Estudio de hábitos tóxicos en Paraguay

La realización de un estudio de prevalencia sobre estos temas se decidió teniendo presente que el consumo de sustancias tóxicas es un comportamiento no solo sujeto a la censura social sino, que, también puede implicar la transgresión de leyes o disposiciones, con la consiguiente dificultad para su estudio. Este obstáculo ha tratado de salvarse mediante el carácter anónimo de la encuesta, su realización en forma individual e independiente y la preparación de los encuestadores. Sin embargo se piensa que los datos obtenidos son estadísticas conservadoras del problema estudiado.

Respecto del consumo de sustancias psicoactivas de incluyeron: tabaco, bebidas alcohólicas, medicamentos (analgésicos, sedantes, hipnóticos, estimulantes) opiáceos, alucinógenos, marihuana, cocaína y sustancias inhalables.

En el caso de productos farmacéuticos se consideró su uso bajo prescripción médica y fuera de la misma. En cada grupo de psicotrópicos (sedantes, hipnóticos, etc.) se hicieron listas con sus nombres comerciales, las que fueron incorporadas al cuestionario con el auxilio de tarjetas complementarias que el entrevistado podía revisar para ubicar de acuerdo con su experiencia, la sustancia utilizada con o sin prescripción.

Para todas las sustancias investigadas se indagó la prevalencia del consumo alguna vez en la vida, en los últimos doce meses, y en los últimos treinta días.

Dentro del capítulo correspondiente a la información demográfica se le dio especial importancia a la clasificación económico-social con vistas al estudio de la distribución de prevalencia por sector social. La clasificación se realizó a partir de la ubicación ocupacional del jefe de familia y su nivel educativo.

Una vez redactado el cuestionario se procedió a elaborar una versión del mismo en idioma guaraní dado que la población paraguaya tiene una cultura auténticamente bilingüe y combina, en la conservación corriente, palabras y construcciones del guaraní con el español (mezcla conocida como "yopará"). La traducción al guaraní fue realizada por un esperto en educación popular. A efectos de validar esta versión se realizó una segunda traducción del guaraní al español por otro especialista, para detectar y ajustar los cambios que pudieran haberse introducido en los indicadores, como resultado el cambio de lengua. La versión final en guaraní se incorporó, junto con el instructivo correspondiente, para ser utilizada por los encuestadores (bilingües) en aquellos casos donde la comunicación se requiriera o simplemente se facilitara con el uso del guaraní.

Síndrome depresivo: S = 89,4%, E = 90,9%.

Abuso de alcohol: S = 89,4, E = 84,8.

Abuso de medicamentos: S = 100,0%, E = 90,5%. Abuso sust. ilícitas S = 89,8%, E 97,6%.

Para estudiar la confiabilidad, se aplicó el cuestionario en una segunda oportunidad y se midió el grado de acuerdo mediante el coeficiente Kappa.

Sus valores fueron: 0,77 para síndrome depresivo; 0,82 para uso de alcohol y 0,75 para abuso de otras sustancias.

Diseño muestral: se definió como universo de este estudio todas las personas, con edades entre 12 y 45 años, que habitaban en viviendas particulares en las zonas más urbanas del país. Se seleccionaron las localidades con más de veinte mil habitantes: Asunción metropolitana (1.044.109 hab.), Ciudad del Este (101.727), Pedro Juan Caballero (52.598), Encarnación (41.303), Concepción (30.531), Caaguazú (30.262), Pte. Franco (27.369), Villarica (25.577), Cnel. Oviedo (23.574), Hernandarias (20.053). Se tomó como marco muestral el conjunto de planos de las localidades que fueron facilitados por la Dirección General de Estadísticas y Censos, los que habían sido confeccionados a partir de la cartografía utilizada en el Censo de 1982, actualizado con información de la Administración Nacional de Electricidad. Se estimó la representatividad de los planos disponibles superior al 95%. Como diseño muestral se adoptó un muestreo aleatorio estratificado desproporcional y por conglomerado con distinto esquema muestral en cada estrato. Estos fueron: Estrato 1, Asunción metropolitana. Estrato 2, el resto de las ciudades. Se estimó un tamaño muestral de 700 entrevistas para Asunción metropolitana y 200 para cada una de las ciudades restantes. Con esta distribución se logró una sub-representación del Estrato 1 y una sobre-representación del Estrato 2. La razón de esta distribución fue la pequeñez de alguna de las prevalencias esperadas (menores del 1%) que con muestras más chicas de población podrían no detectarse. Para ajustar los efectos de sub y sobre-representación introducido se aplicaron ponderaciones que se expandían a las familias, la vivienda, la manzana y al conglomerado. El Estrato 1 abarcó 32 conglomerados y el Estrato 2, 17. En cada conglomerado se eligió una cantidad de manzanas proporcional al número total que contenía; la selección fue aleatoria y sistemática. En cada manzana se seleccionaron al azar dos viviendas; en cada una de ellas se eligió también al azar una familia y, dentro de ésta se encuestó a una sola persona, con edad entre los 12 y 45 años, elegidas según el método de cumpleaños más próximo a la encuesta. Para calcular los intervalos de confianza se consideró la aproximación a la binomial a través de la normal utilizándose para el cálculo de los límites superior e inferior la fórmula:

