Thuốc Trị Liệu Bệnh Tăng Nhãn Áp (Medications for Treatment of Glaucoma) Giang Nguyễn Trịnh, R.Ph., D.Ph. Summary  Glaucoma, a chronic ophthalmic condition, affects approximately 66.8 million people worldwide (*). The facts and types of glaucoma are listed in this article. Medical treatments should be initiated as a monotherapy with topical beta-blocker in the patient who has no cardiac or pulmonary disease. Several therapies currently are available beside beta-blockers (eg, synpathomimetics, carbonic anhydrase inhibitors, prostaglandins, mimotics). Combination therapy is used if monotherapy is ineffective. When the patient has failed to respond to combination therapy, and perhaps, laser treatment (argon laser trabeculoplasty, ALT), a glaucoma filtration procedure (trabeculectomy) is recommended. (*) Number of people with glaucoma worldwide. Quigley HA. Wilmer Institute, Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore 21287, USA. Br J Ophthalmol. 1997 Jan;81(1):93. Dẫn nhập Bệnh tăng nhãn áp, trước đây được gọi là bệnh xanh mắt hay chứng đau mắt con ngươi hóa ra sắc lục, là một bệnh rất thông thường gây nên xáo trộn trong con mắt và có thể dẫn tới mù lòa. Đặc trưng của bệnh tăng nhãn áp là sự suy thoái dần dây thần kinh thị giác. Hầu hết trường hợp bị tăng nhãn áp là do áp suất ở trong mắt lên cao, tuy đôi khi cũng có trường hợp áp suất trong mắt không tăng cũng vẫn bị mắc bệnh này (1). Trong nước Mỹ, số người bị bệnh glaucoma theo ước tính năm 2000 vào cỡ 2.47 triệu (theo Glaucoma Foundation 2001), glaucoma là bệnh làm người Mỹ da đen (African Americans) với số tuổi trên 60 bị mù mắt nhiều nhất, và nói chung là lý do thứ nhì làm mù mắt chính thức trong dân chúng của những nước văn minh (2). Bệnh tăng nhãn áp  góc mở  tiên khởi chính (primary open-angle glaucoma) chiếm gần 70% trong số tất cả những trường hợp bị glaucoma và 90 đến 95% của tất cả những trường hợp bị bệnh cao nhãn áp tiên khởi (3). Bệnh tăng nhãn áp góc mở liên hệ đến tuổi, trong những nước văn minh Âu Mỹ, số dân da trắng bị nhiễm bệnh có tỷ số cỡ 1.3% và giống dân da đen với tuổi trung bình trên 30 tuổi, tỷ số mắc bệnh cao nhãn áp cỡ 3.5% (4).  Điển hình của bệnh tăng nhãn áp gồm khi áp suất trong mắt (intraocular pressure = IOP) tăng cao hơn 21 mm Hg, thị lực nhìn trung ngoại biên bị mất mát cộng thêm đáy mắt bị lõm xuống (4). Mặc dù sựï tăng áp xuất trong mắt không phải luôn luôn hiện diện trong bệnh tăng nhãn áp, nhưng nó là yếu tố rủi quan trọng nhất trong bệnh này.  Ngoài yếu tố tiên khởi cho bệnh glaucoma, những yếu tố rủi khác như tuổi, tiểu sử gia đình đã có người mắc bệnh, giống nòi, và áp suất dẫn huyết trong mắt thấp.  Bệnh tiểu đường, bệnh cận thị, và bệnh cao áp huyết cũng có thể là những yếu tố làm bệnh glaucoma phát triển (1). Những thuốc dùng tại chỗ nếu được dùng đúng lúc sẽ có nhiều cơ hội làm chậm sự tiến triển của bệnh đưa tới mù mắt. Mục đích của điều trị glaucoma là làm sao để làm giảm áp huyết trong mắt (IOP) tới một mực mà sự hư hại thị lực của mắt được ngăn chặn bớt lại. Mức chủ đích này thay đổi tùy cá nhân (2,3). Cấu tạo của con mắt Trước khi bàn về thuốc trị glaucoma, tưởng cần nói qua về cấu tạo căn bản của con mắt. Phía ngoài cùng của con mắt phía trước là giác mạc (cornea), nhìn thẳng vào con mắt thì thấy mống mắt (iris), mống mắt là những tế bào làm nên màu của con ngươi, và có nhiệm vụ đóng mở như một máy chụp hình để kiểm soát ánh sáng chiếu vào mắt. Sau mống mắt là thủy tinh thể (the lens), thủy tinh thể thâu tụ ánh sáng và đụng vào võng mạc, võng mạc là một màng thần kinh truyền điện thu nhận ánh sáng rồi sau đó chuyển hóa những ánh sáng này thành những dấu hiệu mang đến thần kinh thị giác (optic nerve). Thần kinh thị giác là một bó cỡ 1 triệu sợi dây thần kinh có nhiệm vụ chuyển đạt những tín hiệu từ mắt đến não, từ não những tín hiệu này