L'hypothèse psychotique dans le transsexualisme MF

Comment qualifier le syndrome transsexuel ? Le problème n’est pas seulement celui d’un “étiquetage” nosologique. Il est aussi d’appréhender les processus morbides à l’œuvre dans la construction d’un sujet en demande de “changement de sexe”. Car des réponses données à de telles questions dépend largement la conduite à tenir face à la demande de réassignation hormono-chirurgicale des patients.

La question passionne et chaque auteur tient à apporter sa pierre à un débat qui, de ce fait, devient parfois houleux.

L’ensemble des réponses s’organise autour de l'importance que donne respectivement chaque auteur aux éléments d'allure psychotique.

Tenants du diagnostic de perversion, aux portes de la psychose

La psychiatrie classique française paraît parfois bien en peine à évoquer le transsexualisme, qu’elle survole rapidement et dont elle semble ne pas trop savoir quoi faire. Les auteurs la considèrent comme perversion, mais soulignent souvent la fréquence de traits psychotiques.

La plupart du temps, les questions que soulèvent le positionnement dans cet entre-deux ne sont malheureusement pas développées.

Henri Ey et coll. classent le syndrome dans les “ perversions sexuelles ” avant de le définir comme “ trouble radical de l’identité sexuelle ”, auquel sont parfois associées des perturbations psychotiques. Ces perturbations consistent en un reniement du sexe, dans une position “ proche du délire ” . Les 1265 pages du Manuel de psychiatrie ne donnent guère lieu à de plus amples développements.

Chez Lemperière & Féline, est évoquée avec la même sécheresse cette difficulté diagnostique. Le transsexualisme est classé dans les “ déviations et perversions sexuelles ”, mais les auteurs précisent qu’“ il ne s’agit plus ici d’une perversion du désir sexuel mais d’une totale inversion psychologique ”. Sans expliquer ce qu’ils entendent par inversion psychologique, ils ajoutent que, chez la plupart des patients, les troubles de la personnalité sont profonds et souvent du registre du délire. L’ensemble est traité en une quinzaine de lignes.

Pour Marcelli et Braconnier, le transsexualisme fait “ partie du groupe des perversions, dernière défense contre la psychose ”.

Israel et Geissmann, plus diserts, développent une position proche : malgré la fermeté avec laquelle ces “ invertis psycho-sexuels ” rejettent une telle catégorisation, il s'agit toujours d'homosexuels — même s’ils n’ont jamais eu de relations sexuelles avec une personne du même sexe. Il s’agit là d’une forme d’homosexualité qui tend vers la psychose, en raison d’un intense sentiment de culpabilité à l’égard de leurs pulsions.

Tenants du diagnostic de psychose

Après avoir emprunté des chemins bien différents des suscités, certains auteurs parviennent à un diagnostic proche, entre la perversion et la psychose, mais cette fois tirant du côté de la seconde. Il s’agit essentiellement de psychanalystes de l’Association freudienne internationale, qui se montrent sur la question d’une certaine virulence.

C’est Alby qui ouvre cette voie dès 1956. L’auteur pointe un certain de nombre de mécanismes pervers chez le sujet transsexuel : une tendance exhibitionniste (dans le plaisir du sujet à se raconter), une composante fétichiste (goût pour le vêtement féminin) ainsi qu’une fréquence des pulsions masochistes. Fixé à une image toute-puissante de la mère qu’il ne peut s'imaginer privée de ses attributs phalliques, le sujet conserve une “ croyance magique à l’intégrité de la femme ”.

La présence chez le sujet de ce thème pervers ne doit pas abuser, ajoute Alby, car elle “ témoigne d’une altération fondamentale des rapports du sujet avec le monde ”; les modes de défense archaïques qui la caractérisent sont liés à un Moi psychotique et mettent en jeu la fonction du Réel.