P + Z a (P(100-p) 95% de confianza, Z a = 1,96/99% de confianza,

N - 1 Z a = 2,575

Trabajo de campo: Se inició a principios de abril de 1991 con la capacitación de encuestadores y la aplicación de 93 encuestas en el estudio piloto en Asunción, Cnel. Oviedo y Villarica. El trabajo de campo definitivo se inició el 6 de mayo en Asunción y culminó once días después en la ciudad de Concepción. Trabajaron 14 encuestadores, 2 supervisores y un jefe de trabajo de campo.

Resultados. El total de entrevistas completas fue de 2,484 con una tasa global de éxito del 92,3%. La proporción de rechazos alcanzó a 1,2%; éstos no fueron sustituidos.

Los datos que se presentan en cuadro 1 constituyen el perfil demográfico social de la muestra.

La estructura por edades de la distribución muestral tiene un perfil bastante aproximado a la resultante de la estimación obtenida para 1988, por interpolación lineal, de los datos del Censo de 1982, entre 1985 y 1990.

Respecto de la presencia de trastornos depresivos en la población urbana, entre los 12 y 45 años, el 21% clasificó como probable "caso", de acuerdo con la definición previamente estipulada de ocho y más respuestas afirmativas a las veinte preguntas del SRQ.

(a) En este cuadro, y en algunos sucesivos, puede haber diferencias en el porcentaje total (menores a 100) porque está considerado el 1,2% de rechazos como parte de la distribución total.

Las diferencias por sexo son marcadamente significativas: la frecuencia relativa del síndrome depresivo es casi tres veces mayor entre las mujeres.

(a) UFPM = Fuera de prescripción médica.

Los medicamentos analgésicos de consumo más extendidos, como aspirinas y similares, presentaron una prevalencia de 70,6% en la vida (sólo superada por la de las bebidas alcohólicas) y de 48,5% en los últimos 30 días. El resto de los analgésicos consumidos fuera de prescripción médica, varió entre el 24,2% de prevalencia en la vida, al 12,3% en el último mes. Se observan diversos trastornos asociados al uso de estas sustancias, como el aumento de la dosis para obtener el mismo efecto o dificultades para suspender el consumo. El grupo de analgésicos incluyó las tasas más elevadas y la expresión más intensa de los trastornos asociados a la dependencia de éstos.

Entre los medicamentos, los grupos más comúnmente identificados por sus propiedades psicoactivas son sedantes, hipnóticos y estimulantes. Los sedantes y estimulantes usados sin indicación médica tuvieron la mayor prevalencia siendo las referencias a trastornos más frecuentes en los primeros.

En el grupo de sustancias ilícitas la prevalencia más alta fue alcanzada por las sustancias inhalables, con 1,9% de personas que manifestó haber inhalado alguna vez con el propósito de experimentar sus efectos. Las prevalencias en el último mes y en el último año tuvieron escasa representación para las sustancias ilícitas, con excepción de los inhalables. La marihuana, con el 1,4% de prevalencia, tiene una de las mayores frecuencias de trastornos vinculados a la dependencia.

El uso de cocaína alguna vez en la vida llega al 0,3%; luego sigue el de opiáceos con el 0,2% y el de alucinógenos con el 0,1%.

El uso de bebidas alcohólicas llega casi al 80%; el abuso (más de 100 cc. alcohol absoluto en una oportunidad) afecta al 35,6% de la población de 12 a 45 años. Junto al hábito de fumar, que abarca el 32,4% de prevalencia de consumo en la vida, el abuso de bebidas alcohólicas tiene importantes trastornos asociados a la dependencia, que puede estimarse en un porcentaje próximo al 4%. Es notable la relación entre la propia percepción del abuso y el contraste con la escasa consulta médica: la consulta por abuso de alcohol llega al 0,6% y, por el abuso de tabaco, al 1,6%.

