Técnica Inovadora para retirada de câncer de próstata

O QUE É CÂNCER DE PRÓSTATA?

Normalmente as células crescem e se dividem de modo ordenado e em um ritmo certo. Quando uma célula está fazendo "coisas erradas" ela recebe ordens de se auto-destruir e entra em um processo chamado apoptose. A célula pode não obedecer e começar a se reproduzir desordenadamente e em ritmo acelerado, formando um câncer.

FATOS:

O câncer de próstata é um das formas mais comuns de câncer em homens.
É a segunda causa principal de mortes por câncer em homens nos Estados Unidos.

Curitiba realiza técnica inovadora para retirada do câncer de próstata - 6/3/2003 - 15:44

Os pacientes com câncer de próstata localizado já têm uma nova opção de cirurgia para a retirada do tumor. A técnica chama-se prostatectomia radical videolaparoscópica e garante uma melhor recuperação pós-operatória, com menos dor e menor tempo de internação hospitalar. A operação é realizada com cinco pequenos cortes de 0,5 cm a 1 cm, enquanto nas cirurgias convencionais as incisões são de 25 cm.

O sangramento operatório, um dos fatores de maior mortalidade na retirada do câncer de próstata, também diminuiu. Na técnica convencional, a quantidade de sangue perdida varia de 1 litro a 1,5 litro. Já na laparoscópica, o sangramento fica entre 200 ml e 300 ml.

A primeira prostatectomia radical videolaparoscópica de Curitiba foi realizada no Hospital Vita, há cerca de quatro meses, por uma equipe coordenada pelo urologista Anibal Wood Branco. O paciente operado, A.S., 53 anos, apresenta todos os sinais indicativos de cura do câncer. "Além de um pós-operatório excelente, ele teve bons resultados com relação à continência urinária e à eliminação do tumor, o que é determinante no procedimento", comemora Branco, que já está com várias cirurgias agendadas.

A utilização de um sistema de ótica e lentes, adaptado a uma microcâmera, deixa a imagem nítida e ampliada, o que, segundo o urologista, facilita a identificação dos nervos responsáveis pela potência sexual, evitando o comprometimento. Além da técnica possibilitar o retorno do paciente às atividades em um prazo menor (14 dias, enquanto na técnica convencional esse prazo é de 30 a 45 dias), Branco afirma que o custo do procedimento acaba sendo mais barato, devido ao tempo de internação hospitalar ser apenas de dois a três dias (na técnica convencional, o paciente fica de quatro a cinco dias no hospital) e ao menor gasto com analgésicos e antibióticos.

É uma glândula do sistema de reprodutivo masculino. Tem o tamanho de uma noz e pesa aproximadamente 20 gramas aos 20 anos de idade. Como se pode ver na figura, a próstata fica situada na parte inferior do abdômen, abaixo da bexiga e à frente do reto. A próstata envolve a uretra, que é um tubo que leva a urina da bexiga para fora do corpo. A principal função da próstata é produzir parte do sêmen.

O câncer de próstata é um tumor de crescimento lento e a velocidade pode variar de pessoa para pessoa.
Atualmente a maioria dos tumores de próstata são diagnosticados precocemente, antes de se disseminara para outros órgãos.
O tumor localizado não causa sintomas.
Os tumores avançados, que já saíram da próstata, são mais difíceis de controlar.
É muito importante o diagnóstico em uma fase inicial. O tratamento precoce pode impedir a disseminação do câncer.
O conhecimento da doença permite que o paciente ajude seu médico no tratamento e nas decisões que devem ser tomadas.

Homens acima dos 45 anos
Homens acima dos 40 anos com história familiar (por exemplo, um pai ou irmão em que foram diagnosticados cânceres de próstata)
Homens da etnia negra acima dos 40 anos
Homens acima dos 40 anos e que apresentem algum dos seguintes sintomas: dificuldade para urinar, micções diurnas freqüentes, acordar a noite para urinar, sangue na urina, dor nos ossos, incômodo pélvico, perda de peso e dor no períneo.

