Thuốc Điều Trị Bệnh Alzheimer(Medications for Alzheimer's Disease)Giang N. Trinh, D.Ph., R.Ph.Bệnh Alzheimer (AD)Bệnh Alzheimer (AD) giữ một tầm quan trọng cao trong vấn đề y tế công cộng khi mà lớp dân chúng tới tuổi già càng ngày càng gia tăng. Vì vậy những can thiệp để làm trì hoãn tiến trình của các triệu chứng bệnh sẽ có ảnh hưởng đáng kể về sức khỏe cộng đồng. Tài liệu cho ước lượng rằng tới năm 2025 sẽ có14 triệu người mắc bệnh Alzheimer và trong số đó phần lớn sẽ cần sự giúp đỡ trong đời sống thường ngày. Sa sút trí tuệ (dementia) là một bệnh não hữu cơ do rối loạn tiến trình trí tuệ. Bệnh AD là hình thức sa sút trí tuệ ở người lớn tuổi, bệnh này có đặc điểm làm rối loạn trí nhớ, thay đổi nhân cách, hư hỏng trong chăm sóc cá nhân, khả năng lý luận bị hư hại và mất định hướng do phần não kiểm soát suy nghĩ, trí nhớ và ngôn ngữ bị thoái hóa. Nguyên nhân vẫn chưa được biết đến. Khoa học gia phỏng đoán có cỡ 4 triệu người Mỹ mắc bệnh này, bệnh bắt đầu từ tuổi 60 trở lên. Khoảng 3 % đàn ông và đàn bà trong cỡ tuổi 65 đến 74 bị AD, và một nửa những người cỡ tuổi 85 trở lên mắc bệnh này, tuy nhiên AD không phải là bệnh bình thường của người già. Bệnh Alzheimer mang tên Bác sĩ người Đức Alois Alzheimer sau khi vị Bác sĩ này khám phá ra sự thay đổi mô não của một người đàn bà chết vì bệnh thần kinh rất bất thường. BS Alzheimer thấy những mảng amyloid (amyloid plaques) bất thường và những nhóm mô xơ sợi nguyên thần kinh cuốn rối (neurofibrillary tangles) trong não. Những mảng và những xơ cuốn rối này trong não hiện nay được coi là điểm chính của bệnh AD. Ngoài ra sự mất mát một số thần kinh trong não quan trọng cho trí nhớ và khả năng tinh thần cùng mực độ chất hóa học chuyên biệt cũng suy giảm. Bệnh AD tiến triển chậm chạp hay nhanh chóng tùy thuộc từng cá nhân, trung bình bệnh nhân bị AD sống từ 8 đến 10 năm sau khi bệnh phát hiện ra. Đôi khi bệnh có thể kéo dài đến 20 năm. Dược phẩm chỉ có thể giúp ngăn ngừa triệu chứng cho bệnh khỏi trở nên nặng hơn nhung không thể chữa được bệnh. Ngoài ra một số những thuốc có thể kiểm soát được những triệu chứng tập tính như mất ngủ, phiến động, đi lang thang, lo lắng, và trầm cảm. Trị liệu những triệu chứng này làm bệnh nhân được thoải mái hơn và dễ dàng cho những người chăm sóc họ hơn. Hiện nay có rất nhiều loại nghiên cứu thử nghiệm khác nhau với mục đích để tìm ra thuốc chữa trị thêm được AD từ NSAIds đến vitamin E và dược thảo. Như trên đã đề cập, hiện nay bệnh Alzheimer chưa có thể chữa trị được có hiệu quả, do đó sự điều trị chú trọng vào cách làm trì hoãn sự tiến triển của triệu chứng bệnh. Bài viết này chú trọng đến những dược phẩm có mặt trên thị trường Mỹ dùng điều trị bệnh Alzheimer. Sự thiếu hụt choline thường xảy ra sớm trong bệnh trình và những thuốc làm tăng năng chức choline sẽ gia tăng cơ năng nhận thứchoặc làm chậm sự suy giảm của bệnh. Một vài thuốc ức chế cholinesterase đã được chứng tỏ qua thử nghiệm là duy trì được hoặc làm khả quan hơn những hoạt động hàng ngày khi bệnh nhẹ hoặc trung bình và có tác dụng có lợi cho những triệu chứng và làm trì hoãn sự nhập viện dưỡng lão. Bốn loại thuốc tacrine (Cognex), donepezil (Aricept), rivastigmine (Exelon), và galantamine (Reminyl) đã đựợc Cơ Quan Quản Trị Thực phẩm và Dược phẩm (FDA) công nhận và có mặt trên thị trường. Tác dụng của những thuốc này là làm chậm sự tiến triển triệu chứng của bệnh AD, ví dụ như cơ năng nhận thức sẽ được khả quan hơn hay được quân bình và sự suy giảm sẽ chậm lại trong một thời gian trước khi các triệu chứng tiến triển thêm. Một loại thuốc mới hơn thuộc loại đối kháng thụ thể NMDA có tên là memantine (Namenda) đã có mặt trên thị trường Mỹ từ tháng 10 năm 