B-type Natriuretic PeptideNội Tiết Tố Thần Kinh Natriuretic Peptide Loại B (BNP) Trong Bệnh Suy TimRecent research demonstrates that measurements of neurohormones, in particular B-type natriuretic peptide, can significantly increase diagnostic accuracy in determining the cause of dyspnea in the emergency-care setting. Tóm Tắt Tại những pḥng săn sóc y tế khẩn cấp, khi có trường hợp người bệnh than phiền khó thở, sự chẩn định và xác nhận đúng bệnh thường gặp nhiều khó khăn v́ sự phân biệt giữa khó thở do bệnh đường phổi hay do bệnh tim thường cho nhiều nghi ngờ. Những nghiên cứu gần đây cho thấy đo lường mức nội tiết tố thần kinh (neurohormone), đặc biệt nhất là B-type natriuretic peptide, có thể mang lại nhiều chính xác hơn cho chẩn định bệnh. Những thử nghiệm lâm sàng đă chứng tỏ có một sự liên quan giữa mực BNP, bệnh suy tim kinh niên và tỷ lệ mắc bệnh cùng tử vong với bệnh này. V́ lư do đó, sự đo lường mực BNP đă được coi như một chuẩn giúp y sĩ chẩn định đúng và điều trị bệnh suy tim một cách nhanh chóng và hữu hiệu hơn. Suy Tim Suy tim là lư do chính gây tử vong và tàn phế cùng phí tổn điều trị rất cao trên toàn quốc Mỹ (1). Số người mắc bệnh suy tim vào cỡ 4.9 triệu, với cỡ 550,000 trường hợp mới hàng năm và gần 1 triệu trường hợp xuất viện hàng năm (một gia tăng 165% kể từ năm 1979). Tại nhà thương, số tử vong và tái nhập viện rất cao (2,3). Trong một bản câu hỏi gửi đến bệnh nhân, kết quả cho biết trong số 17,000 bệnh nhân sống sót sau khi xuất viện, gần như 50% lại tái nhập viện trong ṿng 6 tháng. Suy tim là một sự quân b́nh phức tạp giữa hệ thống giăn nở và co bóp mạch. Sự tổn thương ban đầu mô cơ tim thường do nhồi máu cơ tim (myocardial infarction), thiếu máu cục bộ (ischemia), hay cao huyết áp, mặc dầu có thể có nhiều nguyên do khác (2). Sự bù trừ trong cơ chế sinh hoạt gồm tác hoạt hệ thống renin-angiotensin-aldosterone (RAAS), hệ thống natriuretic peptide, hệ thống thần kinh giao cảm (SNS), nội mô endothelin-1, và yếu tố thần kinh nội tiết tố (neurohormone); bởi vậy những yếu tố liên quan đến tim thận, huyết động lực học (hemodynamic), và thần kinh nội tiết tố (neurohormone) tất cả đều giữ vai tṛ quan trọng gây nên bệnh suy tim. Hoạt năng của những cơ chế bù trừ này tiến tới việc tiếp tục tăng sửa mô h́nh, gây tim làm việc quá độ và dẫn đến bất b́nh thường chức năng tâm thất trái. Những cơ chế khác của cơ thể như natri-niệu (natriuresis), bài niệu (diuresis), và làm giăn mạch để giải thoát áp chế trên tim nhưng bị những hệ thống RAAS, SNS, endothelin-1 chế ngự, dẫn tới co mạch ngoại biên và biến đổi huyết động lực học (hemodynamic). Kết quả là tim bị suy kiệt với những triệu chứng như khó thở, phù thũng ngoại biên, tim đập nhanh, và thể tích quá tải (2). Bởi v́ triệu chứng suy tim không chuyên biệt, xác nhận t́nh trạng suy tim trong hoàn cảnh cấp thời có thể gặp nhiều khó khăn. Hơn nữa, mặc dầu bệnh nhân nhập viện v́ suy tim thường khá hơn sau khi điều trị, nhưng không có cách thiết thực nào để đặt giá trị tác dụng hiệu nghiệm lâu dài