· PSA - o antígeno específico prostático é uma proteína produzida pela célula prostática e é dosado no sangue. O PSA aumentado não quer dizer que o paciente tem câncer de próstata, ele pode estar aumentado nas prostatites, pós cistoscopias e biópsias. PSA abaixo de 4.0 ng/ml é considerado normal.

Os níveis de PSA podem ser afetados por certas atividades, drogas e condições:

Medicamentos como hormônios, finasteride (usado para tratar calvície e crescimento prostático).
Medicamentos herbários, como PC-SPES.
Ejaculação ou toque retal 48 horas antes do teste.
Cirurgia testicular, como orquiectomia (retirada dos testículos).
Biópsia de próstata.
Infecção urinária.
Sonda vesical.

· Toque - é a palpação digital da próstata através do reto. Este exame é simples, seguro e apenas incômodo. Embora o PSA detecte a maioria dos cânceres de alto risco, há 20% dos tumores de próstata com PSA normal e só serão descobertos pelo toque. A associação dos dois exames dá informações mais precisas para o médico.

· Biópsia - se o PSA ou toque sugerem a presença de câncer, será indicada uma biópsia, que é a remoção de uma pequena amostra de tecido prostático que será examinado ao microscópio.

Somente a biópsia confirma a presença do câncer de próstata. O PSA aumentado e o toque da próstata apenas sugerem a presença de câncer.

O PSA é maior ou igual a 4.0 ng/ml.
Aumento significativo do PSA de um teste para outro.
O toque é anormal.

A biópsia é um procedimento minimamente invasivo. Através de uma agulha, guiada por ultra-som, pequenos fragmentos de próstata são retirados por via trans-retal. Este é um procedimento ambulatorial feito com ou sem anestesia.

· Não pode estar tomando AAS (ácido acetil salicílico) ou outros anticoagulantes.
· Deverá estar tomando antibiótico.
· Se tiver alguma prótese (quadril, coração, etc.) o médico deverá ser informado. Antibióticos especiais devem ser usados antes, durante e depois da biópsia.

O que pode ocorrer depois da biópsia?
Os efeitos colaterais podem ser infecção e sangramento pelo reto e pela urina que normalmente desaparecem depois de alguns dias; sangue no sêmen desaparece dentro de algumas semanas. Complicações sérias são incomuns. Geralmente é prescrito um antibiótico na véspera e é mantido por alguns dias após a biópsia.

ESTADIAMENTO:
Após o diagnóstico é importante o estadiamento da doença, ou seja descobrir se a doença está localizada ou se espalhou. O exame físico, o PSA e alguns exames ajudam a determinar o grau de extensão do tumor.
Mapeamento ou cintilografia óssea - está indicado quando o PSA é maior que 10 ng/ml.
Ultra-som ou tomografia computadorizada de abdômen - usado para diagnóstico de massas no fígado e gânglios pélvicos.
Tomografia óssea ou ressonância magnética - quando há dúvidas se a lesão óssea é benigna ou maligna.
Ressonância Magnética com coil endoretal - quando há dúvidas se a doença atingiu órgãos vizinhos ou as vesículas seminais.

Esta operação remove a próstata e vesículas seminais. Ela é feita com o paciente sob anestesia geral ou peri-dural e sedação. No pós-operatório o paciente permanece internado por 4 ou 5 dias e com sonda vesical (na bexiga) por 10 a 14 dias. O retorno às atividades normais ocorre em 3 a 5 semanas.
As vias de acesso utilizadas podem ser a retropúbica, perineal ou laparoscópica.

Retropúbica: a incisão é mediana no abdômen, abaixo do umbigo. Por ela são retirados os gânglios da cadeia obturatória como parte do estadiamento, a próstata e as vesículas seminais. Recentemente foram introduzidas novas técnicas que permitem a identificação e preservação dos nervos da ereção que passam muito próximos à próstata. Esta técnica diminui mas não elimina os riscos de impotência pós prostatectomia radical.

Perineal: a próstata é removida por uma incisão entre o escroto e o ânus. Esta técnica não permite a retirada dos gânglios obturatórios e a manutenção dos nervos da ereção é mais difícil.

Laparoscópica: é bastante promissora, pelo menor tempo de internação e menor uso de analgésicos no pós-operatório. Ainda não tem sido largamente utilizada por ser recente e necessitar melhor comprovação científica de sua eficácia.