2003, chỉ định dùng trị sa sút trí tuệ từ trung bình tới trầm trọng gây nên bởi bệnh Alzheimer. Lý do kinh tế của điều trịBệnh AD là một bệnh tốn tiền nhiều đứng hàng thứ ba sau bệnh tim và bệnh ung thư. Để có thể ước lượng được những giảm thiểu tốn kém của sự điều trị, cần phải có một căn bản để so sánh, như sự kéo dài của bệnh, sự tiến triển và những chi phí. Nhiều cuộc nghiên cứu thử nghiệm đã xác định những điểm quan trọng như ước lượng thời gian nhập viện dưỡng lão tới khi mệnh chung. Những điều ước đoán mạnh nhất của sự nhập viện dưỡng lão là độ nặng của cơn điên loạn, thái độ phá phách (disruptive behavior) và chứng không kềm được tiểu tiện có ảnh hưởng nhiều đến sự tùy thuộc/trông cậy vào người săn sóc sức khỏe trong những hoạt động hàng ngày. Thuốc điều trị bệnh AlzheimerThuốc áp chế cholinesterase Tacrine (Cognex, Park-Davis) Tacrine là thuốc áp chế cholinesterase đầu tiên được công nhận để chữa bệnh Alzheimer (1993) và là thuốc mà phần lớn các cuộc nghiên cứu về lợi ích kinh tế của việc chữa trị được căn cứ trên. Khoảng 5% tới 10% bệnh nhân dùng liều cao tacrine được hưởng lợi trong 6 tháng hay hơn nữa. Tuy nhiên có nhiều bất lợi khi dùng liều cao. Phản ứng phụ đáng kể nhất là độc tính đối với gan (trong 2,000 bệnh nhân, 49% có thử nghiệm transaminases cao và trong số đó có 25% có mức độ cao 3 lần hơn mức độ bình thường). Trong cuộc nghiên cứu kéo dài 30 tuần, chỉ có 27% bệnh nhân dùng liều cao (180mg mỗi ngày) hoàn tất cuộc nghiên cứu, số bệnh nhân bỏ cuộc do sự tăng transaminases không gây triệu chứng và những khó chịu vể tiêu hóa. Tacrine thường có tương tác thuốc với theophylline và cimetidine vì nó được chuyển hóa bằng diếu tố P 450. Khi dùng tacrine phải uống ngày 4 lần ít nhất một giờ trước khi ăn vì thức ăn làm giảm hoạt tính từ 30% tới 40%. Liều bình thường 10 mg ngày bốn lần, có thể tăng liều dần dần cứ bốn tuần cho đến khi đạt mức tối đa là 40 mg ngày 4 lần. Khi uống thuốc này cần phải theo dõi chức năng của gan. Nếu ALT/SGPT cao bằng hay hơn gấp ba lần thông số chỉ định bình thường thì phải ngưng thuốc. Nếu bệnh vàng da phát hiện hay với bệnh nhân có bilirubin > 3 mg/dL thì bệnh nhân không thể dùng thuốc này. Donepezil (Aricept, Elsa/Pfizer) Donezepillà thuốc áp chế cholinesterase thứ 2 được công nhận để chữa trị bệnh Alzheimer tại Hoa Kỳ (1996). Nó có một số lợi ích trên phương diện lý thuyết và thực hành hơn tacrine. Thời gian bán thải của donezepil dài từ 70 tới 80 giờ nên thuốc này có lợi điểm chỉ cần dùng một liều mỗi ngày, ngoài ra nó có ít phản ứng phụ. Khác hơn tacrine, nó không có độc tính với gan và không đòi hỏi thử nghiệm gan. Hơn nữa những tương tác đáng kể với thuốc khác ít xảy ra. Tuy nhiên nó có thể có tương tác với những thuốc xử dụng có cùng một lối chuyển hóa như phenytoin, carbamazepine, dexamethasone, rifampin và phenobarbital, ketoconazole và quinidine đã được chứng minh là ngăn chận sự chuyển hóa của donepezil trong phòng thí nghiệm. Donepezil không có tương tác thuốc với theophylline, cimetidine, warfarin và digoxin. Nó có thể làm chậm nhịp tim, đặc biệt đối với những bệnh nhân có những xáo trộn về sự truyền dẫn trong tim. Đôi khi bệnh nhân có thể ngất xỉu khi dùng thuốc này. Liều bình thường ban đầu là 5 mg ngày một lần, có thể tăng lên 10mg sau 4 đến 6 tuần lễ. Nên tránh gia tăng liều một cách mau chóng vì sẽ làm tăng phản ứng phụ gồm có buồn nôn, ói mửa, mất ngủ, mệt mỏi, chóng mặt, ăn mất ngon, v.v... Ngưng thuốc bất thần không gây nên phản ứng ngoài ý muốn nhưng kết quả giảm dần đi trong 6 tuần. Rivastigmine (Exelon, Norvatis) Thuốc Exelon có mặt trên thị trường từ tháng 4 năm 2000 (4/21/2000). Rivastigmine không những áp chế acetyl