Bệnh Thận Kinh Niên(Chronic Kidney Disease) Bệnh Thận Kinh Niên (chronic kidney disease/CKD) là một cụm từ đặt ra bởi Hội Thận Quốc Gia (The National Kidney Diseases/NKD) để chỉ định những bệnh thuộc đường thận. Nếu bệnh đường thận được chẩn đoán sớm trong giai đoạn mới chớm và được bắt đầu trị liệu ngay th́ có nhiều triển vọng làm chậm được bệnh suy thận (renal failure). Bệnh Thận Kinh Niên (BTKN) là một bệnh âm ỉ (insidious), tiến triển, làm mất dần chức năng của thận không thể phục hồi được. Khi lượng creatinine trong máu cao hơn 1.5 mg/dL cho đàn bà và 2.0 mg/dL cho đàn ông, hay khi hệ số thanh thải creatinine (creatinine clearance) thấp hơn 70mL/phút th́ coi như là bị bệnh thận kinh niên. Tốc độ tiến triển bệnh thay đổi tùy theo bệnh và sự hiện hiện của protein trong máu. NKD sắp loại BTKN như sau:
Bệnh thận ở người lớn tuổiBệnh thận xuất hiện ở người lớn tuổi là chuyện không thể tránh được. Sau tuổi 40, cứ mỗi năm trung b́nh một người sẽ mất cỡ 1 ml creatinine clearance (CrCl). Khi tới tuổi 80, CrCl có thể bị suy giảm 50% so với b́nh thường. Sự bất điều ḥa của thận có thể bắt đầu ngay cả khi serum creatinine (SrCr) trong màu không tăng v́ người già có khuynh hướng gia tăng tỉ số mỡ so với cơ (fat-to-muscle). Creatinine là một sản phẩm phụ (byproduct) của cơ cho nên một người có khối lượng cơ thấp thường có SrCr thấp. Đo lường CrCl rất cần thiết để phỏng chừng bệnh thận ở người già. Nguyên nhân gây BTKNNguyên nhân chính gây bệnh thận kinh niên là do: Bệnh Tiểu Đường (Diabetes mellitus), và bệnh cao áp huyết (hypertension): 50-70% trường hợp. Bệnh viêm thận tiểu cầu (glomerulonephritis), bệnh thuộc bàng quang (cystic diseases), và bệnh đường tiểu khác: 20-25% trường hợp. Bệnh không t́m được lư do: 15% trường hợp. Bệnh tiểu đường (Diabetes Mellitus/DM) Bệnh TĐ loại 1 và 2 tạo nên sơ cứng tiểu cầu thận (glomerulosclerosis), đây là một bệnh im lặng, bắt đầu do màng cơ bản dày lên dần. Trong bệnh DM, sản phẩn cuối cùng của glucose (glucose-enđproduct) tích tụ ở màng cơ bản này, dần dần tiểu cầu mạch (glomerulus) mất tính chọn lựa bán thẩm thấu này và có thể bị hở (leak) gây nên t́nh trạng vi đản bạch trong nước tiểu (microalbuminuria). T́nh trạng này sẽ dẫn tới có protein trong nước tiểu và sau đó trở thành hội chứng thận (nephrotic syndrome). Bệnh TĐ loại 2 hầu như trở thành một phần dịch bộc phát tại Mỹ, những nhóm dân bị nguy cơ mắc bệnh nhiều nhất là người Mỷ gốc Phi châu, gốc Mễ Tây Cơ và gốc người Mỹ bản xứ (African Americans, Mexican Americans, và Native Americans). Bệnh tăng huyết ápKhi áp suất trong tiểu cầu thận (glomerulus) tăng, nó sẽ tạo nên bệnh sơ cứng tiểu cầu thận. Tùy theo độ nặng nhẹ của bệnh cao áp huyết, triệu chứng có thể thay đổi. Protein trong nước tiểu (proteinuria), tiểu tiện đêm (nocturia), và nước tiểu vẩn đục có trụ (casts). Sau đó dần dần bệnh có thể trở thành bệnh có nitro, urea trong máu (azotemia). Thống kê cho biết người da đen có nhiều rủi bị BTKN v́ độ rủi mắc bệnh cao áp huyết nhiều hơn giống da trắng. Bệnh thuộc tiểu cầu (glomerular disease). Bệnh thuộc tiểu cầu (glomerular disease/GD) ảnh hưởng đến tiểu cầu mạch (glomeruli), gây nên biến đổi độ thẩm thấu của màng tiểu cầu, chức năng, và cơ cấu. GD có thể do thận (viêm tiểu cầu thận), hoặc có thể có nguồn gốc khác do sự rối loạn của nhiều