El cuadro 5 expresa, para diferentes lapsos, el abuso en alguna de las sustancias que componen el grupo de medicamentos con UFPM (sedantes y/o hipnóticos y/o estimulantes) de drogas (marihuana y/o cocaína y/o alucinógenos y/o inhalantes), bebidas alcohólicas.

En términos poblacionales y ajustados al menor lapso, puede estimarse que, en el mes de abril de 1991, aproximadamente 34.000 personas de 12 a 45 años tomaron algún medicamento psicotrópico sin indicación médica y cerca de 12.000 individuos habían consumido alguna droga ilícita en alguna de las áreas urbanas estudiadas.

Para el mismo grupo de población, y en esos últimos treinta días, casi tres de cada diez personas habían abusado del alcohol (cerveza y/o vino y/o destilados).

Las conducta de abuso de alcohol están significativamente más presentes en los varones. Su frecuencia a partir de los 18 años de edad se incrementa casi cuatro veces; el de medicamentos psicotrópicos se duplica después de los 17 años para descender a partir de los 30 años junto con el consumo de drogas ilícitas.

Entre las mujeres el consumo de medicamentos psicotrópicos UFPM se cuadruplica después de los 17 años. El abuso de alcohol aumenta casi tres veces después de los 17 años. En las mujeres, el consumo de drogas ilícitas disminuía conforme aumentaba la edad de las entrevistadas.

Respecto de la distribución de la prevalencia de abuso de sustancias psicoactivas, según el nivel económico-social, entre los varones no se notaron diferencias significativas con un aumento notorio del abuso de bebidas alcohólicas en los sectores medios y de medicamentos psicotrópicos UFPM y drogas ilícitas en los bajos.

Los varones con síndrome depresivo abusan casi cuatro veces más de los medicamentos psicotrópicos que los varones sin depresión. A su vez, lo hacen dos veces màs que las mujeres en su misma situación.

Es también significativa la diferencia en el uso de drogas ilícitas; cuando hay un síndrome depresivo, la frecuencia de abuso de estas sustancias se incrementa.

La prevalencia de consumo de tabaco en forma regular fue claramente superior entre los varones.

El consumo diario de cigarrillos, cercano a los veinte o más, durante los últimos treinta días anteriores a la entrevista abarca una proporción de población, de 12 a 45 años, próxima a las 45.000 personas, predominantemente varones con más de dieciocho años.

Entre los varones, el consumo de tabaco en forma regular es dos veces más frecuente en el estrato bajo y, entre los que durante el último mes fumaban cerca de veinte cigarrillos por día, la frecuencia del síndrome depresivo era dos veces mayor. Entre las mujeres no se observó este último rasgo.

La encuesta consideró, junto con la medición del comportamiento del consumo, una evaluación de creencias y actitudes vinculadas al uso de sustancias psicoactivas entre los jóvenes de 12 a 24 años. Con tal fin, se le presentó a este grupo diferentes sentencias de contenido valorativo sobre las cuales debían manifestar su acuerdo o desacuerdo. Vamos a referirnos a los enunciados que puedan enunciarse en las siguientes categorías: a) formas de resolver problemas, y b) uso de sustancias psicoactivas.

Aproximadamente un tercio de los jóvenes está de acuerdo con enunciados que se orientan hacia la negación o escape de los problemas. La ignorancia del problema y la transgresión, como condición del disfrutar, está más acentuada en el varón. Más de la mitad de los jóvenes de ambos sexos adhiere a una idea que da primacía al presente libre de preocupaciones sobre cualquier otra cosa. En este caso son las mujeres las que alcanzan el porcentual de respuestas de acuerdo más alto, el 58,6%.

Más de la mitad está de acuerdo en aceptar el aburrimiento como hecho esperable si no hay cerveza en una fiesta de jóvenes. Sólo un tercio rechaza la idea.

Otro tercio acepta como costumbre que la mujer "tome pastillas para los nervios"; el resto se distribuye en partes semejantes entre el desacuerdo y el desconocer el tema. Un 20% está de acuerdo en aceptar como hecho cuando menos común, que los jóvenes hayan probado marihuana alguna vez. El 15% no tiene opinión sobre el tema. Si se consideran las respuestas globales a las dos preguntas finales sobre riesgos relacionados con el consumo de marihuana y de cocaína, se halla que más del 40% no tiene idea formada sobre los riesgos, no los conoce, o bien los subestima. Varones y mujeres comparten estos porcentajes.

·El presente estudio investigó el patrón de consumo de una muestra representativa de la población paraguaya entre los 12 a 45 años, residentes en las diez ciudades más pobladas del país. El estudio mostró amplia variedad de sustancias y patrones de uso. Cabe señalar algunas características distintivas asociadas en algunos casos a márgenes amplios de tolerancia al abuso, específicamente en las sustancias legales, alcohol, tabaco y medicamentos psicotrópicos.

