Κεφάλαιο 2 - το κλινικό σχεδιάγραμμα  LAAM

LAAM (λεβο-άλφα-ακετυλικόσ- methadol) είναι ένας συνθετικός αγωνιστής οπιούχων που έχει εγκριθεί πρόσφατα από τη διοίκηση τροφίμων και φαρμάκων (FDA) για τη θεραπεία συντήρησης του οπιούχου εθισμού (διοίκηση τροφίμων και φαρμάκων, 1993). Δεν εγκρίνεται για τη οπιούχο θεραπεία αποτοξίνωσης  είτε  για την σύντομη είτε μακροπρόθεσμη αποτοξίνωση.

Αν και το LAAM είναι παρόμοιο με τη μεθαδόνη από πολλές απόψεις, έχει διάφορα χαρακτηριστικά γνωρίσματα που το καθιστούν ευδιάκριτο από τη μεθαδόνη. Ο σημαντικότερος αυτών των
χαρακτηριστικών γνωρισμάτων είναι πιό μακροχρόνια διάρκεια LAAM της δράσης, η οποία επιτρέπει στους ασθενείς να επισκεφτούν το πρόγραμμα θεραπείας λιγότερο συχνά από την έναρξη θεραπείας. Η έγκριση LAAM παρέχει μια νέα εναλλακτική λύση θεραπείας στη διαχείριση του οπιούχου εθισμού. Υπό αυτήν τη μορφή, πρέπει να αξιολογηθεί από τα ίδια πρότυπα από τα οποία άλλες επιλογές θεραπείας έχουν κριθεί. Ένα νέο φάρμακο πρέπει, παραδείγματος χάριν, να επεκτείνει τη δυνατότητα πρόσβασης στη θεραπεία, και πρέπει να επιτρέψει την αποτελεσματικότερη και κατάλληλη θεραπεία για τους ασθενείς ήδη στο σύστημα θεραπείας. Η θεραπεία LAAM προσφέρει στους ασθενείς τέτοιες δυνατότητες και δημιουργεί τις ευκαιρίες για τα μέλη προσωπικού να μάθουν περίπου και να παράσχουν μια νέα μορφή προσοχής.

Στην έγκριση LAAM, το FDA δεν τροποποίησε σημαντικά τη γλώσσα των κανονισμών που κυβερνούν τη θεραπεία μεθαδόνης. Τη λέξη "μεθαδόνη",  παραδείγματος χάριν, άλλαξαν απλά στα" ναρκωτικά φάρμακα" να είναι πιό  συμπεριλαμβάνουσα. Εντούτοις, τις διαφορές μεταξύ των δύο πρακτόρων όσον αφορά τα προγράμματα χορήγησης της δόσης, της απαγόρευσης των καθαρών δόσεων LAAM, και της επιλεξιμότητας για τη θεραπεία LAAM συλλαβίζουν έξω λεπτομερώς στους κανονισμούς FDA. Δεδομένου ότι τα κράτη αρχίζουν να εγκρίνουν LAAM και να αναπτύξουν τους κανονισμούς τους, πολλοί μπορούν να επιθυμήσουν να ακολουθήσουν το ομοσπονδιακό παράδειγμα. Η εισαγωγή LAAM δεν απαιτεί τα κράτη να αναπτύξουν τους εκτενείς νέους κανονισμούς. (Βλ. το κεφάλαιο 6 για μια συζήτηση των κανονισμών και της ανάπτυξής τους.)

Αυτό το κεφάλαιο περιγράφει το φάρμακο LAAM, συμπεριλαμβανομένου του μεταβολισμού του, τις αλληλεπιδράσεις με τα φάρμακα της κατάχρησης και άλλων φαρμάκων, την ασφάλεια και τα δευτερεύοντα αποτελέσματα, και τη χρήση με ορισμένες ομάδες ασθενών , όπως οι γυναίκες.

Any new medication should expand accessibility to treatment and enable more effective and appropriate treatment for patients already in the treatment system.

Ο μεταβολισμός και ο μηχανισμός της δράσης

η κλινική χρησιμότητα LAAM είναι βασισμένη πρώτιστα στη δραστηριότητα δύο μεταβολιτών, παρά σε αυτόν του γονικού φαρμάκου μόνο. Στο σώμα, LAAM, που μεταβολίζεται από το συκώτι, αλλάζει διαδοχικά σε nor- laam και dinor- laam.(Σ' όλο το παρόν έγγραφο, ο όρος LAAM αναφέρεται σε ένωση γονικού και στους δύο ενεργούς μεταβολίτες του, nor- laam και dinor- laam.) Από αυτές τις τρεις ενώσεις,το nor- laam είναι το πιό ισχυρό. Η συνδυασμένη διάρκεια της δραστηριότητας και τριών από αυτές τις ενώσεις αποτελεί ενα μακρύς-ενεργό LAAM στις ιδιότητες. Η γνώση των βασικών της φαρμακολογίας κατάστασης είναι σημαντική για την κατανόηση της δράσης LAAM στο σώμα. Η φαρμακολογία κατάστασης περιγράφεται στο κεφάλαιο 3 στο τμήμα "επαγωγή επάνω σε LAAM.

