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1.   您是否容易患上傷風 / 流行性感冒?     容易    不容易
2.   您每天可否吃到半斤以上的蔬菜?       可以    不可以
3.   您每星期可否吃到 3 至 4 次魚?           可以    不可以
4.   您滿意自己的身型嗎?                           滿意    不滿意
                    (如不滿意 --- 你想改善的意欲 )
5.   您最想改善自己身型那一部位?           
6.   您最想改善自己皮膚上的什麼問題?   
7.   您最想改善自己健康上的什麼問題?   
8.   您現時的職業是甚麼?                           
9.   您對現時的工作的滿意程度是?           
10. 您有否打算轉工或找兼職?                   沒有     轉工   兼職

多謝您完成這份問卷，所有有留電話的朋友，我們都準備了一份免費「革命性體重控制計劃 VCD」給您，請填寫以下資料以便聯絡及作記錄用途。
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哈佛大學設計了一套新的健康飲食指南：「健康飲食金字塔」（Healthy Eating Pyramid）。他們指出新的飲食模式，相比於在92年美國農業部公佈的「食物金字塔」（Food Pyramid），更能預防患上長期疾病（包括心血管疾病和癌症）。

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