cholinesterase (AChE) mà còn áp chế butyryl cholinesterase (BuChE). Cơ chế chưa rõ rệt, có thử nghiệm cho biết hoạt động của AChE giảm bớt trong một vài vùng ở não và hoạt động của BuChE gia tăng ở những vùng đó. Sự gia tăng của BuChE cao hơn ở những vùng của não liên quan đến tìm hiểu, trí nhớ, tập tính (behavior), và phản ứng xúc cảm. Liều bình thường của rivastigmine lúc ban đầu là 1.5 mg ngày hai lần, sau đó liều có thể tăng dần mỗi hai tuần đến mức tối đa là 12 mg một ngày. Những phản ứng phụ thông thường nhất của thuốc theo dữ kiện thâu thập được trên 3,000 bệnh nhân. Trong giai đoạn duy trì dùng liều caorivastigmine (6-12mg) phản ứng phụ là buồn nôn (20%), ói mửa (16%), chóng mặt (14%). Rivastigmine có tác dụng kéo dài (khoảng 10 giờ) nhưng thời gian bán thải trong huyết thanh ngắn (độ 2 giờ). Liều công hiệu nhất là ngày 2 lần (từ 6 tới 12 mg). Một điều quan trọng đã được nêu lên: những người lớn tuổi đôi khi cần giải phẫu khẩn cấp và sự ức chế lâu dài acetylcholinesterase (như đối với donepezil) có thể gây trở ngại khi dùng phẫu thuật cấp cứu. Tuy nhiên cơ chế của rivastigmine có thể đảo ngựợc lại được và ngưng thuốc sẽ giúp phục hồi cơ năng AchE trong vòng 24 giờ. Không có sự tương tác giữa các thứ thuốc mà người lớn tuổi hay dùng: thuốc trị ói mửa, thuốc kháng acid, thuốc kháng beta, thuốc ngăn chận calcium, thuốc trị bệnh tiểu đường, thuốc trị cao huyết áp, thuốc trợ tim, thuốc trị cơn đau tim, thuốc kháng viêm, kích thích tố nữ, thuốc trị đau nhức và thuốc kháng histamine. Khác với tacrine và donepezil, rivastigmine không bị chuyển hóa bởi diếu tố cytochrome P 450; vì vậy những tác dụng tương tác lâm sàng đáng kể không xảy ra. Nó không có độc tính với gan và không đòi hỏi phải theo dõi phản ứng gan vừa tốn kém vừa bất tiện như đối với tacrine. Galantamine (Reminyl, Janssen) Thuốc được FDA công nhận ngày 28 February 2001. Cơ chế tác dụng cũng không được biết rõ. Galantamine một sản phẩm của củ daffodil, Narcissus pseudonarcissus, là một alkaloid hạng ba, được coi như có tác dụng tranh đua và áp chế đảo ngược được acetylcholinesterase, và từ đó gia tăng chức năng choline. Galantamine cũng có những phản ứng phụ thông thường như nôn mửa, tiêu chảy, chán ăn, sút cân, mệt mỏi, chóng mặt, nhức đầu, mất ngủ hay bị trầm cảm. Liều bình thường là 4 mg ngày hai lần uống lúc ăn sáng và bữa ăn chiều, liều có thể tăng dần lên cứ bốn tuần đến mức tối đa là 12 mg ngày hai lần. Nên tránh dùng thuốc này nếu bệnh nhân bị suy thận nặng (CrCl < 9mL/min) hay suy gan nặng. Phải cẩn thận nếu bệnh nhân bị suyễn hay bệnh tắc nghẹt đường phổi kinh niên (COPD). Memantine (Namenda, Forest) Namenda (memantine) là thuốc mới nhất góp mặt trên thị trường Mỹ từ tháng 10 năm 2003. Đây là thuốc duy nhất thuộc loại chống thụ thể N-methyl-D-aspartate (NMDA) dùng để điều trị bệnh Alzheimer. Cơ chế giả định rằng sự kích thích quá độ thụ thể NMDA bởi hoạt động bất bình thường của glutamate có thể giữ một vai trò quan trọng trong bệnh Alzheimer. Namenda cũng được giả định là giúp hoạt tính của thụ thể NMDA cần thiết cho học hỏi và tri thức. Namenda không có chứng cớ là làm giảm được sự thoái hóa thần kinh của bệnh Alzheimer. Liều ban đầu là 5 mg một ngày, và có thể tăng dần dần lên 5 mg ngày hai lần ít nhất là dùng thuốc sau một tuần, và sau đó có thể tăng lên đến tối đa là 10 mg ngày hai lần. Thuốc có thể uống lúc đói hay no bụng. Với bệnh nhân bị suy thận trung bình, liều nên giảm. Với những bệnh nhân bị suy thận nặng, thuốc chưa được thử nghiệm nên không nên cho dùng. Phản ứng phụ gồm chóng mặt, lầm lẫn, nhức đầu, táo bón, ho, làm tăng huyết áp, đau nhức, ói mửa, buồn ngủ và ảo giác. Cập nhật: June 12, 2004.
| |