Στην πραγματικότητα, η πιό μακροχρόνια δράση LAAM το καθιστά πιθανό για τους ασθενείς να επισκεφτούν την κλινική λιγότερο συχνά από για τη καθημερινή θεραπεία μεθαδόνης. Το LAAM μπορεί να δοθεί είτε κάθε άλλη ημέρα είτε τρεις χρόνοι εβδομαδιαίως. Στα πλαίσια των τρεχόντων
κανονισμών FDA, LAAM δεν μπορεί να δοθεί συχνότερα από κάθε άλλη ημέρα, 21 C.F.R. μέρος 291 παράγραφος 291.505 (Κ) (1) (ι) (1993), και καμία καθαρή δόση δεν μπορεί να δοθεί κάτω από οποιεσδήποτε περιστάσεις, 21 C.F.R. μέρος 291 παράγραφος 291.505 (Κ) (1) (ΙΙΙ) (1993).

Οι ομοσπονδιακοί κανονισμοί απαιτούν επίσης τις κλινικές που χρησιμοποιούν και LAAM και τη μεθαδόνη να εξασφαλίσουν ότι οι "μορφές δόσης του LAAM και μεθαδόνης διακρίνονται εύκολα," 21 C.F.R. μέρος 291 παράγραφος 291.505 (1993). LAAM πρέπει να είναι διαφορετικό στο χρώμα και την προτίμηση από τη μεθαδόνη. Η μεθαδόνη είναι διαθέσιμη σήμερα με τη σκόνη, την ταμπλέτα, και υγρές μορφές, ενώ LAAM είναι αυτήν την περίοδο έτοιμο μόνο στη υγρή διατύπωση για τη στοματική χρήση. Ο κατασκευαστής παρέχει LAAM ως άχρωμο υγρό.

Clinic staff should ensure that patients who are known to abuse sedatives, tranquilizers, propoxyphene, antidepressants, benzodiazepines, or alcohol are told in very clear language of the dangers of adverse additive effects if they take these substances while maintained on LAAM.

At present, LAAM is available only from Roxane Laboratories, Inc. Methadone can be purchased from three different companies: Mallinckrodt Chemical, Inc.; Roxane Laboratories, Inc.; and UDL Laboratories, Inc. Each company markets different forms of methadone that vary in color and taste from the others.

Τα φάρμακα αλληλεπιδράσεων

Αλληλεπιδράσεων κατάχρησης

Το LAAM με τα φάρμακα της κατάχρησης δεν έχουν μελετηθεί συστηματικά στους ανθρώπινους πληθυσμούς, αλλά τα στοιχεία από τις κλινικές μελέτες δεν προτείνουν οποιοδήποτε ασυνήθιστο κίνδυνο LAAM εναντίον άλλων οπιούχων ουσιών από την άποψη των αλληλεπιδράσεων φάρμακο-φαρμάκων
με τα φάρμακα της κατάχρησης. Τα αποτελέσματα LAAM θα αναμένονταν να είναι παρόμοια με τα αποτελέσματα της μεθαδόνης και άλλων φαρμάκων οπιούχων υπό τους ίδιους όρους. Εντούτοις, έως ότου τα αποφασιστικά στοιχεία από τις συστηματικές μελέτες είναι διαθέσιμα, οι αλληλεπιδράσεις δεν μπορούν να προβλεφθούν με τη βεβαιότητα.

LAAM, όπως τη μεθαδόνη και άλλα οπιούχα, μπορεί να έχε τα πρόσθετα ή συνεργαστικά αποτελέσματα όταν χρησιμοποιούνται σε συνδυασμό με τα συνήθως χρησιμοποιημένα φάρμακα της κατάχρησης. Λόγω της φύσης να μακρύ-ενεργήσει το LAAM ,  οι ασθενείς και το προσωπικό κλινικών πρέπει να γνωρίσουν ότι η ειδική προσοχή είναι απαραίτητη όταν συνδυάζεται με τα φάρμακα που πιέζουν το κεντρικό νευρικό σύστημα, συμπεριλαμβανομένου του οινοπνεύματος. Για αυτόν τον λόγο, το προσωπικό κλινικών πρέπει να εξασφαλίσει ότι όλοι οι ασθενείς που είναι γνωστοί να κάνουν κακή χρήση των ηρεμιστικών, τα ηρεμιστικά, propoxyphene, τα αντικαταθλιπτικά χάπια, οι βενζοδιαζεπίνες, ή το οινόπνευμα έχουν την υποχρέωση να αναφαίρουν στη πολύ σαφή γλώσσα των κινδύνων των δυσμενών πρόσθετων αποτελεσμάτων ,εάν παίρνουν αυτές τις ουσίες σταθεροποιημένος ή διατηρημένος σε LAAM.ασθενής