cơ quan trong cơ thể, như bệnh viêm mạn tính mô liên kết (systemic lupus erythematosus). Bệnh viêm này có thể khỏi mà không để lại dấu vết sẹo hay biến chuyển thành bệnh sơ cứng (sclerosis), hay có thể tiến hành trở nên sơ cứng hoặc nhanh hoặc chậm. Protein trong nước tiểu (proteinuria), máu trong nước tiểu (hematuria), hồng huyết cầu dạng bất b́nh thường (dysmorphic red blood cells), và hồng huyết cầu đóng khuôn trụ (red cells casts) trong nước tiểu. Viêm thận kẽ (interstitial nephritis) Gây nên bởi thuốc và kim loại nặng. Hư hại những ống nhỏ trong thận làm nồng độ nước tiểu trở nên bất b́nh thuờng, pH và những thông số chất điện phân (electrolytes) bất b́nh thường, nhưng không có protein hay hồng huyết cầu trong nước tiểu. Viêm thận-bể thận kinh niên (chronic pyelonephritis) Viêm thận-bể thận kinh niên làm viêm khoảng giữa (interstitial) và hoại tử tế bào ống (tubular cell necrosis), thận trở nên nhỏ lại, hóa sẹo. Viêm thận-bể thận kinh niên làm tăng áp suất trong nang bao thận (kidney capsule). Khi áp suất trong nang thận cao hơn áp suất thủy tĩnh (hydrostatic pressure), th́ tốc độ lọc qua ống tiểu cầu thận (GFR) giảm xuống. Do nang, di truyền, bẩm sinh (cystic/hereditary/congenital) Hội chứng Alport, bệnh thận đa nang (polycystic kidney disease), bệnh thận tủy nang (medullary cystic KD), dị dạng của ống dẫn tiểu là những nguyên do có thể gây nên suy thận. Bệnh do tắc nghẽn (obstructive disorders) Đá sạn, ung thư, ph́ lớn tuyến tiền liệt làm cản trở ḍng lưu của nước tiểu, làm tăng áp suất trong nang thận so với áp suất thủy tĩnh (hydrostatic pressure) làm giảm GFR, gây nên hư hại cho những mô quan trọng. Kết quả của bệnh này là chứng ứ nuớc trong thận (hydronephrosis). Nguy cơ làm bệnh nhân mắc bệnh TKNNhững bệnh nhân có nguy cơ cao nhất bị mắc bệnh là những bệnh nhân bị tiểu đường, cao áp huyết, dùng thuốc chống đau nhức không chứa steroids (NSAIDs) cho BTKN, những bệnh nhân mắc bệnh mập ph́, lipid trong máu cao (hyperlipidemia), hay hút thuốc có thêm nguy cơ về tim mạch, và nói chung về nguy cơ tổng quát phải kể tuổi già, giống dân và ăn quá nhiều protein. Nhận định, t́m và theo dơi bệnhNhững nhóm người có nhiều nguy cơ cần phải theo dơi kỹ lưỡng những thử nghiệm thông thường như urea nitrogen trong huyết (blood urea nitrogen), creatinine huyết tương (serum creatinine), và phân tích nước tiểu. Thông số b́nh thường của creatinine 0.6-1.3 mg/dL, BUN 8-20 mg/dL, và hệ số thanh thải creatinine (CrCl) cho đàn ông cỡ 97-137 mL/phút, cho đàn bà 88-128 mL/phút. Sự thanh thải creatinine (CrCl) CrCl là thông số quan trọng nhất để theo dơi chức năng thận. Creatinine là sản phẩm thoái hóa của phospho-creatinine, một chất dự trữ năng lượng quan trọng của cơ. Creatinine đào thải do lọc ở tiểu cầu thận. Khi chức năng lọc của tiểu cầu thận giảm, nồng độ creatinine trong huyết tương tăng. Phương pháp thông dụng nhất là ước lượng hệ số thanh thải của creatinine bằng công thức Cockroft-Gault. Công thức tính trị số cho nam giới như sau: (140 – Tuổi) x Thể trọng (Kg)
