En los años 90 el dengue reapareció en muchos países de América que habían estado libres de la enfermedad desde hace más de 50 años. Simultáneamente llegó la forma hemorrágica, que puede ser mortal. El recrudecimiento de estos padecimientos se debieron en buena parte a los reveses sufridos por los programas de lucha contra el mosquito portador de la enfermedad. Se está desarrollando una vacuna pero hasta el momento la defensa más eficaz son las medidas de saneamiento que tengan en jaque a la población de mosquitos.
El dengue y sus complicaciones son en la actualidad las enfermedades por arbovirus (grupo de más de 300 virus que producen infecciones) más importantes en el mundo.
El virus del dengue se transmite al hombre por picaduras de mosquitos, sobre todo el Aedes Aegypti, especie bien adaptada a los entornos urbanos de las regiones tropicales y subtropicales.
Al contrario de lo que ocurre con la mayoría de los vectores del paludismo, este mosquito prefiere nutrirse del huésped durante el día (generalmente dos horas después de la puesta del sol y varias horas antes del amanecer) entrando con frecuencia en las habitaciones para descansar, alimentarse y reproducirse.
El Aedes Aegypti invade las zonas rurales en forma de huevos o larvas. Se encuentra en los recipientes domésticos que se utilizan para el almacenamiento del agua. Los huevos de este insecto se adhieren individualmente a la superficie interna, apenas por encima del nivel del agua. El desarrollo embrionario normal se completa a las 48 horas cuando el ambiente es húmedo y cálido. Los huevos pueden resistir largos períodos de sequedad, a veces durante más de un año, y cuando se vuelven a mojar la mayoría eclosionan rápidamente, aunque algunos pueden no responder hasta que el agua los cubra varias veces. La capacidad que tienen los huevos para resistir largos períodos de sequedad es uno de los mayores obstáculos para su erradicación, ya que pueden ser trasladados en recipientes que ya no contienen líquido. La eliminación de los mosquitos adultos y las larvas de un lugar durante muchos meses no impiden la reinfestación a partir de huevos recientemente mojados que habían estado ocultos en recipientes secos. Las larvas pasan por 4 estadios de desarrollo. La duración del desarrollo larvario depende de la temperatura, la disponibilidad de alimento y la densidad del receptáculo.
Aunque la escasez de alimento puede interferir en el desarrollo de las larvas de Aedes Aegypti, las inundaciones, escurrimientos o drenaje y secado prematuro de los receptáculos probablemente son los responsables de gran parte de la mortandad de las fases inmaduras. Muchos receptáculos en desuso que sirven como criaderos son pequeños (neumáticos, latas) y se encuentran al aire libre, por lo que resultan vulnerables al secado por el sol, a inundaciones y desbordes por lluvias. Cerca de 1 o 2 días después de su aparición, los mosquitos se aparean y las hembras se alimentan con sangre. Estas actividades a menudo ocurren casi simultáneamente, porque aunque los machos no se alimentan con sangre, son atraídos hacia los mismos huéspedes que las hembras, facilitando el encuentro entre el macho y la hembra. Las hembras se alimentan de la mayoría de los vertebrados pero demuestran una preferencia decidida por los humanos. Los mosquitos adultos pueden vivir durante varios meses en el laboratorio pero generalmente sobreviven sólo algunos días en la naturaleza. A pesar de su corta vida algunos adultos viven el tiempo suficiente para transmitir el virus.
Transmisión vertical madre-hijo
La infección por dengue puede ocurrir transplacentariamente y se han observado casos en infantes inmunizados pasivamente por madres que enfermaron al final del embarazo
Sintomatología y alteraciones graves
El dengue (en su forma clásica) es un padecimiento autolimitado que no pone en riesgo la vida del paciente. Sin embargo pueden darse alteraciones graves que se caracterizan por hemorragias (Fiebre Hemorrágica por Dengue - FHD) y/o un cuadro de choque (Síndrome de Choque por Dengue) o la presencia de los dos serotipos anteriores.
Fiebre hemorrágica por dengue (FHD)Se caracteriza por:
Síndrome de Choque por Dengue (SCD)
Después de algunos días de fiebre el estado del paciente empeora bruscamente y se manifiesta SCD.