A radioterapia é o uso de raios de alta energia (como raios-X) e partículas (como elétrons e prótons) para destruir as células cancerosas. Ela pode ser usada para tratar tumores confinados à próstata ou aqueles que estão invadindo tecidos próximos. É usada também após a cirurgia quando há recidiva local.
Há dois tipos de radioterapia a externa e a braquiterapia.

A radiação vem de uma fonte externa ao corpo do paciente. Com a técnica conformacional o tumor é localizado por tomografia e é feito um molde para o corpo do paciente. A exata localização do tumor permite que os raios entrem em diferentes direções, evitando que órgãos adjacentes sejam muito afetados e portanto diminuindo os efeitos colaterais. Cada tratamento tem duração de alguns minutos e são feitos 5 dias por semana, por 7 a 8 semanas. A hormonioterapia pode ser associada a radioterapia para aumentar sua eficiêcia.

Por esta técnica pequenas sementes radioativas são implantadas na próstata. O material radioativo (isótopos iodo 125 ou paladium 103) é introduzido por agulhas guiadas por ultra-som.

Este tratamento é usado em pacientes nos quais o câncer não está mais restrito à próstata ou que voltou após radioterapia ou cirurgia. O objetivo da hormonioterapia é diminuir os níveis de testosterona, o hormônio masculino. Parte das células tumorais são hormônio dependentes e portanto sensíveis à falta da testosterona. A hormonioterapia não cura o câncer mas faz o tumor crescer mais lentamente.

É a retirada cirúrgica dos testículos. Apesar de ser uma cirurgia ela é considerada hormonioterapia, porque vai remover a principal fonte produtora de hormônio masculino.

São drogas injetáveis, usadas em intervalos de 30 ou 90 dias, que bloqueiam a produção de testosterona pelo testículo.

Mesmo após a retirada ou o bloqueio dos testículos com hormônios, a glândula adrenal continua produzindo uma pequena quantidade de testosterona. Os anti-androgênios são drogas que bloqueiam a ação da testosterona. São administradas em forma de comprimidos 1 a 3 vezes ao dia. Quando usadas em combinação com a orquiectomia ou bloqueio LHRH chama-se bloqueio androgênico total.

É uma opção de tratamento em pacientes com câncer avançado e que a hormonioterapia falhou. Tem a função de diminuir o ritmo de crescimento do tumor e diminuir as dores. São usadas drogas por via endovenosa, intramuscular ou oral.

O câncer de próstata é, em geral, um tumor de crescimento lento. Ele pode ser monitorado e observado cuidadosamente naqueles casos de tumores muito pequenos, em pacientes idosos ou com outras doenças associadas. Muitos pacientes nunca irão necessitar tratamento do câncer e estarão livres dos efeitos colaterais das terapias agressivas.

É o congelamento da próstata através de sondas colocadas pelo períneo. O procedimento é guiado por ultra-som e termômetros. Os resultados à longo prazo ainda não são conhecidos. É a principal forma de tratamento após eventuais falhas da radioterapia.

A manutenção da qualidade de vida durante o tratamento do câncer de próstata é um dos objetivos fundamentais. O paciente deve discutir os sintomas e qualquer alteração de sua qualidade de vida com a equipe médica.
O tratamento adequado das dores ósseas causadas pelas metástases é um ponto muito importante. Existem drogas que aliviam as dores com eficiência sem causar dependência. As medicações para dor não interferem com o tratamento do câncer.

É a falta de controle sobre a retenção de urina na bexiga. Normalmente a incontinência é dada pelo colo vesical, próstata e esfíncter externo. Com a retirada da próstata, o paciente perde os dois primeiros mecanismos e somente o esfíncter fica responsável por tudo. O esfíncter é um músculo que envolve a uretra e está muito próximo do ápice prostático. Em alguns pacientes ele está íntegro mas não consegue manter a continência, talvez por ser deficiente desde o pré-operatório. Após a retirada da sonda da bexiga, no pós-operatório, a volta da continência pode levar alguns meses e a melhora é progressiva.
A incontinência ocorre em aproximadamente 2% dos pacientes submetidos à retirada da próstata. A incontinência pode variar em sua intensidade, desde total até a perda de algumas gotas durante grandes esforços, que ocorre em 35% dos pacientes.
O tratamento depende do grau de perda de urina, podendo ser desde o uso de pequeno absorvente até a colocação de um esfíncter artificial.