biến thành hình ảnh. Mắt cũng gồm có hai phòng chứa đựng thủy dịch. Phòng phía sau là khoảng lớn đằng sau mống mắt. Thủy dịch trôi từ phòng này sang phòng phía trước nằm trong khoảng lồi ra giữa mống mắt và phía trước của mắt. Thủy dịch (aqueous humor) này luân chuyển liên tục xuyên qua phòng phía trước ở con mắt lành mạnh (5). Thủy dịch này khác với nước mắt, và cũng không giống như  chất nhày đặc pha lê dịch (vitreous humor) của phòng sau (rear chamber) của mắt. Nó nuôi dưỡng khoảng chung quanh mống mắt và đàng sau giác mạc, và nó bảo trì một áp suất vừa đủ duy trì hình dạng của mắt, được gọi là áp suất trong mắt (intraocular pressure= IOP). Áp suất bình thường trong mắt đo được trong khoảng 10 đến 20 mm Hg. Để bảo trì áp huyết mắt trong giới hạn đó, thủy dịch cần thoát ra ngoài mống mắt và võng mạc qua một ngả gọi là góc thoát thủy dịch (drainage angle) để chẩy vào giòng máu. Tại góc thoát này, thủy dịch chảy qua mạng lọc thủy dịch (trabecular meshwork) và đường mạc thể ở mống mắt, cũng được gọi là màng mạch nho củng mạc (5). Phân loại bệnh nhãn áp cao Bệnh tăng nhãn áp góc-mở (Open-angle glaucoma) Bệnh này gồm tiên khởi tăng nhãn áp góc mở (primary open-angle glaucoma, POAG) và tăng nhãn áp góc mở kinh niên (6). Bệnh tăng nhãn áp góc mở do những kênh nhỏ li ti trong mạng lọc thủy dịch (trabecular meshwork) bị nghẽn nên thủy dịch (aqueous humour) không thể lưu thông tự do qua được. Vì lối thoát ra này bị nghẹt nên áp suất trong phòng trước (anterior chamber) của mắt bị tăng lên và làm mất quân bình giữa thể tích thủy dịch tạo nên và thoát bỏ. Đôi khi sự mất quân bình có thể do thủy dịch được tạo nên quá nhiều nhưng rất ít có trường hợp xẩy ra như vậy. Lượng thặng dư thủy dịch này làm tăng áp suất trên dây thần kinh thị giác phía đằng sau mắt. Nếu áp suất này không được điều trị, nó sẽ làm hư hại những dây mảnh mai chuyển hình ảnh tới óc, và dần dần dây thần kinh này thoái hoá làm cho người bệnh bị mù không chữa được. Bệnh này thường xẩy ra ở cả hai mắt. Bệnh cao nhãn áp góc đóng (Closed-angle glaucoma) Bệnh loại này gồm cao nhãn áp tiên khởi và mãn tính, tuy nhiên cũng có thể phát triển chậm và trở nên kinh niên (6). Trong trường hợp glaucoma góc đóng này, mống mắt (iris) bị đẩy vào lăng kính mắt, đôi khi dính liền vào lăng kính mắt, làm cho ống thoát góc mắt bị đóng lại. Từ đó áp suất trong mắt gia tăng. Trường hợp này ít xẩy ra , và cũng  có thể xẩy ra do con ngươi thu hẹp lại bất thình lình. Cách trị liệu tốt nhất trong trường hợp mãn tính là thủ thuật mở/rạch mống mắt ngoại biên (peripheral iridotomy) bằng laser hay phẫu thuật cắt bỏ mống mắt ngoại biên (peripheral iridectomy). Sau khi trị liệu bằng laser hay phẫu thuật, một lỗ nhỏ tạo nên trong mống mắt giúp cho thủy dịch lưu thông dễ dàng. Sau phẫu thuật bệnh nhân phải dùng thuốc nhỏ mắt trị bệnh tăng nhãn áp. Một điểm đáng chú ý bệnh glaucoma góc đóng này có tỷ lệ mắc bệnh ở Á Châu cao hơn ở tại những nơi khác. Bệnh tăng nhãn áp dù áp suất trong mắt vẫn bình thường (Normal pressure glaucoma/Low-tension glaucoma) Trường hợp này áp suất trong mát vẫn ở trong vòng từ 12 đến 22 mm Hg nhưng thị lực vẫn bị tổn hại, và có sự hiện diện của những dây thần kinh thị giác bất bình thường.  Bệnh này xẩy ra cho 1/3 tất cả những bệnh nhân bị bệnh glaucoma. Giả thuyết cho rằng dẫn huyết kém (hypoperfusion - poor blood flow) của dây thần kinh thị giác, những yếu tố cơ học (mechanical factors) ở trong và chung quanh dây thần kinh, những yếu tố  sinh hóa học (biochemical factors) có thể giữ vai trò quan trọng trong bệnh glaucoma. Chứng nhức nửa đầu (migraine) thường hiện diện trong loại bệnh này làm người ta nghĩ rằng có một sự liên hệ quan trọng trong sự dẫn huyết chậm/kém (hypoperfusion) và glaucoma. Thuốc  nhỏ mắt nếu dùng trong trường hợp này là brimonidine (alpha 2 adrenergic agonist). Theo những tường