou oitavo anos de vida, raramente após a puberdade, embora existam na literatura relatos em pacientes idosos(8). Isto ocorre em irmãos e irmãs e em muitas gerações. Existe cardiomiopatia hipertrófica em muitos pacientes, que geralmente determina arritmias supraventriculares; a principal causa de morte é, provavelmente, a insuficiência cardíaca. A média de idade quando ocorre morte é de 37 anos.
Os potenciais de ação nos nervos sensitivos são pequenos ou inexistem. A eletromiografia pode revelar sinais de desnervação dos músculos distais dos nervos, porém a velocidade de condução nos nervos motores é normal. O líquor é normal, exceto por uma discreta elevação do teor de proteína em alguns casos(3). As tomografias computadorizadas (TC) do cérebro podem mostrar uma leve atrofia cerebelar na fase tardia da doença. É comum o eletrocardiograma mostrar inversão das ondas T, desvio do eixo elétrico para a direita ou para a esquerda, e hipertrofia ventricular direita ou esquerda; os distúrbios de condução são incomuns.
A constelação de ataxia progressiva, arreflexia, sinais de Babinski de início antes dos 25 anos de idade geralmente é diagnóstica. Todavia pode haver um quadro semelhante na deficiência de vitamina E prolongada, que por vezes decorre de um defeito hereditário, incluindo a abetalipoproteinemia. A evolução lenta, porém implacável, em ausência de anormalidades em outras regiões do sistema nervoso e no líquor, diferencia o grupo hereditário de outras doenças e formas de ataxia cerebelar, como aquelas associadas com doenças metabólicas hereditárias, neoplasias, infecção, doenças desmielinizantes ou intoxicações medicamentosas (por exemplo, fenitoína). Às vezes, a ataxia de Friedreich verdadeira é confundida com uma ataxia progressiva de início precoce menos comum, do tipo autossômico recessivo, na qual os reflexos tendinosos estão preservados; nesta última síndrome, a atrofia óptica, escoliose e as alterações eletrocardiográficas são raras(3).
O tratamento é sintomático, com acompanhamento fisioterápico e fonoaudiológico, para proporcionar ao paciente uma melhor qualidade de vida. Uma vez que pode ocorrer comprometimento miocárdico, recomenda-se realizar avaliações regulares da função cardíaca.
1. Calvo Iglesias FE, Permanyer MG, Blanco CJ, et al. - Acute Myocardial Infarct and Friedreich's Disease. Rev Esp Cardiol, 48 (2): 145-7, 1995.
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3. Harding AE. The hereditary Ataxias and Related Diseases. London, Churchill Livingstone,1984.
4. Keats BJ et al. "Acadian" and "classical" forms of Friedreich ataxia are most probably caused by mutations at the same locus. Na J Med Genet 33:266,1989.
5. Lopez-Arlandis JM, Vilchez JJ, Palau F, Sevilla T - Friedreich's ataxia: an epidemiological study in Valencia, Spain, based on consanguinity analysis. Neuroepidemiology, 14 (1): 14-9, 1995.
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