Chez ces sujets qui “ confinent à la psychose ”, la demande de castration revêt un caractère gravement auto-destructeur, qui résulte d’une attaque haineuse de soi, retournement de désirs destructeurs primitivement dirigés vers autrui. Par cette mise en acte, le sujet fait la démonstration “ des actes terribles que le père ou la mère est capable de commettre ”.

Safouan insiste, vingt ans plus tard, sur la logique de la forclusion à l’œuvre chez le transsexuel. Unique objet de désir de la mère, le fils est installé en position de phallus par cette dernière. C’est faute d’avoir subi la castration symbolique que le sujet réclame la castration dans le Réel : “ Le transsexualiste est obligé de se débarrasser de son phallus pour [...] jeter les assises de sa constitution même comme désirant ”.

Psychotique, le sujet l’est incontestablement. Quand à sa conviction d’être une femme, “ nous n’hésitons pas, quant à nous, à la qualifier de délirante ”, affirme Safouan.

Preuve est ainsi faite, commente Dor, que le transsexuel n’est en rien soustrait aux impératifs de la castration et de la problématique phallique.

Reprenant le chemin tracé par Alby, il évoque la présence du déni de la castration dans la problématique du sujet. Mais ici, à la différence de la perversion stricto sensu, il n'y a pas ici ambivalence dans le désir de la mère, mais inexistence radicale de l'instance paternelle. Le raisonnement qui suit donne en tous points raison à Safouan : l'enfant, en position de phallus de la mère, n’a aucun accès au signifiant phallique.

Pour Dor, le transsexualisme MF, s’il est situé non loin de la perversion, est “ davantage sur le versant des processus psychotiques ”. Le sujet est dans une revendication délirante.

Czermak & Frignet ouvrent avec des positions proches un récent colloque organisé par l’Association freudienne internationale sur le transsexualisme : “ Le transsexualisme [...] ne peut être le plus souvent dissocié de la clinique générale des psychoses [...], l'idéal pervers y trouve aussi son compte, au titre d'une revendication agie de la propriété du corps, du sexe, et de l'illusion de leurs possibles choix ”.

Kress-Rosen est encore plus catégorique : chez ce sujet chez qui “ seul fait foi le réel ” parce que le signifiant phallique fait défaut, “ Comment alors ne pas évoquer la psychose, et bien sûr fantasme du Président Schreber ” qui ne désire rien d’autre qu’être LA Femme de Dieu.

Adversaires les plus farouches du diagnostic de psychose

Le plus célèbre d’entre eux est évidemment Stoller, qui reste comme celui qui “ écarte le transsexualisme du domaine de la pathologie psychiatrique ”[203]. Pour lui, le diagnostic de psychose est inadapté chez le patient transsexuel puisque les capacités d'intégration sociale sont intactes. En outre, Stoller soutient que l’identification féminine du transsexuel primaire est ancrée par des forces puissantes, silencieuses, non conflictuelles, qui sont à l’œuvre dès la naissance. Le noyau de l'identité de genre, soutient-il, est créé bien avant la période œdipienne, à partir de ce que les parents (ici essentiellement la mère) induisent dans leur comportement. Chez cet enfant, que Stoller appelle “ enfant transsexuel ”, l’installation de l’identité féminine se fait sans conflit, par processus d'identification induit par la mère.

En conclusion, pour Stoller, non seulement le transsexualisme primaire n’est pas psychotique, mais il n’est même pas pathologique puisqu’il ne constitue pas une défense contre l’identification fusionnelle à la mère (qui est acceptée), ni contre l’angoisse de castration, ni même contre l’homosexualité.

Mais la contestation du diagnostic psychotique ne commence pas avec Stoller. Dix ans avant la publications de ses Recherches sur l’identité sexuelle, Harry Benjamin est déjà dans cette mouvance. Il se base sur le concept de “ dysharmonie de genre ”, continuum regroupant les individus dont l’identité sexuée fait problème, soit par rapport à eux-mêmes (notion d’inconfort), soit par rapport à la société. Benjamin soutient que le patient transsexuel n’est absolument pas psychotique : il serait fou s’il réclamait qu’on lui enlève un organe utile, or, ce qu’il demande, c’est qu’on lui modifie un “ équipement sexuel ” qui lui est “ inutile ” de telle sorte qu’à ce qu’il puisse bénéficier d’un équipement plus utile.