(cho nữ giới, nhân kết quả với 0.85) Protein trong nước tiểu (Proteinuria) Nếu thấy có protein trong nước tiểu th́ tiểu mạch thận (glomeruli) bị tổn thương và mất tính bán thẩm thấu chọn lọc. Lượng protein phế thải qua thận liên quan trực tiếp đến tốc độ suy yếu của thận. Lượng protein phế thải hàng ngày nếu nhiều hơn 150 mg/ngày th́ ta cần phải t́m hiểu lư do. Chất lắng cặn của thận (urine sediment) Phân tích chất cặn trong nước tiểu có thể biết thêm lư do tại sao thận bị hư hại. Một vài kết quả thử nghiệm điển h́nh cho ta thấy: Crystals: thủy tinh thể thường thấy trong bệnh sạn trong thận hay bệnh gút/thống phong (gout). RBCs: nếu số hồng huyết cầu nhiều hơn 5 (> 5) trong một phạm vi nh́n kính hiển vi cao độ (high power field) cho biết có thể có thương tổn (lesion) trong tiểu cầu thận. WBCs: nếu số bạch huyết cầu nhiều hơn 5 (> 5) cho biết bị nhiễm trùng. Fat: Những thể bầu dục cho biết có lipid trong nước tiểu, như nhận thấy ở trong hội chứng hư thận (nephrotic syndrome). Casts: Những trụ khác nhau có thể cho biết những loại bệnh thận có xuất xứ khác nhau. Thí dụ trụ RBCs cho biết thương tổn tiểu cầu thận hay mạch máu (glomerular hay vascular lesion), nếu WBCs th́ là do viêm khoảng giữa trong thận (interstitial nephropathies). Renal ultrasoundĐây là một phương pháp ít tốn kém và tiện lợi để chẩn đoán bệnh. Thường dùng để định kích thước của thận và loại bỏ những nghi ngờ là bệnh nhân bị nghẽn thận, chứng ứ nước trong thận (hydronephrosis), và bệnh thận đa nang (polycystic renal disease). Những ảnh hưởng sau khi bị BTKNThận là một bộ phận quan trọng của cơ thể. Sự thoái hóa của thận gây ảnh hưởng đến nhiều cơ quan khác của cơ thể. Thiếu máuKhi CrCl thấp hơn 35 mL/phút và sẽ tiếp tục xuống thấp hơn. Lư do chính là do sự sản xuất erythropoietin bị giảm đi do thận bị hư hại. Thêm vào nữa, thời gian đời sống của RBCs sẽ giảm đi một nửa. Thiếu sắt (Fe) cũng rất thông dụng. Thiếu ăn protein (protein malnutrition) Giảm protein trong nước tiểu (hypoproteinuria) có thể do chứng biếng nhác ăn (anorexia) v́ bị BTKN, lượng protein sản xuất giảm và lượng protein thoái hóa tăng. Khi albumin xuống thấp bệnh nhân thường có tiên lượng rất kém (poor prognosis). Bệnh cao áp huyết (hypertension) Mặc dù bệnh cao áp huyết là lư do thứ nh́ gây nên BTKN, nó cũng là hậu quả thận suy yếu. Sodium phế thải giảm thiểu làm cho thể tích tăng lên quá độ. Hệ thống renin-aldosterone bị kích thích với sự hiện diện của thận đang hư hại hổ trợ angiotensin II tạo nên co mạch (vasoconstriction). Sự gia tăng hoạt động của hệ thần kinh giao cảm làm tăng thêm sự sản xuất của những chất thuộc hệ thống thần kinh giao cảm (nhóm chất sinh lư/catecholamines: epinephrine, norepinephrine, và dopamine). Lượng sản xuất những chất thuộc prostaglandins giảm tạo sự thích ứng hệ thống thần kinh giao cảm. Khi thận bắt đầu suy yếu, áp huyết trở nên rất khó kiểm soát được, và thường cần phải uống nhiều thứ thuốc khác nhau mới có thể làm giảm áp huyết. Bệnh cao áp huyết là bệnh gây nên bệnh ph́ đại tâm thất trái (left ventricular hypertrophy). Nếu áp huyết không kiểm soát được th́ bệnh suy thận càng xảy ra mau chóng hơn. Rủi ro mắc bệnh timĐộ rủi mắc bệnh tim mạch ở những bệnh nhân bị bệnh đường thận cũng cao hơn, có thể tới 20% cao hơn trong những nhóm bệnh nhân khác mắc bệnh tim mạch. Bệnh loạn dưỡng xương thận (renal osteodystrophy) Khi CrCl xuống thấp tới giữa 30-60 mL/phút th́ sự điều ḥa calcium và phospho bị thay đổi. Trong bệnh thận suy, phospho bị giữ lại trong cơ thể. Phospho trong máu cao (giá trị b́nh thường từ 2.4 – 4.7 mg/dL) làm tăng