của những trị liệu này (4). Những thử nghiệm chức năng tim cổ truyền thường mất nhiều th́ giờ và khó điều hợp với những điều kiện thay đổi của bệnh nhân. V́ lư do đó hầu hết bệnh nhân được cho xuất viện căn cứ trên t́nh trạng triệu chứng đă giảm bớt, sự thực hành này có thể được khả quan hơn khi điều chỉnh cách trị liệu bằng thuốc, và đưa đến cách chữa trị tối hậu tốt hơn. Thay đổi Nội tiết tố Thần kinh trong Suy Tim Suy tim là một biến đổi phức tạp của nội tiết tố thần kinh (5,6). Mực độ những chất nội tiết tố co mạch như norepinephrine, renin, và endothelin-1 t́m thấy cao hơn b́nh thường ở trong máu đă được chứng nghiệm rằng chúng có một giá trị để chẩn định bệnh suy tim. Điều này đă mang đến một đề nghị rằng chất co mạch giữ một vai tṛ quan trọng trong điều kiện gây suy tim. Một trong những yếu tố nội tiết tố thần kinh, chất natriuretic-peptide loại B (BNP) mang một vai tṛ điều ḥa chức năng tim mạch. Sự khám phá và công nhận rằng BNP là một ghi dấu đối tượng (objective marker) trong việc chẩn bệnh, xác định độ nguy kịch, và tiên liệu cho bệnh suy tim là một phá rào đáng kể. Nội tiết tố thần kinh peptide, được Henry và Pearce (7) miêu tả lần đầu tiên vào năm 1956 như là một sự đáp ứng của giăn nở như trái bóng trong tâm nhĩ trái của một con chó. Hai mươi lăm năm sau, de Bold (8) và cộng sự viên đă chích mô tâm nhĩ đă ngấm chất hormone này vào chuột và nhận thấy có một phản ứng bài niệu sodium (natriuretic) mạnh. Sau đó, vào năm 1984, Kangawa (9) và cộng tác gia t́m nhận được một cấu trúc củ a peptide natriuretic tâm nhĩ (atrial natriuretic peptide, ANP). Vào năm 1988, nhóm Sudoh (10) tách rời được một hợp chất từ năo heo gây phản ứng tương tự như ANP, và đặt tên brain natriuretic peptide-BNP. Mặc dù mang tên BNP, nhưng sau đó khoa học gia đă t́m thấy nơi tổng hợp chính của chất này không phải tại năo mà là tại mô tâm thất (11). Năm 1990, nhóm Sudoh (12) phân tích được một chất khác cũng trích ra được từ trong năo heo, và đặt tên là natriuretic peptide loại C (C-type natriuretic peptide, CNP). Chất CNP th́ thấy hiện diện nhiều hơn trong hệ thống thần kinh trung ương và trong mô mạch nhiều hơn là ở trong tim. Cả ba loại natriuretic peptide ANP, BNP, và CNP đều có chung một cấu trúc ṿng 17 amino-acid. ANP và BNP xuất xứ từ mô tim, CNP xuất xứ từ nội mô. Để phản ứng với áp trạng (stress) của thành mô, tim tiết ra chất natriuretic peptide như BNP, chất này làm tăng thư giăn mô tim, chống lại sự co thắt, giữ nước, và hiệu quả chống lợi tiểu gây nên bởi mất quân b́nh chất nội tiết tố thần kinh do hoạt tính của hệ thống RAAS, SNS, endothelin-1, cùng những yếu tố neurohormone khác. Không như ANP là chất được chứa ở trong tâm nhĩ và tâm thất (11). BNP được tổng hợp, dự trữ, và được tiết ra bởi mô tâm thất để đáp ứng lại sự bành trướng thể tích vá áp lực quá tải (13). BNP được tổng hợp rất nhanh ở mức gene và được chuyển từ preproBNP qua một tiến tŕnh để chuyển sang thành BNP. V́ BNP tiết ra từ tâm thất, nó nhạy cảm với chức năng bất thường của tâm thất trái. BNP