L’idée d’un continuum nosologique est reprise par John Money, qui travaille sur les divers degrés des “ transpositions ” de l’identité de genre. Son “ continuum homosexuel ” est ordonné à deux axes selon l’intensité de la transposition (totale dans le transvestisme et le transsexualisme ; partielle dans la bisexualité et l’homosexualité) et sa fréquence (épisodique pour le transvestisme et la bisexualité ; chronique pour l’homosexualité et le transsexualisme). Dans cette perspective, la “ compulsion transsexuelle ” n’est pas une idée délirante mais plutôt une “ idée fixe ”.

Le concept de dysphorie de genre est repris à Palo Alto, notamment par Norman Fisk : “ On s'aperçut sans peine que les personnes présentant des problèmes de genre constituaient en fait un spectre de troubles de genre allant des formes de cette maladie les plus bénignes au plus graves ”. Pour Fisk, si le transsexualisme est un trouble important, il n’est pas nécessairement lié à des troubles psychotiques. Par contre, il souligne qu’en la présence de tels troubles, les interventions de réassignation hormono-chirurgicale peuvent s’avérer extrêmement bénéfiques pour le sujet : il rapporte cinq cas de psychoses dont les symptômes disparaissent ou sont très améliorés par des telles interventions.

Tenants des diagnostics d’état-limite et de trouble du narcissisme

Pour Oppenheimer, le transsexualisme comporte des éléments psychotiques, dysmorphophobiques, pervers et mélancoliques. Elle considère qu’il s’agit d’un trouble narcissique, “ trans-nosographique ”, situé à l’extrême de la dysphorie de genre. Le syndrome comporte une dimension intersubjective importante : auto-diagnostic en quête de confirmation, le transsexualisme interpelle l'autre, qui est sommé de confirmer l'inversion de l'identité sexuelle.

Lothstein et Sesé-Léger optent également pour ce diagnostic de trouble du narcissisme. La première souligne l’importance des problèmes de séparation et la seconde la dominance de la composante narcissique dans leur personnalité.

Le syndrome, confirme Chiland, est bien un défi à la nosologie traditionnelle. “ Le sujet transsexuel est à la frontière, à la limite de tout ”. Certains aspects pervers sont présents. Quelques éléments névrotiques aussi, mais le sujet dysphorique n’est pas la proie d'une simple angoisse de castration : il refuse son sexe biologique. Ce refus s’inscrit pour l’auteur dans un délire froid, enkysté, à l’origine duquel elle postule l’existence d’un “ noyau psychotique ”.

Le transsexualisme est une maladie grave du narcissisme, résume l’auteur. Le fonctionnement mental des sujets lui semble typiquement borderline, au sens de Kernberg : il y a diffusion de l'identité, avec maintien de l'épreuve de réalité. La pathologie évoque à beaucoup d'égards l'anorexie mentale, autre psychose encapsulée.

Bien sûr, complète Chiland, il arrive que des patients ouvertement psychotiques et délirants viennent demander une réassignation, mais c’est exceptionnel, contrairement à ce que laissent entendre les lacaniens qui ne rapportent, accuse-t-elle, que des cas de transsexuels psychotiques, en conformité avec la thèse de Lacan que le transsexualisme est une psychose. Rappelant que l'exclusion de la psychose fait partie des critères diagnostiques du DSM, l’auteur soutient que les transsexuels candidats à réassignation hormono-chirurgicale du sexe ne sont que rarement des psychotiques avérés.