sự phế thải calcium. Khả năng chuyển hóa vitamin D sang dạng hoạt động vitamin D–125 bị mất mát. Khi vitamin D thiếu hụt làm đường ruột không hấp thụ được calcium. T́nh trạng thiếu hụt calcium triền miên này làm tuyến cận giáp (parathyroid gland) bị kích thích và bắt đầu tiết ra kích thích tố parathyroid hormone (PTH), chất này làm xương tiết ra calcium, và sau cùng là bệnh nhân bị bệnh loạn dưỡng xương thận. Cách điều tri bệnh thận kinh niênV́ sự phức tạp do BTKN gây nên, cách điều trị cũng đa diện và phải thích ứng với từng cá nhân. Hội Thận Quốc Gia cung cấp một bảng hướng dẫn như sau:
Bệnh tăng huyết ápBệnh tăng huyết áp cần được trị liệu đúng cách để làm giảm sự tiến triển bệnh đến giai đoạn cuối cùng của bệnh thận (enđstage renal disease/ESRD). Đích của áp huyết kiểm soát là 130/85 mm Hg. Tùy thuộc t́nh trạng lâm sàng của bệnh nhân, sự chọn lựa dược phẩm nào mang được huyết áp xuống thấp cũng có thể được dùng. Glucose trong máu Lượng glucose trong máu kiểm soát chặt chẽ (Hemoglobin A1c <7.0) sẽ làm giảm được vi đản bạch trong nước tiểu. Dùng thuốc ức chế men chuyển angiotensin (ACE-I) hay thuốc ngăn chặn thụ thể angiotensin II (ARB) Angiotensin-converting enzyme inhibitors (ACE-Is) và angiotensin II-receptor blockers (ARBs) là loại thuốc đầu tiên dùng để trị bệnh nhân bị tiểu đường, suy tim, lipid trong máu cao, hay có protein trong nước tiểu. Thuốc nhóm này làm giảm áp huyết, và làm giảm phế thải protein, cùng làm giảm áp suất trong tiểu cầu thận và do đó làm giảm protein trong nước tiểu. Trước khi cho bệnh nhân dùng thuốc thuộc nhóm này, bác sĩ thường phải coi kỹ xem bệnh nhân có bị mất nước hay không. Cần theo dơi độ potassium trong máu, và mực creatinine. Cũng cần phải theo dơi những tác dụng phụ của thuốc như gây ho, phù do thoát quản nước qua thành mạch (angioedema). ARBs hiện nay cũng đă được dùng với mục đích để bảo vệ thận. Để bảo vệ tối đa chức năng c̣n lại của thận, khi bệnh nhân bị nhiễm trùng đường tiểu (urinary tract infection) th́ cần được chữa trị ngaỵ Tránh độc tố hại thận (nephrotoxins) Cần nên tránh tất cả những chất độc tố hại thận như NSAIDs, gồm cả Cox-2 inhibitors. Thuốc mua ngoài quầy cũng cần phải cẩn thận. Khi CrCl xuống thấp hơn 50 mL/phút, những thuốc chuyển hóa và phế thải qua đường thận đều phải giảm lượng thuốc xuống. Một vài thuốc cần được giảm liều khi mắc bệnh thận là beta-blockers, allopurinol, H2 receptor antagonists, penicillins, cephalosporins, digoxin, fluorquinolones, morphine, và codeine. Một số thuốc nên tránh khi CrCl thấp hơn 30 mL/phút là phẩm làm tương phản (contrast dyes), aminoglycosides, cimetidine, colchicine, probenecid, metformin, acarbose, và glyburide. Theo dơi đồ ăn và dinh dưỡngBệnh nhân thường được khuyến cáo đi vấn kế những chuyên viên về ăn uống kiêng cữ (dietitian). Uống nước nhiều để tránh mất nước. Tránh uống phụ trợ chất khoáng, tránh phụ trợ magnesium. Thuốc bổ tổng hợp chứa nhiều loại vitamin B và folate có thể dùng để giảm lượng homocysteine. Không nên dùng dược thảo v́ có thể gây độc tố hại thận. Sodium nên hạn chế từ 2 đến 4 g/một ngày. Ăn nhạt cũng tốt. Sắt (Fe). Nếu thử nghiệm cho biết thiếu sắt th́ nên loại bỏ nghi ngờ bệnh nhân bị mất máu trong đường tiêu hóa, rồi sau đó cho bệnh nhân uống thêm thuốc phụ trợ sắt. Phospho. Nên hạn chế lượng phospho