trình gần đây, tại Nhật bản, tỷ lệ  bệnh nhân bị glaucoma mà nhãn áp vẫn bình thường lên cao tới 70%, thần kinh thị giác bị hư hại, thị lực sút kém nhưng nhãn áp vẫn ở giữa 12 đến 22 mm Hg. Bệnh tăng nhãn áp do bẩm sinh (Congenital glaucoma) Nhiều trẻ em sinh ra với khuyết điểm ở góc của mắt, làm cho thủy dịch thoát ra chậm chạp, những trẻ em này bị những triệu chứng như mắt như có vướng mây đục, rất nhạy cảm với ánh sáng và hay chẩy nước mắt. Những điều kiện này có thể liên quan đến một số bệnh bất thường như bệnh u xơ thần kinh (neurofibromatosis), rubella bẩm sinh (congenital rubella), các hội chứng như Lowe’s syndrome, Sturge-Weber syndrome, homocystinuri, Marfan’s syndrome, and Weill-Marchesani syndrome. Bệnh loại này hiếm, chỉ cỡ một em bé mới sinh trong mỗi 10,000 trẻ  có thể mắc phải. Bệnh cao nhãn áp bẩm sinh này thường được điều chỉnh bằng vi phẫu thuật mắt (microsurgery). Những bệnh tăng nhãn áp khác Những loại bệnh tăng nhãn áp này có nhiều nguyên do khác nhau. Bệnh này có thể do hậu giải phẫu mắt hay do bệnh có cườm mắt ở giai đoạn nặng, mắt bị thương tổn, một số có bướu trong mắt, hay bị sưng mắt do viêm màng mạch nho (uveites). Pigmentary glaucoma là một loại tăng nhãn áp mắt do những sắc tố trong đáy mắt phân tán vào thủy dịch làm cản trở lưu thông của thủy dịch thể trong mạng lọc thủy dịch (trabelular meshwork) (6). Pseudoexfoliation glaucoma xẩy ra sau khi hội chứng tróc vẩy giả (pseudoexfoliative syndrome) hiện diện với những chất lạ tróc ra từ lớp ngoài của nhân mắt/thể thủy tinh (lens), và tích tụ ở góc thoát dịch (drainage angle) (6). Neovascular glaucoma, một loại trầm trọng hơn gọi là bệnh nhãn áp liên quan đến mạch máu mới thường liên quan đến những bệnh nhân mắc bệnh võng mạc do tiểu đường (proliferative diabetic retinopathy), và nghẹt tĩnh mạch võng mạc trung ương (central retinal vein occlusion). Bệnh này do sự phát triển những mạch máu mới bất thường tại góc con mắt làm cản trở lưu thông thủy dịch thể qua mạng lọc thủy dịch (trabecular meshwork) (6). Steroid induced glaucoma. đôi khi những thuốc uống chứa steroids để trị những bệnh liên quan đến mắt hay những bệnh khác có thể gây nên bệnh tăng nhãn áp  ở một số bệnh nhân (6). Điều trị Sự khảo sát tổng quát Ba yếu tố quan trọng căn bản cho sự khám xét bệnh nhân để xem bệnh nhân có cần được chữa trị không là áp suất trong mắt, sự hư hại của dây thần kinh thị giác, và  mất thị lực. Tuy nhiên không phải cả ba yếu tố đều suất hiện. Sự chữa chạy ở đây tùy thuộc vào điều kiện xã hội và sức khỏe của bệnh nhân. Cần chú trọng đến sự hư hại đã xẩy ra, sự tiến triển nhanh chậm của sự hủy hoại này, và ước lượng thời gian sự hủy hoại tiếp tục tích tụ dần lên. Nếu bệnh nhân không bị hư hại thần kinh thị giác hay thị lực bị thu hẹp lại, và nếu IOP cao hơn 27 mm Hg, sự  chữa trị còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố khác như  trong gia đình đã có người bị rồi, giống dân da đen, ước lượng xem bệnh nhân còn sống được bao lâu nữa, và chữa trị bằng cách nào (1). Mục tiêu của trị liệu là cốt để duy trì tình trạng sức khỏe của bệnh nhân, có thể làm giảm được bệnh mà không tạo nên những vấn đề có thể do trị liệu gây ra. Thông thường mục tiêu là làm giảm IOP cỡ 30% để ngăn chặn sự hủy hoại của dây thần kinh mắt. Tùy theo phương thức áp dụng mục tiêu giảm IOP có thể xuống tới 15mm Hg. Vì bệnh glaucoma là một bệnh kinh niên và thông thường cần được chữa trị lâu dài, cách trị liệu cần bảo đảm được sự hiệu nghiệm, an toàn, tiện lợi và bệnh nhân dung thứ được thuốc. Những dược phẩm dùng để điều tri bệnh tăng nhãn áp Với những bệnh nhân không bị bệnh đường tim mạch hay đường phổi, dược phẩm thông dụng để chữa trị là thuốc nhỏ mắt thuộc loại  ngăn chặn beta (beta-blockers) như là một đơn thuốc trị liệu. Những trị liệu chỉ dùng một thứ thuốc khác cũng có thể được dùng là