Person & Ovesey reprennent eux aussi le thème de l’angoisse de séparation avec la mère : pris dans cette angoisse et pour s’en défendre, le sujet transsexuel construit une identité sexuelle ambiguë, afin d’entretenir un fantasme de fusion avec sa mère. A partir de cette interprétation psychodynamique, ainsi que du tableau clinique qu’ils présentent (vie fantasmatique pauvre, dépression et vide intérieur, isolement, incapacité à s'affirmer, etc.) les transsexuels sont considérés comme de personnalités typiquement borderline.

L’approche que propose André Green sur le transsexualisme est fondée sur sa conception des rapport entre complexe d’Œdipe et psychose, rapports qu’il a théorisés avec J.-L. Donnet à propos de la “ psychose blanche ”. Dans cette affection, les auteurs mettent en évidence ce qu’ils nomment “ tri-bi-angulation ” : la différence des sexes, bien que connue, ne joue pas son rôle structurant car ce n’est pas le critère par lequel le sujet identifie les objets parentaux. Le père et la mère sont ainsi distingués selon leur caractère bon ou mauvais. Donnet & Green n’évoquent pas le transsexualisme dans leur travail sur la psychose blanche, mais nous ne pouvons qu’être frappés, avec Mercader, par la pertinence de la notion de tri-bi-angulation dans la problématique transsexuelle, qui précisément superpose un caractère bon ou mauvais à la distinction entre masculin et féminin.

Parmis les tenants d’un en-deça de la psychose, on trouve également Catherine Millot, qui, bien que lacanienne, affirme : “ Le transsexualisme pur ne comporte pas de symptôme psychotique [...] Le symptôme transsexuel, stricto sensu (conviction et demande de transformation) correspond à la tentative de pallier la carence du Nom-du-Père, c'est à dire de poser une limite, un point d'arrêt, de constituer un suspens à la fonction phallique ”. Il s’agit bien d’incarner LA Femme, place où la castration ne vaut pas, comme c’est le cas pour le Père de la horde freudienne. Ainsi “ LA Femme est un des Noms-du-Père ” . Par conséquent “ Le symptôme transsexuel aurait ainsi une fonction structurale [...] Cela permet de comprendre par quelle suppléance la psychose se trouve évitée ”.

Discussion de ces diagnostics

Considérer le transsexualisme comme perversion, à côté de l’homosexualité et du transvestisme, correspond à une position historique directement inspirée du concept de l’inversion. Remettre au goût du jour ce concept tombé en désuétude mériterait quelques explications qui ne sont malheureusement pas fournies par les auteurs contemporains soutenant cette thèse. Il faut être juste et rappeler que ceux-ci soulignent la présence d’éléments psychotiques chez les patients. Mais ce positionnement diagnostic, situé aux frontières de la perversion et de la psychose mériterait qu’on s’y arrête, qu’on en explique la signification et les implications. Loin de traiter ces problèmes, des auteurs comme Ey et Lemperière les survolent rapidement, laissant l’impression de vouloir se débarrasser d’une pathologie dont ils ne savent que faire.

Cette interrogation sur les enjeux psychiques d’un positionnement du transsexualisme dans l’interstice entre psychose et perversion, les lacaniens ne manquent pas de la mener d’une façon brillante. L’effort porté, au-delà des symptômes, pour comprendre ce qu’il en est du désir du sujet, est louable. L’hypothèse d’une structure psychotique est séduisante. Mais ce courrant de pensée fait l’objet d’une grave attaque : ses défenseurs n’évoqueraient que des cas de psychotiques avérés. Czermak répond à la critique par un petit article. Il y défend la spécificité de la terminologie lacanienne et revendique le droit à penser autrement. Mais il s’emporte vite et stigmatise ce “ multi-culturalisme des praticiens [qui] permettrait d’avoir “son idée” sur ce qui délimite et vient dans le champ ”, avant d’achever sur un credo lacanien qui invite le lecteur à ne pas perdre de vue la puissance théorique déployée par le Maître. Il accuse enfin ses détracteurs de se faire les avocats des patients et de partager leur “ combat ”.