A impotência ou disfunção erétil é a inabilidade de conseguir ereção peniana suficiente para manter relação sexual satisfatória. Os nervos da ereção podem ser lesados total ou parcialmente tanto pela cirurgia como pela radioterapia. A recuperação da potência pode levar de 3 a 12 meses. A libido (desejo sexual) e a capacidade de ter orgasmo não se alteram com a lesão destes nervos.
Quando se utiliza técnica cirúrgica para preservação dos nervos da ereção, as chances de um homem de até 65 anos, com potência normal no pré-operatório, continuar potente é de aproximadamente 70% e nos homens acima de 65 anos é em torno de 30%. Estes números são estatísticos, valem para uma população e não para cada indivíduo.
Existem vários tratamentos para impotência pós-tratamento de câncer prostático: uso de medicamentos via oral como Viagra, Uprima, supositórios intra-uretrais de prostaglandina, dispositivos à vácuo, injeção intra-cavernosa de drogas vasoativas (prostaglandina, fentolamina e papaverina) e colocação de próteses. Veja o capítulo sobre impotência.

Os efeitos colaterais são diarréia, irritação intestinal (colite) e sintomas urinários como micções freqüentes, urgência e queimação.
A radioterapia externa causa impotência em 40 a 60% dos pacientes e não é imediata, podendo levar meses ou anos para se instalar.
A braquiterapia também pode causar impotência, incontinência urinária e problemas intestinais. Problemas retais como queimação, dor e diarréia ocorrem em 5% dos pacientes e são de difícil tratamento.

Após a cirurgia de retirada dos testículos (orquiectomia), 90% dos homens sentem ondas de calor, perdem a libido e a potência.
O uso de análogos do LHRH causam os mesmos efeitos da orquiectomia e à longo prazo podem causar doenças do fígado e óssea.
Os anti-andrógenos podem causar náuseas, diarréia e franqueza.

Após o tratamento é muito importante o seguimento da doença, não só para verificar a eficácia do tratamento mas também para identificar eventuais recidivas. O seguimento normalmente é feito pela dosagem do PSA a cada 6 meses ou 1 ano. Após a prostatectomia radical os níveis de PSA devem cair e se tornar indetectáveis. Se o PSA subir quer dizer que a doença voltou e há a necessidade de tratamento complementar. No caso de radioterapia ou criocirurgia o PSA deve diminuir e estabilizar em níveis em valores baixos. A volta do câncer é detectado pelo aumento constante do PSA.

A luta contra o câncer é um desafio e quanto mais informado estiver o paciente maior a sua contribuição para o tratamento.
Fale com seu médico e tenha certeza que você perguntou sobre todas suas dúvidas e entendeu as respostas.

A lista abaixo oferece um bom começo para se descobrir mais informação sobre câncer de próstata.

Antes de falar especificamente sobre este assunto, gostaria de inicialmente fazer algumas observações.
Quando pergunto a alguma pessoa que nunca estudou anatomia onde fica a próstata, dificilmente recebo uma resposta afirmativa. Alguns dizem que provavelmente fica dentro do ânus e ela dificulta a passagem da urina, outros já dizem que a próstata é uma doença que surge em pessoas de idade.
Portanto, antes de falar sobre o câncer da próstata, falarei de uma forma simples e resumida o que é a próstata, onde fica e posteriormente sobre o tema proposto.

A próstata é uma glândula, localizada na saída da bexiga, por onde atravessa a primeira porção da uretra, que é o canal que leva a urina da bexiga para o meio externo. A próstata contribui para a formação do líquido seminal, que é a maior parte do líqüido liberado junto com a ejaculação portanto a uretra do homem além de ser a passagem de urina, por ela também pode passar o líquido seminal juntamente com os espermatozóides vindos do testículo.
Pode-se distinguir na próstata uma porção glandular e central, que é por onde passa a uretra, e outra predominantemente fibrosa, que envolve a glândula, chamada de cápsula.

