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Distúrbios do sono em crianças

Existe uma infinidade de possíveis causas para uma criança não dormir à noite que, a grosso modo, podemos subdividir em :
São os distúrbios crônicos, na maioria das vezes, que acabam levando os pais a procurar uma investigação médica.

O médico procura determinar se o problema referido é de natureza orgânica ou se enquadra no grupo de problemas do comportamento. Ou seja, um distúrbio no comportamento de sono da criança.

Os problemas orgânicos são raros e citaremos apenas alguns exemplos:
obstruções crônicas das vias aéreas (alergias, broncodisplasia pulmonar), levando a dificuldade de respirar durante a noite, refluxo gastroesofágico em lactentes, epilepsia com crises noturnas.

A maioria dos distúrbios do sono na infância se enquadram nos distúrbios do comportamento.

O que se entende por um distúrbio de comportamento?

Na verdade, tratando-se de crianças, não são apenas elas que têm um distúrbio, mas a relação entre pais e filhos adquirem características que acabam se refletindo num hábito de dormir considerado anormal pelos pais.
Este aspecto é um ponto muito importante no diagnostico dos distúrbios do sono:

Passa a ser um distúrbio quando os pais, ou a criança, ou ambos o sentem como tal. A opinião de terceiros não equivale a um diagnóstico; apenas pode chamar atenção para um problema em desenvolvimento, mas não indica a necessidade de tratamento.

Se, por exemplo, um filho de três anos dorme todas as noites na cama dos pais e isso não os incomoda, então isto não é distúrbio nenhum. Pode vir a ser, mas não necessariamente.
Observa-se esta situação, por exemplo,com pais de filhos prematuros que corriam risco de apnéia (parada respiratória) no período após a alta do hospital; assim como, com pais de filhos alérgicos propícios a terem graves crises de asma à noite. Estes pais dormem mais tranqüilos mantendo o filho por perto.


Na avaliação de uma criança com queixas de dormir mal, o médico tentará inicialmente obter informações sobre toda a rotina da casa e, em especial, da hora de dormir. As crianças podem apresentar diversas características também durante o dia, que acabam originando os problemas noturnos. Quanto aos problemas de sono, a classificação mais simples e eficaz para a abordagem terapêutica é a descrição dos pais.

Qual é exatamente o problema?


A partir destas descrições poderemos identificar três grupos:

    1.O No primeiro grupo estariam problemas de condicionamento da criança a certos hábitos. (A, B e C)

    2. No segundo estariam as crianças que apresentam um forte componente de medo, terror ou ansiedade durante o sono. (D e E)

    3. No terceiro grupo isolamos o último caso ( F ), conhecido como sonambulismo, que não tem relação com problemas de ansiedade, nem é um comportamento condicionado.
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1.- Condicionamento da criança a certos hábitos

 O que fazer no caso de condicionamento de hábito?

Felizmente, os hábitos das crianças não são tão imutáveis como de muitos adultos. Quanto mais jovens, mais fácilmente serão habituadas e mais fácil será o manejo do problema. Assim, é comum que este tipo de distúrbio apareça em crianças que estiveram doentes, necessitando mais líquidos por causa da febre e que, após o término da enfermidade, se acostumaram com o novo ritmo anormal de sono.

Nos casos, onde o problema é a ingestão de líquidos durante a noite, isto pode levar, como em muitos outros hábitos, a problemas secundários. Em primeiro lugar, é uma causa de cárie dentária.
Em segundo lugar, quando em quantidades abundantes (existem crianças que bebem mais líquido durante a noite do que durante todo o dia), pode modificar o metabolismo da criança de tal forma, que irá modificar o ritmo circadiano (que é o ritmo interno, biológico, que dá ao corpo os sinais, por exemplo, de dormir e acordar). Além disso, uma quantidade grande de líquido obviamente produzirá uma grande quantidade de urina. Se a criança não acorda pedindo água, acordará pedindo uma fralda nova ou para ser levada ao banheiro.

O plano será eliminar a mamadeira noturna ou, no caso de crianças maiores, eliminar o copo de água que é pedido toda noite. Para isso, é importante que a criança tenha uma rotina de alimentação durante o dia que garanta a ingestão de líquidos em quantidade suficiente.

A mudança deve ser conversada com a criança durante o dia. A última ingestão de líquidos será antes de dormir. Deve-se evitar comidas muito doces ou muito salgadas no jantar. Em crianças menores, que ingeriam muito líquido à noite, pode-se oferecer uma mamadeira à noite, cuja quantidade será diminuída gradualmente. Se a criança chorar durante a noite, pedindo novamente a mamadeira ou o copo de água, os pais devem procurá-la rapidamente, dando a entender, por um lado, que estão aí para qualquer emergência mas, não oferecer mais água. O contato deve ser curto, não se deixando envolver em discussões, apenas lembrando a criança que não haverá mais água. Limitar o contato físico ou consolo, mas exprimir otimismo, dizendo à criança que ela passará bem a noite e que no dia seguinte haverá novamente algo para beber. Depois os pais devem retirar-se rapidamente.