Il est dommage que Czermak ne consacre à la grave critique qui lui est adressée que ces quelques lignes, dont l’agressivité dessert selon nous un propos par ailleurs plus affirmatif que démonstratif. Nous croyons que l’articulation théorico-clinique développée par l’Association freudienne internationale mérite une meilleure défense, car elle nous semble fournir un certain nombre de clés fondamentales pour la compréhension du transsexualisme, tant sur le plan théorique (position particulière du sujet par rapport au signifiant phallique, acculement à l’Imaginaire, désir d’être dit du sexe opposé...) que sur le plan clinique (richesse indiscutable des études de cas).

Situées à l’extrême inverse des positions suscitées, les positions de Benjamin doivent être replacés dans leur contexte, celui des Etats-Unis des années 60, où le travestissement contrevenait à la loi et où les transsexuels, considérés comme criminels, avaient bien besoin qu’une voix s’élève pour défendre leurs droits fondamentaux. Mais les propos de Benjamin, relus aujourd’hui, montrent une banalisation à l’extrême du “changement de sexe”. Leur portée est à notre sens plus militante que clinique.

Quant à la théorie de Stoller sur le caractère non conflictuel du transsexualisme primaire, il ne semble pas nécessaire de la ré-évoquer, tant elle a fait l’objet de critiques diverses et fondées que nous avons présentées. Il n’est cependant pas question de discréditer les incontestables apports de Stoller sur bien des points théoriques (concept de genre, fragilité de la masculinité....) et surtout sur son travail clinique, qui impressionne tous les auteurs et constitue le socle sans lequel aucune pensée sur le transsexualisme n’est possible aujourd’hui.

Benjamin, Stoller et les quelques autres théoriciens qui nient la dimension psychotique du transsexualisme nous semblent faire preuve d’un certain manque de clairvoyance. Car il n’est pas anodin d’être dans l’incapacité totale de vivre en bonne intelligence avec son sexe. Il n’est pas banal de vouloir en être débarrassé avec une telle hargne. Il n’est pas raisonnable de penser avec une telle passion qu’un remaniement subjectif complet est possible (“changer de sexe”, mais aussi de vie). Ce n’est pas signe de santé mentale que de s’accrocher aussi désespérément à son image, à sa forme, à son enveloppe.

Mais dans la psychose, le délire est plus vrai que la réalité. Or, si le sujet transsexuel demande que soit changé son sexe, il sait en même temps très bien que son rêve est irréalisable, qu’il n’appartiendra jamais vraiment à l'autre sexe. Ce qui fait le drame du sujet est au moins signe, selon nous, qu’est préservé son rapport à la réalité.

En outre, dans cette manière de vouloir être dit du sexe opposé, le sujet procède à une interpellation de l’autre qui nous semble de bon aloi, surtout que cette interpellation est toujours vaine, qu’elle ne satisfait jamais pleinement le désir de reconnaissance du sujet qui, ainsi, retourne sans cesse vers l’autre dans une dynamique de désir/frustration qui n’est pas sans évoquer le rapport du névrosé avec ses proches.

Nous pencherons donc pour l’hypothèse borderline, non comme entité “fourre-tout” dans laquelle on classe tout patient qui défie la nosographie classique, mais au sens de Kernberg, qui insiste sur la diffusion de l’identité, la prédominance des défenses primitives (notamment du clivage) et le maintien de l’épreuve de réalité chez le sujet.

Dans les états-limites “ le sujet ne se construit pas un symptôme comme dans la névrose, ni un délire comme dans la psychose [...] mais agit le conflit ”. Comment ne pas retrouver ici notre patient transsexuel, dans ce refus de l’appareil psychique de prendre en charge un conflit qui vient alors faire retour dans le réel ?

Nous avons en outre plusieurs fois fait part des troubles narcissiques graves à l’œuvre chez le sujet transsexuel, comme dans d’autres pathologies limites. Ici, la demande de changement de sexe constitue une tentative de suturer cette hémorragie narcissique ; elle empêche dans la plupart des cas la décompensation du sujet sur un mode psychotique.