Dentre várias doenças que podem acometer a próstata, vou falar sobre a hiperplasia benigna e o câncer da próstata, pois freqüentemente estaremos fazendo comentários para diferenciar uma da outra.
A hiperplasia benigna de próstata corresponde ao aumento tumoral da própria glândula, pela ação hormonal da testosterona (um hormônio produzido principalmente pelo testículo), ocasiona geralmente uma obstrução da uretra prostática (que atravessa a próstata), com diminuição do jato da urina e dificuldade para urinar.

O câncer também produz um aumento tumoral da próstata, com os mesmos sintomas, porém com algumas características: a célula cancerosa possui um comportamento aberrante, isto é ela não respeita as características de uma célula normal, tais como: a célula cancerosa não sabe quando deve parar de se multiplicar, esta também é uma característica dos tumores benignos, porém a célula cancerosa não respeita os seus limites. Invade órgãos que estão localizados na sua vizinhança e ainda perde a capacidade de aderência entre elas, por exemplo, se você puxar a pele de sua mão, após solta ela volta ao normal, já se fosse um tumor maligno se fragmentaria. Deste forma o tumor maligno quando banhado pelo sangue ou pela linfa pode desprender fragmentos que atingem a circulação venosa ou linfática e se implantar em outras regiões ou órgãos distantes do tumor de origem, isto que é chamado de metástase.

Portanto a hiperplasia benigna da próstata é considerada um tumor benigno, onde o tecido cresceu além do normal, já o câncer da próstata além de crescer mais que o normal pode invadir órgãos e tecidos vizinhos e produzir metástases.
Esta diferença é fundamental para se avaliar e tratar uma ou outra doença, tendo em vista que dificilmente alguém morre devido a uma hiperplasia benigna de próstata, já o câncer, se não for tratado adequadamente e na sua fase inicial este fato toma-se possível.
Como então reconhecer que alguém com dificuldade de urinar é portador de uma hiperplasia benigna ou câncer da próstata? E ainda, é possível uma pessoa que não sente nada e ser portadora câncer? Algumas vezes esta diferenciação é extremamente difícil, sendo necessário a realização de repetidos exames e um seguimento periódico em caso de dúvida.

O câncer da próstata é raro antes dos 50 anos de Idade. Após o câncer de pele é o mais freqüente nos Estados Unidos, onde são estimados 122.000 casos novos por ano, com 75,3 casos para cada 100.000 homens e uma mortalidade de 22,7 para cada 100.000 homens, representando uma perda de nove anos na expectativa de vida desta população.
Além dos sintomas de dificuldade para urinar, outros podem estar presentes, tais como perda de peso, dor óssea, fraturas ósseas por traumatismos simples e outros. Através de um exame de toque retal realizado por um médico experiente para avaliar esta doença, é grande a chance de acerto em relação ao diagnóstico. Porém nas fases iniciais apenas com o toque, o diagnóstico pode não ser tão preciso, necessitando de exames complementares para se obter este diagnóstico.

A próstata elimina uma substância que não é produzida por nenhum outro órgão, sendo possível ser dosada na circulação. Seu nome é antígeno prostático específico, conhecida como PSA (que é a tradução para a língua inglesa).
O PSA possui o seu valor correlacionado pela quantidade de tecido prostático, isto é, quanto maior a próstata maior é o PSA, sendo assim, se existir tecido prostático em outras regiões (metástases) maior também será o PSA. A célula cancerosa produz mais PSA do que uma célula prostática normal, desta forma se avaliarmos o tamanho da próstata teríamos um valor esperado, se o valor deste PSA estiver muito elevado provavelmente não se trata de uma hiperplasia benigna.
Deve-se tomar cuidado ao se Interpretar o valor do PSA, sempre fazendo correlação com o tamanho da próstata, evitando fazer dosagens após manipulação da próstata, como toque retal, biópsias, passagem de sonda vesical. exames endoscópicos, etc..
Outra situação onde o PSA pode estar elevado é na presença de processo inflamatório como a prostatite.