prostaglandins, carbonic anhydrase inhibitors (CAIs) hay alpha 2 adrenergic agonists. Chỉ sau khi đơn thuốc trị liệu không có hiệu quả, kết hợp trị liệu mới được dùng. Và sau khi kết hợp trị liệu cũng thất bại thì phương pháp trị liệu mạng lọc thủy bằng laser (argon laser trabeculoplasty) hay phẫu thuật mạng lọc thủy (trabeculectomy) mới được áp dụng. Hầu hết những thuốc được dùng để trị bệnh tăng nhãn áp đều dưới dạng thuốc bôi/nhỏ tại chỗ mà không là thuốc uống qua hệ thống tuần hoàn. Ưu điểm của lối dùng thuốc này là làm giảm những phản ứng phụ gây nên bởi thuốc uống qua đường tuần hoàn. Thuốc bôi hay nhỏ này muốn có hiệu nghiệm thì phải có cả hai đặc tính tan được trong nước và trong chất mỡ/béo. Thuốc cũng cần được bào chế trong môi trường kiềm yếu, acid yếu, hay pH trung hòa bởi vì những hợp chất không ionised thì dễ thẩm thấu chất mỡ hơn. Môi trường dùng để chế thuốc cũng được xác định để ước tính số lượng thuốc có thể thâm nhập qua giác mạc (cornea). Thí dụ như chất hydroxypropyl methylcellulose hay polyvinyl alcohol thêm vào một công thức thuốc bôi/nhỏ mắt làm thuốc ở lại trong giác mạc lâu dài hơn, và nhờ đó có hiệu quả hơn. Những môi trường khác làm gia tăng thời gian thuốc tiếp cận với giác mạc gồm keo đặc tan được (soluble gels), dịch treo (suspension) và nhũ tương (emulsions). Ngoài ra những thuốc gài đặt vào trong mắt  (ocular inserts) điều chế với hai màng trùng hợp (polymeric) làm cho thuốc phân tán chậm hơn và tác dụng có thể kéo dài tới một tuần. Hiện nay, có năm loại thuốc được sắp loại để trị bệnh tăng nhãn áp. Bảng 1 (3,7) Phân loại thuốc Lớp phụ Tên đồng chủng/Đặc chế Thuốc ngăn chặn beta Beta-blockers không chuyên biệt (nonselective)   -------------------------------------- chuyên biệt beta (beta 1-selective) Timolol/Timoptic (R) Levobunolol/Betagan (R) Carteolol/Occupress (R) Metipranolol --------------------------------------- Betaxolol/Betoptic (R) Nhóm các chất giống như hormone. Prostaglandins   Latanoprost/Xalatan (R) Bimatoprost/Lumigan (R) Unoprostone/Rescula (R) Travoprost/Travatan (R)   Thuốc ức chế carbonic anhydrase. Carbonic anhydrase inhibitors thuốc uống (oral)   --------------------------------------- thuốc nhỏ (topical) Acetazolamide/Diamox (R) Methazolamide/Neptazane (R) --------------------------------------- Dorzolamide/Trusopt (R) Brinzolamide/Asopt (R) Thuốc giống giao cảm phóng thích adrenaline. Adrenergic agonists (sympathomimetics) alpha 2-adrenergic agonists --------------------------------------- không chuyên biệt (nonselective) Brimonidine/Alphagan (R) Apraclonidine/Iodipine (R) --------------------------------------- Epinephrine (adrenaline) Dipiveprine /Propine(R) Thuốc thu hẹp đồng tử Miotics   Pilocarpine/Isopto Carpine (R) Carbachol/Isopto(R) carbachol Bảng so sánh vài đặc trưng của một số thuốc để trị bệnh tăng nhãn áp góc mở Bảng 2 (3,4) Đặc chất Feature Timolol (Timoptic Timoptic XE) Betaxolol (Betoptic, BetopticS) Latanoprost (Xalatan) Dorzolamide (Trusopt) Brimonidine (Alphagan) Phân loại Class  nonselective b-adrenoceptor blocker b1-selective adrenoreceptor blocker prostaglandin carbonic ahydrase inhibitor alpha2-adrenergic agonist Cơ chế tác dụng (Mechanism of action) ngăn cản sản xuất thủy dịch (inhibits aqueous humor prod.) ngăn cản sản xuất thủy dịch (inhibits aqueous humor product) tăng chảy thoát  qua mạc thể (increase uveoscleral outflow) ngăn cản sản xuất thủy dịch (inhibits aquaous humor product) giảm sản xuất thủy dịch Dosage regimen Solution: 0.25-0.5% Gel: 0.25% ngày một lần Solution: 0.25-0.5% Suspension: 0.25% ngày hai 0.005% solution , dùng  ngày một lần vào buổi tối 2% solution, ngày hai lần 0.2% solution, ngày hai lần Độ  hiệu nghiệm Efficacy Efficacy Efficacy Efficacy Efficacy Giảm nhãn áp trong những thử nghiệm (%) 27-35 18-26 27-35 = 23 20-27 Biến cố bất lợi Adverse events