En una ciudad como Asunción, el 62% de los jóvenes entre los 12 y los 17 años ha consumido bebidas alcohólicas; el 16,3% abusó alguna vez (mayoritariamente con cerveza); el 74% lo hace desde hace al menos un año de manera regular. ¿Qué reacción originó este patrón? Sólo el 1% de estos jóvenes alguna vez pensó que bebía demasiado; el 3% recibió una advertencia de alguien cercano; ninguno consultó a un médico u otro profesional por su abuso. Los resultados globales indican que este perfil no es exclusivo de un grupo de jóvenes o de una ciudad: el 31,6% de la población de 12 a 45 años de edad abusó de la bebida en el último año y el 25,8% en los últimos 30 días. Sin embargo, apenas el 0,6% consultó alguna vez por su forma de beber a un médico u otro profesional.

El hábito de fumar comprende un sector muy pequeño por debajo de los 18 años de edad. En edades mayores, el consumo de 20 o más cigarrillos alcanza al 5% de los entrevistados, en los últimos 30 días. La percepción del abuso es mayor que con las bebidas y, a su vez, también aumenta la consulta médica al 1,6%. El 10,3% de los entrevistados alguna vez uso sedantes, hipnóticos o estimulantes sin indicación médica; de éstos el 1,4% tienen entre 12 y 17 años. Obsérvese que, en las proyecciones, hasta los porcentajes pequeños pueden representar un número grande de personas en términos absolutos. En el último caso podría hablarse de un número aproximado a los 12.000 jóvenes con uso de psicofármacos sin indicación médica, alguna vez en la vida.

Estos patrones de consumo de sustancias legales se encuentran en general bajo la cobertura de la tolerancia social. Los bajos niveles de percepción del abuso por parte del individuo y de otros respecto del mismo, la escasa repercusión en trastornos emocionales o sociales que se identifiquen asociados a su exceso, parecen apoyar esta observación, indicando una escasa disonancia cognoscitiva entre el comportamiento y lo aceptado socialmente. El grupo de preguntas que indagó sobre tolerancia hacia las drogas legales e ilegales obtuvo porcentajes de rechazo franco al consumo en un 30% y un 60% respectivamente, en los jóvenes de 12 a 25 años.

El consumo de clorhidrato de cocaína se presentó con una prevalencia total de 0,3%. Este dato relativamente pequeño es similar al de ciudad de México (0,4%), de Costa Rica (0,5%) y es menor que el de Ecuador (1,0%). En ciudades del Paraguay cercanas a puntos fronterizos de gran actividad comercial la prevalencia de vida pasa al 0,8.

Los patrones de abuso de sustancias se corresponden con una orientación del comportamiento sustentado en la evasión o la negación del conflicto. Esta se manifiesta en un tercio de los jóvenes que acuerdan, por ejemplo, con que "cuando uno está en problemas lo mejor es ignorarlos" y en otras preguntas similares que aborda la encuesta.

En el marco de una prevalencia de más de 20% de personas con malestar de tipo depresivo, y con datos que indican un 3% con referencias sobre ideas de suicidio, las definiciones de las personas acerca de cómo salir de sus conflictos pasan a tener importante sentido epidemiológico en el campo de la salud mental y en el tema del uso de sustancias psicoactivas. El acuerdo con respuestas que implican una forma de tratamiento de las dificultades, basada en su negación, está indicando, al margen de su conducta real de consumo, la elección del escape frente a la alternativa de transformar o transformarse en la confrontación con la realidad. Esta orientación es parte del riesgo que pesa sobre un grupo que todavía no consume pero ya participa de un "modelo seco" de la adicción, tan problemático e invalidante quizá como el mismo consumo.

En opinión de la población, los problemas vinculados con la salud mental tienen una prioridad varias veces menor frente a otros como el cólera o el SIDA. No han habido todavía casos de cólera en el Paraguay y el SIDA afecta hasta el presente a 131 personas (94 portadores). Sin dejar de ver la potencialidad de estos trastornos (pero en atención a las tasas de problemas depresivos o de abuso de sustancias psicoactivas) esta opinión indica la importancia de afirmar y profundizar los cambios iniciados en el Paraguay. Cambios hacia la recuperación de una visión no censurada del hombre y sus problemas, hacia la participación, modesta pero insustituible, de la salud mental en la construcción del bienestar común.

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PREMIO ACTA 1991

Al mejor trabajo de investigación científica en el campo de la psiquiatría y salud mental, realizado en América latina.