O ultra-som da próstata é um exame importante na avaliação dos tumores da próstata, principalmente se for realizado via transretal, pois é possível se tocar a superfície da próstata com o aparelho. Este exame possui um grande valor na avaliação de modulações chamadas hipoecogênicas, que são as suspeitas, possibilitando a realização de biópsias dirigidas na presença destas lesões. Além disto pode fornecer informações a respeito do volume da próstata e também, na presença de tumores, avaliar se há comprometimento de tecidos ou órgãos vizinhos.
O diagnóstico do câncer de próstata deve ser confirmado com biópsia sempre que possível, sendo positivo como Adenocarcinoma de próstata, o próximo passo será avaliar qual a extensão do comprometimento da doença, isto é o que se denomina de estadiamento, que é realizado através de uma série de exames como mapeamento ósseo, ultra-sonografia abdominal e procedimentos cirúrgicos para avaliação dos gânglios linfáticos pélvicos caso seja necessário.

Não se deve confundir o tratamento para hiperplasia benigna da próstata com o do câncer. O objetivo do tratamento do tumor benigno é o de remover a parte da próstata que está obstruindo a passagem da urina, que é somente a porção central da próstata. O tratamento para o câncer da próstata vai depender da fase que se encontra a doença, isto é, do estadiamento. Para o planejamento do tratamento., podemos separar os portadores desta doença em três grupos de acordo com o grau de comprometimento em: local, localmente avançado e doença avançada ou metastática.

Os pacientes que possuem a doença local, isto é, restrita à próstata poderão optar por duas formas de tratamento, a cirurgia radical ou a radioterapia a opção será feita pelo médico, juntamente com o paciente.
A doença é classificada como localmente avançada quando além da próstata, os tecidos ou órgãos, vizinhos estiverem comprometidos. Nesta fase, a cirurgia já não é capaz de remover a doença com segurança, sendo portanto a opção única a radioterapia. Quando outro órgão a distância ou linfonodo está comprometido a doença é considerada avançada ou metastática, neste caso o tratamento deve ser realizado de uma forma sistêmica. Como já foi dito, a célula da próstata necessita do hormônio testosterona para sua multiplicação e o tratamento nesta fase está baseado neste princípio, pois sem a presença deste hormônio a célula não se divide e o tumor regride após a morte desta célula. Entretanto a célula cancerosa possui um comportamento aberrante e algumas podem sofrer uma modificação tão Importante a ponto de não mais depender deste hormônio para sua divisão, o tumor pode crescer sem que haja nenhum tratamento efetivo nos dias de hoje.

Respondendo a questão se é possível ser portador de um câncer de próstata sem apresentar nenhuma sintomatologia, a resposta é sim, principalmente nas fases Iniciais, onde a cura com um tratamento bem orientado é possível.

Portanto estamos diante de uma doença com uma alta incidência, que pode evoluir para a morte se não tratada adequadamente.
Freqüentemente não apresenta sintomatologia nas fases Iniciais e é neste momento que o tratamento produz melhores resultados. A prevenção seria a única alternativa para se identificar a doença na fase Inicial. Porém sua prática é muito discutível, pois o custo para implantação a toda população masculina, seria economicamente inviável.
A evolução do câncer de próstata é lenta, muitas vezes o portador desta doença acaba falecendo por outras causas. Uma alternativa que está sendo avaliada é de se fazer exames preventivos em pessoas que apresentam fatores de risco para esta doença, tais como idade acima de 50 anos, presença de familiares portadores de câncer em especial câncer de próstata.

Autor
Dr. Wilson Bachega Jr.
Médico titular do Serviço de Urologia do Departamento de Cirurgia Pélvica do Hospital do Câncer - AC Camargo

Sites recomendados:
Página do Departamento de Cirurgia Pélvica do Hospital do Câncer - A.C. Camargo
Saúde Prostática - Ensaio com mais informações e um questionário sobre saúde prostática.
Prostate Cancer Infolink - site com informações para portadores de câncer de próstata, seus familiares e amigos. Em inglês.
Prostate Cancer Page - site na Universidade de Michigan com muitas variáveis para profissionais da saúde e pacientes. Em inglês.