LA BILANCIA DECISIONALE

Uno strumento strumento per favorire il superamento dell'ambivalenza

Dr. Valter Spiller (Psicologo-Psicoterapeuta)

Dr. Maurizio Scaglia (Psicologo-Psicoterapeuta)

Dr. Silvia Ceva (Psicologa)

Nelle terapie della dipendenza è il superamento dell'ambivalenza nei confronti del cambiamento è uno dei più comuni ed importanti problemi da affrontare (Miller e Rollnick, 1991). Il paziente è spesso animato da motivazioni altalenanti e conflittuali, e questo lo rende particolarmente sensibile al tipo di approccio adottato dal terapeuta.
Questa condizione di instabilità non deve essere considerata un tratto di personalità, ma è piuttosto il risultato di un conflitto tra i costi e i benefici del comportamento di dipendenza (Janis e Mann, 1977). Il superamento dell'ambivalenza, ossia il passaggio dallo stadio di Contemplazione a quelli di Determinazione e Azione secondo il modello transteorico (Prochaska e DiClemente, 1982), è un processo lungo e faticoso che a volte mette a dura prova la "resistenza" dei terapeuti.
In questa situazione di indecisione il terapeuta a volte è tentato di persuadere il paziente, indicandogli direttamente i vantaggi che otterrà dal cambiamento; e quasi sempre questo avviene senza ottenere il risultato sperato. Questo atteggiamento rischia anzi di attivare un circolo vizioso in cui il conflitto, inizialmente vissuto internamente dal paziente ha la possibilità di essere "proiettato" all'esterno: inizia così un "gioco" relazionale in cui ciascuno dei due attori assume su di sé uno solo degli aspetti dell'alternativa. E per motivi ovvi è più facile che il terapeuta si collochi (e venga collocato) dalla parte del cambiamento, lasciando al paziente il compito di difendere quella della dipendenza. Non è certo un buon risultato! In tal modo si rischia di impedire al paziente di prendere coscienza della propria ambivalenza, rendendone più difficile il superamento.
Per evitare di cadere in questa trappola della persuasione ed aiutare il paziente a prendere coscienza delle diverse sue tensioni in conflitto è possibile proporgli, all'interno del colloquio, una bilancia decisionale (Velicer et al. 1985; King e DiClemente, 1993). Questo viene fatto solitamente servendosi di un foglio, composto di quattro parti, in cui sono riportati i "pro" e i "contro" dell'alternativa (uso/non uso); esso può essere compilato direttamente dal paziente, con l'aiuto del terapeuta, o dal terapeuta stesso, seguendo le indicazioni del paziente.
La bilancia decisionale permette di mettere a confronto gli aspetti positivi e negativi percepiti di un particolare comportamento. Questa tecnica spesso funziona da promotore del cambiamento e offre la possibilità di organizzare alcune tendenze non ancora integrate in un progetto compiuto (Prochaska e DiClemente, 1992). Lo sforzo richiesto dalla necessità di completare simmetricamente i piatti della bilancia favorisce un approfondimento della conoscenza degli stati interiori, non ancora pienamente consapevoli. In questo compito è di grande utilità l'incoraggiamento da parte dell'operatore, che ha la possibilità di suggerire eventuali aree non esplorate spontaneamente.
Di seguito vengono indicati alcuni argomenti ricorrenti nella compilazione della bilancia decisionale; viene fatto riferimento ad un generico "uso" di sostanze, i cui effetti sono essere ovviamente diversi a seconda del tipo di sostanza in questione e a questa vanno adattati. La stesura della bilancia decisionale deve iniziare dagli aspetti positivi dell'uso di sostanze per limitare al massimo le difese.
Nella parte del foglio dedicata ai fattori che mantengono l'uso solitamente possono trovarsi riferimenti a:

I PRO DELL'USO
Emozioni positive (rilassamento, fiducia in se stessi, euforia)
Sensazioni fisiche positive (niente può dare sensazioni più intense)
Riduzione di emozioni negative (meno ansia, rabbia, depressione, paura)
Comportamento adeguato (è più facile superare le difficoltà, migliora l'efficienza in certe situazioni)
Miglioramento della vita sociale (diminuisce la timidezza, ci si sente meglio con gli altri, si hanno più amici, ci si diverte)
Riduzione della noia (tutto diventa eccitante, piacevole)
Miglioramento dell'attività sessuale (meno paure ed ansie, maggiori capacità)

I CONTRO DEL CAMBIAMENTO
Emozioni negative (ansia, depressione, frustrazione)
Nulla di piacevole da fare (noia, tutto diventa pesante)
Perdita di amici (solitudine, niente più da fare insieme a qualcuno)
Crisi di astinenza (dolori, angosce)
Difficoltà a stare con gli altri (sentirsi indifeso, non "saperci fare")
Non essere all'altezza della situazione (assenza di mezzi per affrontare le difficoltà)

Viceversa nella parte relativa ai fattori che spingono verso il cambiamento possono frequentemente trovarsi:

I CONTRO DELL'USO
Compromissione di funzioni fisiche (disattenzione, vertigini, diminuzione della concentrazione, astinenza)
Conseguenze mediche (Malattie gravi, AIDS, epatite)
Perdita degli amici "normali" (Isolamento)
Perdita o deterioramento di una relazione intima (abbandono, solitudine)
Problemi legali (carcere, sospensione di documenti)
Assuefazione (Rafforzamento dell'abitudine col tempo, intossicazione cronica)
Tensioni in famiglia (trascuratezza, violenza, cattivo esempio per i figli)
Perdita del lavoro o di opportunità professionali (Problemi economici)
Perdita di opportunità sociali o di occasioni intime (Marginalità)
Difficoltà economiche (Debiti)

I PRO DEL CAMBIAMENTO
Miglioramento della salute fisica (Recupero di funzionalità compromesse)
Diminuzione dei rischi (AIDS, Epatite, ecc.)
Diminuzione dello stress (Fine delle pressioni sul lavoro e a casa e delle difficoltà nel procurarsi la sostanza)
Accresciuta capacità di affrontare la vita (Abbandono della dipendenza fisica)
Miglioramento delle relazioni famigliari
Opportunità per sviluppare nuovi interessi (o di riprendere vecchi hobby e passioni)
Migliore immagine di sé (Più fiducia in se stessi, allontanamento dall'identità "dipendente")
Miglioramento delle condizioni economiche (possibilità di nuovo investimenti, progetti per il futuro)

Il valore attribuito ai costi e a benefici elencati nel foglio della bilancia non è uguale per tutti; inoltre, l'autostima del paziente, i suoi valori personali e le sue aspettative di vita hanno un peso determinante nel scegliere se affrontare o meno il cambiamento. E' importante quindi che il paziente sia aiutato a scoprire e valutare i "propri" significati per quello che gli sta accadendo e a trovare, se possibile, le sue personali ragioni per cambiare.
Ciò è possibile solo considerando l'ambivalenza come una legittima e comprensibile posizione, legata ad un conflitto fra un determinato comportamento (atteggiamento, condizione, valori, ideali, ecc.), con i suoi vantaggi e svantaggi, da una parte, e altri comportamenti (atteggiamenti, condizioni, valori, ideali, ecc.), con altrettanti vantaggi e svantaggi, dall'altra. È molo interessante e utile soffermarsi ad esplorare a fondo le "buone ragioni" del paziente per non cambiare; queste, vengono spesso nascoste, misconosciute o negate dal paziente stesso, ma sono la chiave per comprendere il significato della sua attuale situazione. Solo uno spirito di pieno accoglimento da parte dell'operatore facilita l'accesso al sistema di valori personali del paziente, aiutandolo ad aumentare la consapevolezza dei diversi fattori in conflitto ed a comprendere più a fondo la propria ambivalenza.
All'interno di una situazione empatica l'operatore ha comunque la possibilità di modificare l'equilibrio della bilancia a favore del cambiamento proponendo alcune riflessioni sulle voci segnate sui due lati della bilancia decisionale. Le indicazioni seguenti costituiscono una traccia delle principali aree che possono essere approfondite durante il commento per favorire l'emergere di affermazioni automotivanti (Miller e Rollnick 1991).Questi approfondimenti devono essere compiuti in una atmosfera di comprensione ed accoglimento, ponendo la massima attenzione ai segnali di resistenza del paziente e modulando l'andamento del colloquio in modo da limitare al massimo le caratteristiche "indagatorie" delle domande.