Coincidiendo con el descenso de la temperatura o poco después se pueden presentar:
La OMS ha propuesto los criterios clínicos y de laboratorio más importantes para la clasificación del dengue. Sin embargo pueden no ser aplicables a todos los casos en las distintas regiones del mundo. Debido a que los pacientes con FHD pueden desarrollar el cuadro de SCD se usarán las iniciales FHD/SCD para describir algunas características comunes:
El diagnóstico serológico de dengue se lleva a cabo mediante la detección de anticuerpos en suero y del ARN del virus.
El aislamiento del virus de pacientes con FHD y SCD se puede explicar en parte, debido a que el virus puede estar asociado con anticuerpos que pueden reducir los valores de los estudios realizados in vitro por lo que se hace necesario aplicar técnicas específicas (sondas). La frecuencia de las infecciones parece ser un factor de riesgo importante para desencadenar el cuadro de SCD y FHD.
Prueba del torniquete
Se realiza inflando la manga de un tensiómetro de presión sanguínea hasta un punto medio entre las presiones sistólicas (presión arterial máxima) y diastólicas (presión arterial mínima) durante 5 minutos.
Se considera positiva cuando se observan más de 3 manchas muy pequeñas de color rojo o púrpura en la piel debida a una hemorragia diminuta durante la fase de choque profundo. Es negativa o ligeramente positiva durante la fase de choque profundo.
Tratamiento de casos con FHD/SCD
La pronta y eficaz compensación de la pérdida de líquidos puede salvarles la vida. La administración de soluciones, plasma, sangre, etcétera, puede revertir el cuadro de choque rápidamente y prevenir la coagulación dentro de los vasos sanguíneos y linfáticos.
El pronóstico depende del reconocimiento precoz del choque, por lo cual es necesario tener una vigilancia adecuada de los pacientes con FDH.
El período crítico es durante la transición de la fase febril a la fase afebril que generalmente ocurre después del tercer día de inicio del cuadro clínico.
Se recomienda vigilar a los pacientes y actuar adecuada y rápidamente cuando se presente cualquier signo de choque o deterioro clínico
En los casos de deshidratación como consecuencia de fiebre alta, anorexia y vómito, se recomienda proporcionar abundantes líquidos por vía oral. La rehidratación principalmente en niños deberá hacerse bajo vigilancia médica ya que pueden presentarse signos de insuficiencia cardíaca.
Métodos de control
La Organización Panamericana de la Salud (OPS) dispone medidas que permiten limitar la enfermedad.
Medidas Preventivas Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato Medidas en caso de epidemia Medidas internacionalesLa puerta para la entrada del dengue a la Argentina se abre cada vez más. A fines de 1997 se registró una importante población de mosquitos Aedes Aegypti en varias provincias del norte y centro argentino. Las condiciones propicias para que los agentes transmisores se reprodujeran con mayor velocidad y anticipadamente fueron dadas por las altas temperaturas registradas en invierno.
A pesar de los esfuerzos realizados por el Ministerio de Salud de la Nación, el alerta a la comunidad por la acentuada presencia de estos insectos se extiende, no sólo a las regiones fronterizas o tropicales sino a otros sectores de nuestro país tales como la Capital Federal y el Gran Buenos Aires.
La situación epidemiológica actual en la región de las Américas es similar a la que ocurrió hace más de 30 años en el sudeste asiático, lo que ilustra la potencial amenaza a que se enfrentarán los países americanos en el futuro.
María Cecilia Lanuque
El dengue se transmite principalmente en las regiones tropicales y subtropicales de las Américas, entre las latitudes de 35º norte y 35º sur.
A comienzos de este siglo en todos los países de las Américas, excepto Canadá, el dengue se hizo presente, desde los Estados sureños de los EE.UU. hasta Buenos Aires en Argentina.
En 1928 se registraron 650.000 casos de fiebre por dengue en Atenas y Pireus.
Los primeros casos comprobados de fiebre hemorrágica por dengue se registraron en Filipinas en 1953 y se le conoció como fiebre hemorrágica Filipina.