Este procedimento se repetirá provavelmente várias vezes durante a noite.
Se a criança continua chorando após a saída dos pais, eles poderão voltar dentro de um minuto e subseqüentemente vão ampliando estes intervalos, em progressões de 2 a 4 minutos, não se ausentando mais do que 15 a 20 minutos se a criança continuar chorando.

O intuito é deixar a criança sentir que os pais se importam com ela mas não aceitam mais a ingestão de líquidos durante a noite. Este procedimento geralmente mostra sucesso dentro de uma a duas semanas, se os pais não permitirem "recaídas".

Uma possibilidade de falha neste método é o desenvolvimento do segundo tipo de distúrbio, ou seja, a criança acaba sendo condicionada para algum outro tipo de "calmante" e continuará chorando para receber, por exemplo, o colo.

Este tipo de condicionamento pode ser abordado da mesma forma como o acima, levando-se em consideração algumas peculiaridades:

A criança deve ter a chance de, durante o dia, saciar as necessidades de contato físico e carinho com os pais. Se a noite é a única hora de chegar perto dos pais, outros problemas necessitarão ser resolvidos antes de se enfrentar este "hábito".

Também com estas crianças ,quando a idade assim permite, é importante uma conversa aberta sobre o que se pretende modificar, explicando que não será mais possível passar a noite em claro para sentar do lado da cama dela ou carregá-la no colo.

Durante a noite se atenderá a criança igualmente de maneira rápida , reafirmando a atenção, mas, como no caso acima, de maneira sucinta , sem retirar a criança da cama, deixando o quarto rapidamente e, se a criança continua chorando, voltar após 1 minuto, sem longas conversas, só para reafirmar que ela não está abandonada. Os intervalos deverão ir aumentando, porém sem passar de 15 minutos como descrito acima.
Essas medidas são em geral muito estafantes para os pais, que deverão estar unidos e determinados para que haja sucesso. As melhoras ocorrem também entre uma a duas semanas, podendo apresentar recaídas que se resolverão com o mesmo tratamento por alguns dias.

Devemos nos lembrar em todos estes casos que estes distúrbios, basicamente, são decorrentes do desenvolvimento normal da criança. Com o progredir da idade, a criança passa a ter uma mudança do padrão de sono com fases de sono mais leve, podendo até despertar. Isto, por si, é normal.

Problemas surgem quando a criança não consegue voltar a dormir por si só. Além disso, ela passa a ter maior consciência da possibilidade de perda ou ausência dos pais.
Do ponto de vista dela, é a coisa mais lógica tentar verificar se os pais estão presentes. Por isso é importante, por um lado, reforçar este sentimento de segurança, mas por outro lado, também mostrar os limites.

Fundamental é o chamado ritual do adormecer. São as circunstâncias sob as quais a criança é levada para a cama, isto é: alguém conta uma historinha, é cantada alguma música, etc..Isto deve transcorrer sempre da mesma maneira.
Este ritual passa à criança um sentimento de segurança pela característica repetitiva de todas as noites. A criança poderá, assim, prever qual será o próximo passo.
Durante este ritual a criança deve permanecer acordada. No final, os pais se despedem dela e ela adormece sozinha. Se a criança for levada já dormindo para a cama, não aprenderá adormecer sozinha e, quando acordar durante a noite, sentir-se-á insegura. Se ela só aprendeu a dormir com alguém por perto, irá chamar este alguém, ou chorar.

A criança que rejeita ir para a cama, ou vem durante a noite para ficar na cama dos pais, é, geralmente mais velha.

Também com ela o assunto terá de ser discutido, a rotina estabelecida e horários marcados. Após estar na cama não se aceitará mais aparecer na sala ou saia do quarto por qualquer motivo.
A criança poderá chamar os pais, se necessitar alguma coisa. Tem sido uma boa prática, escrever numa lista, os desejos ou necessidades que a criança costuma exprimir quando levanta durante a noite. Antes de dormir esta lista é checada e atendida, e nenhum dos itens poderá ser requisitado novamente depois.
Se a criança insistir em sair, é preciso prever que comportamento adotar, inclusive a perda de algum privilégio, por exemplo. Se ela costuma dormir com a porta aberta, esta será fechada se não permanecer na cama. Se ela gritar ou berrar, também será motivo para fechar a porta. Estas represálias não devem ser efetuadas com raiva ou mau humor; apenas com um ar de fato consumado, sem abertura para discussão. Além disso estes possíveis procedimentos devem ter sido discutidos previamente.