đă được giả định là giữ một vai tṛ quan trọng trong việc đáp ứng quá tải của tâm thất hay thay đổi thể tích cấp tính (14). Nồng độ của BNP liên hệ với áp suất tăng cao cuối thời kỳ áp suất tâm nhĩ (elevated end-diastolic pressure) (13), một thời kỳ song song với khó thở trong chứng suy tim, cho thấy chất peptide này là chất duy nhất cung cấp chính xác trắc diện nội tiết tố thần kinh trong bệnh suy tim (mực BNP tăng cao khi bệnh tim càng suy tệ hơn). BNP cũng liên hệ chặt chẽ với bảng sắp hạng của Hội Tim New York (NYHA). Có thể nói BNP là một chỉ số chẩn đoán và tiên lượng cho rối loạn chức năng của tâm thất trái và suy tim. B-Natriuretic Peptide và Tiên Lượng Mức BNP là một tiên lượng rất cao cho biến cố về tim trong ṿng 6 tháng. Trong một nghiên cứu với 325 bệnh nhân nhập pḥng cấp cứu than phiền khó thở, bệnh nhân với mức BNP > 480 pg/mL có tổng hợp 51% số bệnh nhân có thể chết về bệnh tim và bệnh không thuộc tim, nhập viện v́ bệnh tim, hay trở lại pḥng cấp cứu trong ṿng 6 tháng. Trái lại, chỉ có 2.5% bệnh nhân với BNP < 230 pg/dL có thể gặp những điều kiện nêu lên ở trên (15). Một nghiên cứu với 452 bệnh nhân ngoại chẩn với phân số tống xuất tâm thất trái (ejection fraction) < 35% cho thấy bệnh nhân bị bệnh tim nhẹ đến trung b́nh class I và II theo NYHA, mức BNP tự nó có thể tiên lượng được cái chết đột ngột. Dùng con số 130 pg/dL để phân biệt bệnh nhân với tỷ số chết đột ngột, th́ chỉ có 1% (1 trong 110 bệnh nhân) với BNP < 130 pg/dL chết bất th́nh ĺnh, so với 19% (43 trong con số 227 người) với bệnh nhân có BNP > 130 pg/dL (16). Trị liệu Hướng dẫn với Nội tiết tố Thần kinh (neurohormone) BNP là chất ghi dấu sinh học (biomarker) đầu tiên chứng tỏ giá trị tiên liệu để theo dơi bệnh nhân, quản trị bệnh, chuẩn độ trị liệu, cung cấp mục tiêu cho ước lượng xuất viện, tiêu chuẩn nhập viện, cùng ước lượng và giảm thiểu biến cố tim cùng tái nhập viện cho bệnh nhân bị bệnh suy tim. Một bản tường tŕnh cho biết bệnh nhân cho trị liệu với nesiritide (một human BNP) đă làm cho những điều kiện lâm sàng, khó thở, mệt mỏi được khá hơn, tương tự như trị liệu bằng các loại thuốc IV khác như dobutamin, milrinone, và nitroglycerin (17). Không giống như những chất có lực co cơ (inotropes) khác, hiệu nghiệm huyết động lực học của nesiritide không liên hệ đến tăng gia nhu cầu tiêu thụ oxygen trong cơ tim. Nesiritide cũng không ảnh hưởng đến sự co bóp cơ tim cho nên nesiritide không gây nên loạn nhịp (18). Kết Luận Peptide ANP, BNP, và CNP với chẩn định, tiên lượng, trị liệu, và khả năng ngăn ngừa trong bệnh suy tim đă là một phá rào (breakthrough) chính trong ngành tim. Trong ba peptide này, BNP có giá trị tiên lượng cao nhất. Thử nghiệm đo lượng mức BNP trong máu là một phương pháp rẻ tiền, nhanh chóng và đơn giản có thể thực hiện được trong nhiều địa điểm y tế lâm sàng khác nhau; nó giúp giới chức y tế chăm sóc bệnh nhân bị suy tim có hiệu quả hơn. Những nghiên cứu thử nghiệm thêm trong tương lai có thể sẽ giúp công dụng của BNP được biết rơ hơn nữa. References
| |