từ 0.8 đến 1.2 g/một ngày để pḥng ngừa thặng dư phospho trong máu (hyperphosphatemia), thiếu calcium trong máu, và tránh được ph́ tuyến cận giáp. Nếu lượng phospho trong máu quá cao th́ phải dùng thuốc làm dính phospho. Potassium cũng cần được kiểm soát kỹ lưỡng. Trị thiếu máu với Epoetin Alfa Sau khi theo dơi kỹ lưỡng thử nghiệm cho toàn số máu (complete blood count/CBC), ferritin, sắt, và khả năng dính sắt toàn phần (total iron binding capacity), nếu bệnh nhân bị thiếu máu đẳng cầu đẳng sắc (normocytic normochromic anemia), th́ epoetin thường được dùng để trị thiếu máu. Khi bệnh nhân dùng epoetin lâu th́ có thể bị thiếu sắt, v́ sắt trong máu đă được dùng để tạo hồng huyết cầu. Khi bệnh nhân đang tri liệu với epoetin, sắt phụ trợ có thể cung cấp bằng cách truyền iron dextran (InFeD) vào tĩnh mạch hay bằng thuốc uống. Điều trị bệnh loạn dưỡng xương thận (renal osteodystrophy) Loạn dưỡng xương thận có thể xẩy ra khi CrCl ở mực 50-70 mL/phút. Để tránh bệnh có thể xẩy ra, lượng phospho và calcium trong máu phải được theo dơi kỹ lưỡng. Phosphorus. Nếu phospho trong máu cao hơn mực b́nh thường (2.5-4.6 mg/dL), bệnh nhân cần phải uống loại thuốc dính phospho (phosphate binders) như cacium carbonate (thí dụ như Tums), calcium acetate (PhosLo), hay sevelamer (Renagel). Lợi điểm của Renagel là không chứa calcium nên khi dùng liều cao có thể làm giảm biến cố calci hóa mạch máu. Aluminum hydroxide (Amphojel) có thể dùng trong một thời gian ngắn hạn, nhưng nếu bệnh nhân phải uống phosphate binder lâu dài th́ không nên dùng. Phosphate binders lại gây táo bón (constipation), do đó bệnh nhân thường phải dùng một thuốc làm mềm phân (stool softener). Calcium. Mực calcium nên duy tŕ trong ṿng 9-11 mg/dL Khi bệnh nhân có lượng phospho trong máu b́nh thường nhưng calcium thấp hay có mực kích thích tố tuyến cận giáp cao (PTH), phụ trợ vitamin D cần phải dược dùng. Tóm tắtSuy thận kinh niên mang đến kết quả là bệnh nhân sẽ mắc bệnh thận kinh niên. Khi chức năng thận đă thoái hóa quá độ và không thể duy th́ được t́nh trạng nuôi sống cơ thể th́ bệnh nhân cần phải làm thẩm tách và thay thận. Trị liệu suy thận trong giai đoạn đầu mới t́m ra bệnh rất quan trọng và có thể ngăn ngừa được tiến triển của bệnh tiến tới giai đoạn chót gọi là bệnh thận ở giai đoạn cuối cùng (end-stage renal disease/ESRD). Bệnh thận phát triển nhanh hơn ở những bệnh nhân có những bệnh kinh niên như tiểu đường, tăng huyết áp hay sử gia đ́nh có bệnh di truyền liên quan đến thận. Những người có protein trong nước tiểu, hay SrCl cao có nhiều nguy cơ biến chứng bệnh tim mạch. Ba can thiệp quan trong nhất trong một số lớn bệnh nhân mắc bệnh thận kinh niên là kiểm soát lượng đường trong máu với bệnh nhân mắc bệnh tiểu đường, kiểm soát tăng huyết áp ở bệnh nhân bị cao huyết áp, và dùng thuốc ức chế diếu tố men chuyển angiotensin I. Sự can thiệp càng sớm càng tốt có ảnh hưởng rất nhiều trong việc làm chậm sự tiến triển và ngăn ngừa được phần nào bệnh suy thận. Bài viết này có tính cách tóm lược tổng quát về bệnh thận kinh niên và những cách chữa tri thông dụng với mục đích giúp giới săn sóc sức khỏe liên hệ có một cái nh́n toàn diện về bệnh này, khi có trường hợp cần biết đến. 3 June 2004 To Song Viet Dam Giang's Science Home Page
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||