Emozioni positive
L'uso di sostanze fa sempre sentire bene il paziente?
Ci sono circostanze in cui l'effetto è diverso dal previsto?
C'è qualcosa d'altro che fa provare emozioni simili?
Ci sono altri modi per riuscire a provare queste emozioni?

Sensazioni fisiche positive
L'effetto positivo dura a lungo?
Cosa succede quando si esaurisce l'effetto?
Ci sono state mai conseguenze fisiche negative per l'uso di sostanze?
Quale effetto può avere lo smettere sulla situazione fisica?

Emozioni negative
L'uso di sostanze è sempre efficace contro le emozioni negative?
Esistono emozioni negative legate all'uso?
Come venivano affrontate le emozioni negative prima di iniziare l'uso?
La difficoltà di tollerare queste emozioni è un ostacolo? In quali situazioni?

Performance
In che modo l'uso migliora l'efficienza?
Il miglioramento è generale? Ci sono dei campi nei quali costituisce un problema?
Ci sono dei costi per questa aumentata efficienza?

Qualcosa di piacevole da fare
Ci sono situazioni nelle quali è possibile divertirsi senza usare?
Che cosa gli fa preferire l'uso della sostanza ad altre attività potenzialmente piacevoli?

Amici
E' la parte migliore di sé che si mostra soprattutto quando con l'uso di sostanze?
Ci sono altri interessi condivisi, oltre l'uso di sostanze?
Quali difficoltà ci sono a farsi nuove amicizie?
Ci sono relazioni che potrebbero migliorare o riprendere, se smette l'uso di sostanze?

Abilita' sociali
Ci sono situazioni dove ci si può sentire a proprio agio anche senza far uso di sostanze?
Conosce tecniche efficaci per combattere l'ansia?

Intimità
E' sempre positiva l'influenza dell'uso sull'attività sessuale?
Esistono conseguenze negative?
Ci sono altri modi per migliorare i momenti di intimità?
Quali cambiamenti comporterebbe l'abbandono dell'uso sulle relazioni intime?

Astinenza
Quali sono le difficoltà del cambiamento?
Come sono state le eventuali esperienze passate?
Esistono conoscenze dirette di persone che hanno avuto successo?

Bibliografia
Janis I. L., Mann L. (1977), Decision Making: A psychological analysis of conflict, choice, and commitment, NewYork, Free Press.

King, T. K., DiClemente, C. C., "A decisional balance measure for assessing and predicting drinking behavior". Poster presentato al meeting della "Association for the Advancement of Behavior Therapy", Novembre 1993.

Miller W., Rollnick S.(1991), Motivational Interview. Preparing People to Change Addictive Behavior, The Guilford Press, New York. Trad. italiana, Il colloquio di motivazione (1994), Erikson, Trento.

Prochaska, J.O., DiClemente, C.C., (1982). "Transtheoretical therapy: Toward a more integrative model of change". Psychotherapy, theory, research and practice, 19, 276-288.

Prochaska, J. O., DiClemente, C. C. (1992). "Stages of change in the modification of problem behavior" . In M. Hersen, R. Eisler, & P.M. Miller (Eds), Progress in Behavior Modification Vol. 28. Sycamore, IL: Sycamore Publishing Company.

Velicer, W. F., DiClemente, C. C., Prochaska, J. O., Brandenburg, N. (1985). "A decisional balance measure for assessing and predicting smoking status". Journal of Personality and Social Psychology, 48(5), 1279-1289.

Psicologia delle Dipendenze