Adverse events Adverse events Adverse events Adverse events Mắt (Ocular) Sung huyết kết mạc (conjunctival hyperemia), nóng, nhức mắt, khô mắt Giống như timolol Mống mắt có sắc tố (Iris pigmentation), rậm lông (hypertrichosis), lông mi đen, sung huyết kết mạc (conjunctival hyperemia), nhức nóng mắt, viêm giác mạc, mờ mắt, cảm giác có vật lạ trong mắt. Nhức nóng mắt, tạm thời mờ mắt, ngúa mắt, sưng mi mắt, viêm kết mạc Dị ứng, sung huyết kết mạc, mờ mắt, cảm giác có vật lạ trong mắt. Toàn thân (Systemic) Mạch đập chậm, rung tim, suy tim, co thắt phế quản với người bị bệnh suyễn hay bệnh nghẹt đường phổi kinh niên Cũng tương tự như timolol nhưng nhẹ hơn Không có báo cáo Miệng đắng, sỏi trong thận (nephrolithiasis) Khô miệng, mệt mỏi, nhức đầu Sau khi bệnh nhân đã qua những thử nghiệm cần thiết và trị liệu bằng thuốc được áp dụng, phương thức chữa trị hiện tại được bắt đầu bằng thuốc nhỏ vào một con mắt (one eye therapy trial), và sau đó ba đến sáu tuần mắt sẽ được khám lại để đo lường độ hiệu nghiệm. Độ hiệu nghiệm được xác định bằng cách so sánh sự khác biệt của IOP trong hai con mắt, và từ kết quả đó, thuốc dùng sẽ được chọn lựa và sẽ được áp dụng cho cả hai mắt. Thí dụ như nếu mắt phải (OD) IOP là 30 mm Hg, mắt trái (OS) là 33 mm Hg, trước khi thuốc bắt đầu, sau khi nhỏ thuốc vào mắt phải, IOP của cả hai mắt đều xuống, mắt phải (OD) nay là 20 mm Hg và mắt trái OS 23 mm Hg thì như vậy là thuốc không có hiệu quả. Nếu kết quả cho thấy sau khi trị liệu mắt phải (OD) bởi thuốc nay IOP của OD là 25 mm Hg và OS là 34 mm Hg, thì thuốc này có hiệu quả. 1. Beta-Adrenergic blocking agents Beta-Blockers (levobunolol hay timolol 0.25% -0.5% q.i.d. hay b.i.d.; metipranolol 0.3% ; hay carteolol 1% b.i.d. Thuốc beta blockers dùng tại chỗ được coi là thuốc dẫn đầu trong cách chữa trị bệnh tăng nhãn áp từ thuở thuốc này có mặt trên thị trường vào khoảng giữa thập niên 1970. (3) Thuốc này có hiệu nghiệm tốt, dung nạp trong mắt đáng kể và rất tiện lợi trong việc dùng thuốc với liều thường chỉ dùng hai lần một ngày, so sánh với những loại thuốc khác (8). Cho đến ngay gần đây thuốc loại này vẫn còn được coi là thuốc lựa chọn đầu tiên để trị bệnh tăng nhãn áp. Timolol, levobunolol, carteolol và metipranolol thuộc nhóm không chuyên biệt beta-blockers (noncardioselective beta 1 and beta 2), betaxolol thuộc cardioselective (beta 1). Cơ chế tác dụng chưa được xác định rõ, nhưng hầu như được coi là làm áp chế hay giảm bớt sự sản xuất thủy dịch. Betaxolol được dùng rất thông dụng với những bệnh nhân bị bệnh nhãn áp cao, đã được giải phẫu bằng argon laser trabeculoplasty (ALT) và cần được trị liệu bệnh áp huyết cao. Thuốc thuộc nhóm này nếu những bệnh nhân nào có bệnh suyễn, bệnh nghẹt kinh niên đường phổi (chronic obstructive pulmonary disease-COPD), bệnh nhịp tim chậm do xoang tâm nhĩ  (sinus bradycardia), bệnh tim  nghẹt (heart block) mực độ 2 hay 3, bệnh suy tim (congestive heart failure), đột trụy từ tim (cardiogenic shock), trầm cảm (depression), chứng nhược cơ năng (myasthenia gravis), hay bị nhạy cảm với thuốc thì không nên dùng (6). Những người mắc bệnh tiểu đường khi dùng thuốc loại này cần phải cẩn thận hơn khi đo độ nhạy của lượng đường trong máu vì thuốc có khuynh hướng làm giảm độ nhạy đối với những triệu chứng của lượng đường trong máu thấp. Nếu đơn thuốc trị liệu với beta-blocker không thích hợp vì chống chỉ định, hay không có hiệu nghiệm làm giảm áp suất trong mắt (IOP), hay vì có nhiều phản ứng bất lợi, thì những thuốc thuộc loại khác có thể được dùng. 2. Adrenergic agonists (sympathomimetics) Non-selective adrenergic agonists Epinephrine, một chất có tác dụng trực tiếp như thần kinh giao cảm trên cửa nhận alpha và beta. Những thuốc bôi sẽ làm co mạch, tản máu trong kết mạc (conjunctival decongestion), làm mở con ngươi (giãn đồng tử/mydriasis), và làm tăng áp