Η εμπειρία κατά τη διάρκεια της μελέτης αξιολόγησης του μαρκαρίσματος (LAS) LAAM έδειξε ότι η καθυστερημένη αρχή  της επίδρασης LAAM (από 24 έως 36 ώρες) μπορεί να οδηγήσει μερικούς ασθενείς να πάρουν τις βενζοδιαζεπίνες ή άλλα φάρμακα συμπεριλαμβανομένου των οπιούχων ουσιών σε μία προσπάθεια να δημιουργηθεί μια πρόσθετη επίδραση. Οι ασθενείς που λαμβάνουν LAAM πρέπει να δεχτούν συμβουλές πολύ συγκεκριμένα για την καθυστερημένη αρχή και τη παρατεταμένη διάρκεια δραστηριότητάς του, καθώς επίσης και το σχετικό πρόσθετο κίνδυνο αποτελεσμάτων που μπορούν να προκαλέσουν την απόσυρση εάν οι ασθενείς παίρνουν άλλα φάρμακα, ακόμη και τις ημέρες όταν δεν λαμβάνουν μια δόση LAAM. Μερικοί ασθενείς δεν μπορούν να είναι υποψήφιοι για LAAM εάν
είναι ανίκανοι  να ανεχτούν την αργή αρχή.

Οι ασθενείς που λαμβάνουν LAAM πρέπει επίσης να προειδοποιηθούν να μην χρησιμοποιήσουν ή να μην κάνουν κακή χρήση στα οινοπνευματώδη ποτά.
Οι ασθενείς πρέπει να πληροφορηθούν ότι η χρόνια χρήση του οινοπνεύματος βλάπτει το συκώτι και ότι η δυσλειτουργία συκωτιού μπορεί να παρεμποδίσει το μεταβολισμό LAAM. Εάν η κατάχρηση οινοπνεύματος είναι εμφανής, το πρόγραμμα πρέπει να εξασφαλίσει ότι ο ασθενής λαμβάνει την παροχή συμβουλών και τη βοήθεια να διακόψει τη χρήση οινοπνεύματος. Εάν ένας ασθενής κάνει κακή χρήση του οινοπνεύματος με συνέπεια, μια αλλαγή στη μεθαδόνη μπορεί να επιτραπεί επειδή η καθημερινή συμμετοχή
κλινικών θα επιτρέψει πιό κοντά να ελέγξει, και η έρευνα έχει δείξει ότι η μεθαδόνη μπορεί να οριστεί ακίνδυνα για τους ασθενείς με τη αυστηρή ζημία συκωτιού. Αν και η παρόμοια έρευνα για LAAM δεν έχει ολοκληρωθεί, υπάρχει κάθε λόγος  να θεωρήθείται ότι η χρήση LAAM από τους ασθενείς με τη αυστηρή ζημία συκωτιού δεν είναι προβληματική. LAAM μπορεί να χρησιμοποιηθεί ταυτόχρονα με το disulfiram (Antabuse).

Τα φάρμακα που μπορούν να προκαλέσουν την απόσυρση

Ανάμιξαν τους αγωνιστές και τους αντιπάλους, όπως το pentazocine (Talwin), το butorphanol (Stadol), το nalbuphine (Nubain), και το buprenorphine (Buprenex), και οι καθαροί αντίπαλοι,όπως το naltrexone και το naloxone, όλοι μπορούν να κατακρημνίσουν την απόσυρση στους LAAM-διατηρημένους ασθενείς. Το FDA έχει εγκρίνει πρόσφατα το ναρκωτικό naltrexone ανταγωνιστών για τη χρήση στη μεταχείριση του πόθου οινοπνεύματος. Οι νοσοκομειακοί γιατροί πρέπει να γνωρίσουν και πρέπει να ενημερώσουν τους ασθενείς ότι η χρήση του naltrexone θα κατακρημνίσει τα συμπτώματα απόσυρσης στους ασθενείς που διατηρούνται σε LAAM ή τη μεθαδόνη. Το Naltrexone δεν πρέπει να χρησιμοποιηθεί από τους ασθενείς στη θεραπεία αντικατάστασης οπιούχων. 

English