No caso da criança levantar durante a noite e vir para a cama dos pais, também deverá ser reconduzida imediatamente de volta para a sua cama, quantas vezes for necessário. Sem discutir, sem se irritar!
Estas crianças podem demorar mais para conseguir modificar este hábito, mas uma vez que os pais tomam a decisão e mostram que estão determinados e unidos para fazê-la valer, os filhos geralmente acabam "entendendo" e as noites ficam mais tranqüilas.

Crianças com medo, terror ou ansiedade durante o sono

O primeiro tipo é o chamado pavor noturno (item D): Trata-se de uma incapacidade da criança de discernir sonho e realidade em fases do sono mais superficiais, quando muitas vezes costumam acordar.

Como as fases do sono tem uma certa constância, a criança também acorda geralmente por volta do mesmo horário.
Ela muitas vezes não chama direto pelos pais, mas dá um grito de terror. Os pais encontram a criança freqüentemente já sentada na cama mas ainda não totalmente acordada. Pode acontecer da criança se assustar com a presença dos pais e se sentir até ameaçada por um contato físico.
Na mente da criança os elementos da realidade ainda estão sendo misturados com conteúdos assustadores de um pesadelo. Os pais devem levar isto em conta, estabelecendo primeiro um contato verbal e acendendo as luzes do quarto.
Caso a criança tente sair de perto, acompanhá-la, apenas para protegê-la de danos físicos, sem contê-la, o que poderia piorar a reação de medo. Assim que ela acorda, se sentirá segura e poderá se acalmar para voltar a dormir.

Este tipo de distúrbio geralmente não persiste por muitas noites seguidas e cede espontaneamente. Nos casos persistentes recomenda se na literatura marcar o horário em que se apresenta o pavor noturno e acordar a criança cerca quinze minutos antes desta hora. Este procedimento se repete por sete dias, após os quais não apresentaria mais o distúrbio.

O segundo distúrbio de sono caracterizado por medo afeta crianças que acordam à noite chorando por um medo específico.
Elas também necessitam de proximidade e conforto dos pais. A luz acesa facilitará a orientação no mundo real e poderá ser oferecida, por exemplo, o uso de uma luz noturna fraquinha para o resto da noite.
Deve-se estar atento para o conteúdo dos sonhos, caso as crianças dêem alguma pista sobre isso e tentar voltar ao assunto no dia seguinte. Estes assuntos aterrorizantes às vezes estão relacionados com eventos do dia-a-dia ou da televisão que poderão ser influenciados pelos pais .
As crianças conseguem lidar bem com os medos se elas sentem que são aceitas com os medos e não taxadas de "infantis" por isso. Para dominar o medo os pais podem estimular os filhos a procurarem soluções mágicas no jogo diário. A criança pode imaginar que tem uma arma secreta contra um monstro ou que pode se tornar invisível quando se aproxima um perigo. Estes elementos fantasiosos serão reativados durante o sono e ajudarão a criança a tomar conta da situação.

Sonambulismo

Trata-se de uma alteração da inativação motora que normalmente ocorre durante o sono. Em indivíduos com sonambulismo parece não ocorrer a inibição dos componentes motores durante algumas fases do sono. Esta característica pode estar determinada geneticamente, é mais comum aparecer em períodos de privação de sono e costuma ser menos freqüente após a puberdade. Os pais devem cuidar para que a criança não se machuque, durante estas caminhadas e costuma dar resultado conduzi-las delicadamente para cama .

Resumo

Em resumo podemos colocar que os problemas de habituação da criança a um distúrbio exigem uma mudança da rotina e a colocação determinada desta nova rotina pelos pais sempre demonstrando a disposição de ajudar o filho quando ele precisar e que não ficará abandonado à noite.

Os distúrbios de "ansiedade" exigem um contato maior durante a noite tentando estabelecer e mostrar à criança a realidade, afirmando que tudo está em ordem. Certos problemas específicos que causam medo poderão ser trabalhados durante o dia evitando fatores que propiciam o medo e estimulando o uso da imaginação.

Kraus de Camargo, O. (1997).
Saúde - Distúrbios do Comportamento ( ParentsLove)

Bibliografia


Ferber R. Sleeplessness, night awakening and night crying in the infant and toddler. Pediatr Rev 9:69-82, 1987.
Beltramini AU, Hertzig ME, Sleep and bedtime behavior in preschool-aged children. Pediatrics 71:153-158, 1983.
Schmitt BD, The nonsleeping child. Difficult Diagnosis in Pediatrics 183-192, 1990.
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ENTRY DATE: January 1997



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