suất trong máu. Thuốc Epinephrine, dược dung dịch từ  0.5% đến 2%, dùng hai lần một ngày. Dipiveprine (dipivefrin) (Propine/R), 0.l %, b.i.d. là một prodrug của epinephrine. Thuốc dùng để trị bệnh cao nhãn áp góc mở. Thuốc thuộc nhóm này có nhiều phản ứng phụ về tim mạch như nhịp tim nhanh, loạn nhịp tim, và tăng áp huyết, về tại chỗ như bỏng, đốt nhói, châm chích kết mạc cùng một số phản ứng phụ khác. Alpha 2-Adrenergic agonists Thuốc chuyên biệt alpha 2 adrenergic agonists bắt đầu có mặt trên thị trường trong thập niên 1990. Brimonidine (Alphagan/R) 0.2% t.i.d., (hay dùng b.i.d nếu dùng tiếp hợp với thuốc nhóm beta-blocker) được dùng nếu phải trị liệu lâu dài. Vì tác dụng của brimonidine ngắn hạn hơn timolol, nên nếu muốn duy trì tác dụng áp huyết thấp, và nếu dùng như đơn thuốc trị liệu thì phải được dùng ba lần một ngày. Thuốc này không nên cho bệnh nhân đang dùng monoamine oxidase (MAO) inhibitors vì có thể tạo nên cơn biến cao áp huyết (hypertensive crisis). Phản ứng phụ là dị ứng, khô mồm, khô mắt, ngủ lịm (lethargy), giãn đồng tử (mydriasis), và làm giảm áp huyết (3,4). Apraclonidine (Iopidine/R), 0.5% t.i.d. chỉ được dùng khi trị liệu ngắn hạn (cỡ ba tháng), thuốc này mau mất hiệu nghiệm và tương đối hay làm bệnh nhân bị dị ứng (3,4). 3. Carbonic-Anhydrase Inhibitors (CAIs) Những thuốc qua đường tuần hoàn thuộc nhóm này rất có hiệu nghiệm làm giảm IOP nhưng không thể dùng trong một thời gian lâu dài được vì những phản ứng phụ rất đáng kể (3). Methazolamide, 25 mg đến 50mg uống hai, ba lần một ngày; acetazolamide, 125 mg đến 250mg uống 2 đến 4 lần một ngày hay acetazolamide sequel 500mg uống ngày hai lần. Những bệnh nhân bị dị ứng với sulfa và có tiểu sử bệnh lý có sạn trong thận không uống thuốc thuộc nhóm này được. Những thuốc dùng tại chỗ mới có mặt gần đây trên thị trường gồm dorzolamide và brinzolamide. Thuốc này cũng có thể được dùng tiếp hợp với beta-blocker. Dorzolamide (Trusopt/R) 2% solution dùng ngày ba lần (t.i.d.), và Brinzolamide 1% solution dùng ngày hai lần (b.i.d.) có hiệu nghiệm tương tự nhưng so với  timolol thì không hiệu nghiệm bằng để làm giảm IOP. Dorzolamide được hấp thụ vào đường tuần hoàn sau khi nhỏ vào mắt, và được loại ra khỏi cơ thể qua đường thận. Nếu bệnh nhân có creatinine clearance thấp hơn 30 milliliter/minute thì không nên dùng thuốc này. Dorzolamide còn có một phản ứng phụ đáng kể là làm khoảng 25% số bệnh nhân trị với thuốc này có vị giác đắng tạm thời trong một thử nghiệm thống kê và trong một thử nghiệm lớn khác 14.7% số bệnh nhân than phiền là đắng miệng (4). Dorzolamide có thể gây nên sạn trong thận, có ba trường hợp có sạn trong thận đã được tường trình sau khi bệnh nhân dùng thuốc này. Nói chung CAIs có những phản ứng phụ trong mắt như nhói, châm chích, rát bỏng, thị lực lờ mờ, ngứa mắt, sưng mí mắt, và viêm kết mạc (conjunctivitis). 4. Prostaglandin analogues Chất prostagladin tự nhiên tìm thấy ở trong mắt đã được nhận biết là làm giảm áp suất ở trong mắt. Latanoprost, (Xalatan/R), 0.005% qhs, thường được dùng kèm, phụ tiếp để làm giảm thêm IOP. Latanoprost là một điều chế dẫn xuất làm giảm được áp suất trong mắt và là thuốc hiện nay dùng để trị bệnh nhãn áp cao mà có thể so sánh với timolol trên phương diện có hiệu lực và dung nạp (4). Một đặc điểm của latanoprost là làm giảm áp suất trong mắt cả ngày lẫn đêm, trong khi timolol chỉ có hiệu nghiệm vào ban ngày (9). Cơ chế tác dụng của latanoprost là làm tăng chảy thoát thủy dịch qua lớp mạc thể (uveoscleral outflow) Latanoprost mặc dù dung thứ rất tốt nhưng thuốc này làm cho mống mắt bị đen và làm lông nheo mọc dài thêm và đen thêm. Hiện tượng này là do số lượng chất melamin trong tế bào hắc tố của mô đệm mống mắt (melanocytes of the iris stroma) được tổng hợp nhiều hơn (10). Nếu cả hai mắt đều dùng thuốc thì sự đổi màu không rõ, nhưng nếu chỉ có