En 1958 en Tailandia se registraron casos de fiebre hemorrágica y a partir de entonces se notificaron epidemias de FHD/SCD en varios países del sudeste asiático y del Pacífico occidental donde la enfermedad tiene una elevada endemicidad y severidad.
En Indonesia la mayoría de los casos se localizaron en Java, donde reside el 60% de la población.
Hasta la década de 1960, casi todos los brotes de la enfermedad se produjeron a intervalos de uno o más decenios, aunque posteriormente los espacios se acortaron.
A partir de los años 60 se registraron los primeros casos de FHD en varios países del Caribe, Centro y Sudamérica.
Después de 1962 comenzó la remanifestación en los países que con anterioridad habían erradicado el dengue
En 1968-1969 otra epidemia afecto a varias islas del Caribe.
A comienzos y mediados de la década de 1970, Colombia se vio afectada por extensos brotes de dengue; en ese periodo los serotipos identificados se hicieron endémicos en el Caribe.
En 1977 se introdujo en las Américas el serotipo de dengue 1, que después de su detección inicial en Jamaica se propagó a la mayoría de las islas del Caribe causando brotes explosivos.
Entre 1977 y 1980 los países afectados notificaron cerca de 702.000 casos de dengue. Es probable que durante este periodo millones de personas fueran infectadas por el virus, pues tan solo en Cuba el 42% de sus 10 millones de habitantes se infectaron con el dengue 1.
Se observaron brotes similares en Sudamérica septentrional (Colombia, Venezuela, Guyana, Suriname y Guayana Francesa), América Central (Belice, Honduras, El Salvador, Guatemala) y México. La transmisión autóctona del dengue 1 también se documentó en el Estado de Texas, EE.UU., durante la segunda mitad de 1980.
La primera epidemia importante de FHD y SCD ocurrió en Cuba en 1981 y se hospitalizó a más de 100.000 pacientes que representaron el 33% del total de los casos notificados y se produjeron 158 defunciones (101 fueron niños). El gobierno cubano puso rápidamente en práctica un programa eficaz de control del mosquito transmisor de la enfermedad que consiguió eliminar el dengue y que casi erradicó el vector.
En 1984 en Mérida, Yucatán (México), se registraron más de 500 casos de FHD, de los cuales más del 90% fueron infecciones secundarias.
En Puerto Rico en 1986 se registraron grandes epidemias de dengue hemorrágico.
Otros 4 países, sin historia previa de infecciones, o en los cuales no se había observado la enfermedad durante varios decenios, sufrieron extensas epidemia debidas al dengue 1: Bolivia (1987), Paraguay (1988), Ecuador (1988) y Perú (1990).
Los estudios sugirieron que varios millones de personas se habían visto afectadas durante estos brotes, aunque solo se notificaron alrededor de 240.000 casos en los 5 países en el período de 1986 a 1990. Durante esos mismos años se registró un aumento notable de la ocurrencia de dengue hemorrágico y SCD
En 1989 en México se dio un caso fatal de FHD en San Luis de Potosí.
En abril de 1990, Venezuela registró un brote de dengue. Más del 50% de los casos fatales ocurrieron en Caracas. Se notificaron un total de 5.990 casos de dengue hemorrágico, incluyendo 70 defunciones (18 en 1989 y 52 en 1990). Aproximadamente dos tercios de estos casos y defunciones ocurrieron en niños menores de 14 años.
Durante la epidemia de fiebre por dengue ocurrida en Brasil en 1991, se reconocieron 237 casos de FHD, la mayoría de los cuales se localizaron en Río de Janeiro. El gobierno federal ejecutó junto con los gobiernos estatales, municipales y la sociedad civil organizada, acciones para erradicar el mosquito transmisor del virus del dengue implementando un plan elaborado a través del Ministerio de Salud. Entre 1996 y 1999 se prevé la aplicación de recursos del orden de 4,5 mil millones de reales, los que equivalen a 1,5 mil millones al año. En 1991 sólo 4 países se hallaban libres de reinfectaciones permanentes: Bermuda, Chile, Islas Caimán y Uruguay.
Recientemente en otros países del Caribe, Centro y Sudamérica, incluyendo Argentina, se han reconocido casos de FHD y SCD.