một mắt được trị liệu thì hiện tượng đen mống mắt thấy rất rõ. Ngoài ra Latanoprost cũng có những phản ứng phụ như châm chích kết mạc (conjunctival injection), cảm giác nhói chích, phù thũng điểm vàng trong mắt/võng mô (cystoid macular edema/CME). Những bệnh nhân bị viêm màng mạch nho (uveitis), CME, và phụ nữ đang thai nghén không được dùng thuốc này (4). Một thuốc mới có mặt gần đây trên thị trường, Travoprost (Travatan/R) 0.004% solution 1 gtt OS/OD qpm được một số bác sĩ nhãn khoa chuyên môn coi như là thuốc tiên khởi để trị glaucoma, dùng riêng rẽ hay dùng chung với một beta-blocker, một vài kết quả thử nghiệm gần đây tường trình rằng thuốc này có hiệu nghiệm trên bệnh nhân da đen hơn là những bệnh nhân có màu da khác (11). 5. Miotics Những thuốc tác dụng trực tiếp thu hẹp đồng tử (miotics) là thuốc có tác dụng như thần kinh đối giao cảm (parasympathomimetic), nó sao lập lại tác dụng muscarinic của acetylcholine nhưng không có tác dụng nicotinic. Thuốc này khi nhỏ/bôi vào mắt sẽ làm thu con ngươi lại, kích thích cơ mi (ciliary muscles) và giúp gia tăng sự luân chuyển thủy dịch. Với sự gia tăng luân chuyển thủy dịch, áp suất trong máu sẽ giảm bớt. Nhóm miotics này ngoài pilocarpine và carbachol, còn có acetylcholine nhưng chất này chỉ được dùng để tạo nên đồng tử thu nhỏ (miosis) khi giải phẫu (3). Pilocarpine (q.i.d.) bắt đầu dùng từ thành phần thấp nhất (0.5-1.0%) và dần lên tới thuốc thành phần cao hơn (4%). Những bệnh nhân trên 40 tuổi thường không dung thứ chịu đựng được thuốc này vì dễ bị co thắt phần điều tiết thấu kính mắt (accomodative spasm). Pilocarpine còn đặc chế dưới dạng chất keo tan được 4% gel để dùng ban đêm hay dùng như ocular insert thay mới hàng tuần. Kết hợp trị liệu cho bệnh tăng áp nhãn Tiếp cận trị liệu tối đa Như đã nêu lên từ đầu, nếu trị liệu đơn không có hiệu nghiệm hay kết quả làm giảm IOP như mục tiêu đặt ra, hay nếu có sự thoái hóa tệ hơn nữa trong thị lực. Sử dụng hai hay hơn hai thứ thuốc trong loại hay nhóm khác nhau có thể mang lại hiệu quả và có thể không cần phải chữa trị bằng laser (ALT) hay giải phẫu (3,4). Thông thường mục tiêu là làm giảm IOP được nhiều hơn 15%. Những thuốc lý tưởng là những thuốc có những phương cách tác dụng khác nhau, hay tác dụng trên những diếu tố hay cửa nhận khác nhau. Khi dùng kết hợp trị liệu sự cân nhắc giữa các thuốc dùng cũng quan trong để giúp bệnh nhân hợp tác dùng thuốc cho có kết quả. Hiện nay chưa có một bảng hướng dẫn chính thức nào căn cứ trên nghiên cứu thử nghiệm để cho chúng ta biết kết hợp nào có kết quả tốt hơn (3,4). Cách trị liệu thông thường nhất bắt đầu với một beta-blocker, rồi dần dần những thuốc khác được thêm vào nếu cần (12, 13). Thí dụ bắt đầu bằng một beta-blocker coi như thành công nhưng sau đó nếu muốn giảm IOP nữa thì cần thêm vào một thuốc thuộc loại khác thuộc alpha 2 adrenergic agonist, một thuốc nhỏ CAI, hay một prostaglandin analogue tùy thuộc vào tình trạng của bệnh nhân và điều kiện lâm sàng liên hệ. Và sự dùng thêm thuốc thuộc loại khác cứ tiếp tục có thể lên tới năm loại khác nhau. Sự dùng nhiều thứ thuốc khác loại này trở nên rất phức tạp làm bệnh nhân có thể mất từ 30 phút đến 60 phút hai lần một ngày nếu dùng thuốc đúng cách và theo đúng trị liệu tối đa. Sau đây là vài hỗn hợp trị liệu thường được Bác sĩ nhãn khoa cho nhiều nhất. Beta-blocker (timolol) +ø miotic (pilocarpine) Beta-blocker (timolol, hay betaxolol) +ø adrenergic agonist (epinephrine hay dipivefrine) Beta-blocker + alpha-2 adrenergic agonist (brimonidone, apraclonidine) Beta-blocker + prostaglandins (latanoprost) Beta-blocker + carbonic anhydrase inhibitor  (dorzolamide, brinzolamide, acetazolamide hay methazolamide). Hỗn hợp bốn loại gồm beta-blocker + prostaglandin + miotic + adrenergic agonist. Hỗn hợp năm loại thuốc gồm beta-blocker (timolol, hay betaxolol) + miotic (pilocarpine) + CAI (methazolamide, dorzolamide hay brinzolamide)+ adrenergic agonist (brimonidine, apraclonidine) + prostaglandin (latanoprost) Trị liệu mạng lọc thủy bằng laser Argon Laser Trabeculoplasty (ALT) Thông thường thì sau khi dùng đủ loại hỗn hợp hay vì bệnh nhân không thể chịu được dùng thuốc nhỏ mắt nhiều loại khác nhau, thì bệnh nhân thường được đề nghị dùng laser chữa trị phần mạng bó dây. Phương pháp trị liệu ALT này sẽ làm chất thủy dịch thể thoát ra khỏi góc thoát dễ dàng hơn do đó làm giảm áp nhãn. Phương pháp ALT cũng như phương pháp trị liệu bằng thuốc nhỏ mắt không làm khỏi được bệnh glaucoma. Tuy nhiên ALT làm giảm được áp nhãn (IOP) tốt và tránh cho bệnh nhân bị những phản ứng phụ của thuốc. Sau khi chữa trị bằng ALT, bệnh nhân có thể vẫn phải dùng thêm thuốc nhỏ mắt (thông thường nhất là betaxolol) Giải phẫu mạng lọc thủy Trabeculectomy (Glaucoma filtration surgery) Mặc dù chữa trị bằng thuốc nhỏ mắt và laser rất thông dụng, nhưng phương pháp giải phẫu mạng lọc thủy vẫn rất thông dụng trên toàn thế giới. Phương pháp này được dùng sau khi thuốc và trị liệu bằng laser không có hiệu quả. Đây là phương pháp lấy bớt đi một phần mô nhỏ của thành phần ống Schlemm trong mạng lọc thủy (trabecular meshwork). Sự cắt bỏ này tạo nên một lỗ rò (fistula) cho phép thủy dịch thể  tụ lại thành một hố/túi  đựng giữa lớp củng mạc (slera-mô trắng bên ngoài nhãn cầu) và lớp kết mạc của mắt (conjunctival layer). Chất thủy dịch thoát ra này sau khi được chứa vào cái hố/túi sẽ được hấp thụ trở lại vào máu. Thuốc dùng trong khi và hậu giải phẫu để tránh sự đóng khép lại của nơi vừa được giải phẫu có thể là Mitocin C hay 5-Fluorouacil (14). References 1  The Glaucoma Foundation. About Glaucoma. www.glaucomafoundation.org/ Thylefors B, Negrel AD. The global inpact of glaucoma. Bull World Health Organ 1994; 72(3):323-6. 2  American Academy of Ophthalmology. Preferred Practice Pattern Committee: Committee Glaucoma Panel. Primary open-angle glaucoma. Preferred practice pattern. 1996; 1-28. 3  Hoyng PFG, Van Beek LM. Pharmacological therapy for glaucoma. A review. Drug 2000 Mar;59:411-34. 4  Camras CB, Toris CB,Tamesis RR. Efficacy and adverse effects of medications used in the treatment of glaucoma. Drug Aging 1999 Nov: 15 (5):377-88. 5  Facts about glaucoma. http://www.nei.nih.gov/health/glaucoma/glaucoma_facts.htm 6  Rhee DJ, Pyfer MF. Friedberg MA, et al. The Wills Eye Manual. Lippincott Williams & Wilkins. 3rd ed 1999. 7  British National Formulary. No 40. London: The Pharmaceutical Press, 2000 Sep: 485-90. 8  Brooks AMV,Giles WE. Ocular beta-blockers in glaucoma management. Drug Aging. 1992;2:208-221. 9  Mishima HK, Kiuchi Y, TaKamatsu M, et al. Circadian intraocular pressure management with latanporost:diurnal and nocturnal intraocular pressure reduction and increased uveoscleral outflow. Surv Opthalmol 1997;41 Suppl.2:S 139-44. 10  Linden C, Alm A. Prostaglandin analogues in the treatment of glaucoma. Drug Aging 1999 May;14 (5):- 98. 11  Netland PA, Landry T, Sullivan EK, et al. Travoprost compared with latanoprost and timolol in patients with open-angle glaucoma or ocular hypertension. Am J Othamol 2001 Oct; 132 (4):- 84. 12  Robin AL. Ocular hypotension efficacy and safty of a combined formulation of betaxolol and pilocarpine. Trans Am Ophthalmol Soc. 1996;94:89-103. 13  Zimmerman TJ, Fechtner RD. Maximal medical therapy for glaucoma. Arch Ophthalmol. 1997;115:1579-80. 14  Madhavan HN, Rao SB, Vijay L, et al. In vitro sensitivity of human Tenon’s capsule fibroblast to mitocin C and its correlation with outcome of glaucoma filtration surgery. Opthalmic Surg. 1995; 26: 61-67. Home | Literature | Poetry | Science | Great Places | Music and Other | Comments Copyright © 2004-2005 Giang Nguyen Trinh All Rights Reserved This site is continually updated.