Bệnh Suy Tim(Heart Failure) Giang Nguyễn Trịnh, R.Ph, D.Ph. Tóm lượcBệnh Suy Tim (BST) là một bệnh suy nhược kinh niên có ảnh hưởng từ 1 đến 2 % dân số. Mặc dù cách điều trị cho bệnh suy tim tâm thu (systolic heart failure) đă khả quan hơn, số tử vong vẫn c̣n cao một phần do sự thất bại trong cách trị liệu theo bảng hướng dẫn chuẩn. Trong những năm gần đây, nhiều thử nghiệm đă cung cấp kết quả có giá trị trong việc t́m một phương thức điều trị bệnh này nhằm mục đích giảm nhập viện, tăng phẩm chất đời sống, và làm giảm số tử vong. Bài viết này nhắm đến những vấn đề của BST, những phát hiện lâm sàng, cùng những cách điều trị đương thời cho bệnh suy tim, mục đích để bổ xung vào những điêu trị theo bảng hướng dẫn chuẩn. Dẫn NhậpBệnh suy tim xung huyết (congestive heart failure) là một t́nh trạng sinh lư bệnh học (pathophysiologic state) khi trái tim không thể bơm máu (cardiac output/CO = cung lượng tim) đủ để đáp ứng nhu cầu của cơ thể về mặt oxygen trong mọi trạnghuống sinh hoạt của bệnh nhân. Đây là một bệnh biến loạn tim mạch quan trọng mà số người bị bệnh và tỷ số bệnh lưu hành càng ngày càng tăng nên bệnh này đă trở nên một gánh nặng trầm trọng cho hệ thống y tế, BST là một trong những lư do nhập viện thường xuyên nhất trong nhóm người lớn tuổi có thẻ Medicare. BST đứng đầu trong nhóm bệnh liên hệ theo định bệnh (diagnosis related group). Chẩn đoán BST không được sáng sủa cho lắm với tử vong chết trong ṿng 6 tháng có thể lên tới 50% với những bệnh nhân đang trong giai đoạn BSTXH trầm trọng. (1) Tại Mỹ, hiện nay có tới 4.8 triệu bệnh nhân bị BSTXH có triệu chứng. Bệnh này gây nên 250,000 người chết hàng năm, số bệnh nhân bị BSTXH không có triệu chứng có thể lên tới 20 triệu, và cỡ 3.5 triệu bệnh nhân nhập viện quy vào BSTXH, ước lượng phí tổn y tế có thể lên tới từ $8 đến $15 tỷ để điều trị. Sinh lư bệnh suy timNói chung suy tim là do cung lượng tim bị giảm thiểu. Khi cung lượng tim bị giảm th́ cơ thể phản ứng lại bằng các cơ chế bù trừ khác của tim và của hệ thống ngoài tim để cố duy tŕ cung lượng này. Khi những cơ chế bù trừ này làm việc quá mức độ th́ suy tim có thể xẩy ra với nhiều kết quả không tốt. Nguyên nhân gây bệnh suy tim Bệnh Suy Tim có thể do nhiều lư do. Bảng 1 Bệnh động mạch vành tim (Coronary artery disease)
Điều TrịTheo lối chữa trị đă có từ lâu, mục đích chính chỉ dùng thuốc để làm giảm bớt triệu chứng của BST như giữ nước trong cơ thể, khó thở và mệt mỏi. Gần đây hơn lối chữa trị đă chuyển dần từ giảm bớt triệu chứng sang chận đứng lại sự tiến triển của bệnh. Lối chữa trị đă có từ lâu để làm tăng thời gian sống sót bằng cách dùng phối hợp hydralazine và isosorbide dinitrate (2) đă được thay thế trong hầu hết trường hợp với chất áp chế men chuyển hoá angiotensin (angiotensin-converting enzyme inhibitors= ACEIs), (3) (4). Ngoài ra beta blockers và spironolactone cũng đă bắt đầu được dùng thêm vào. Kết quả sựï dùng nhiều thuốc hỗn hợp để điều trị BST đă làm giảm đáng kể số bệnh nhân nhập viện, triệu chứng, và số tử vong cuả bệnh này. (5) (6) Việc sử dụng nhiều loại thuốc khác biệt để chữa trị BST hiện nay vẫn chưa được ứng dụng rộng răi, bởi v́ cách trị liệu thường phức tạp, thuốc dùng có thể có phản ứng bất lợi trong tiến tŕnh lâm sàng của bệnh. Môt phần trong bài viết này có mục đích nhận định những dược phẩm trị liệu hỗn hợp thích hợp hiện tại có thể đáp ứng được nhu cầu của bệnh nhân. Bảng hướng dẫn cách trị liệu BSTXH theo New York Heart Association 1998. Bảng 2 Mô thức (algorithm) điều trị bệnh suy tim xung huyết 1. T́m triệu chứng bệnh qua chức năng của tâm thất trái (LV function) bằng siêu âm tim, chụp X quang tâm thất bằng đồng vị phóng xạ (echocardiogram, radionuclide ventriculogram), hay thăm ḍ huyết động qua thông tim 2. Nếu phân số tống xuất tâm thất trái (LV ejection fraction) thấp hơn (<) hay = 40. 3. Trị liệu bằng những biện pháp không dùng thuốc như nghỉ ngơi, ăn giảm bớt muối, thở Oxygen, cùng loại bỏ những yếu tố nguy cơ khác (rượu, thuốc lá, cà phê, giảm cân nặng, tránh cảm xúc mạnh, áp trạng/stress). 4. T́nh trạng thể tích quá đầy: nếu t́nh trạng thể tích quá tải (volume overload) hiện diện dùng thuốc lợi tiểu hỗn hợp với ACE-I. 5. Nếu t́nh trạng thể tích quá tải không hiện diện th́ có thể dùng thẳng thuốc áp chế men chuyển hoá angiotensin (angiotensin-converting enzyme inhibitor= ACE-I) hay nếu bệnh nhân không thể dùng ACE-I được v́ tác dụng phụ, th́ có thể dùng hydralazine/nitrates để thay thế. 6. Sau khi bệnh nhân đă uống ACE-I, nếu bệnh nhân sắp vào loại NYHA II-III, th́ nên dùng thêm một beta blocker, nếu bệnh nhân có triệu chứng của bệnh rung tâm nhĩ th́ nên dùng thêm digoxin. 7. Nếu bệnh nhân sắp vào loại III-IV của bảng NYHA th́ dùng beta blocker, digoxin, và thêm một neurohormonal antagonist, thuốc đối kháng aldosterone spironolactone. 8. Phương pháp cuối cùng là thay tim/ghép tim. Định giá mức độ suy tim Hiện nay bảng phân loại mức độ suy tim theo Hội Tim Mạch học New-York (New York Heart Association-NYHA) dựa trên sự định giá mức độ hoạt động thể lực và các triệu chứng cơ năng của bệnh nhân là cách dùng thông thường nhất để đánh giá mức độ suy tim. Bảng 3 Phân loại mức độ suy tim theo Hiệp Hội Tim Mạch
học New York
Dược phẩm trị liệuThuốc áp chế men chuyển đổi angiotensin (ACE-I) Những tài liệu chính thức từ những bản nghiên cứu thử nghiệm đều cho biết thuốc ACE-I là thuốc được dùng trong hầu hết các bệnh nhân bị BST, chỉ trừ những bệnh nhân bị bệnh nghẹt/hẹp cả hai bên động mạch thận, có tiểu sử bị sưng phù động mạch (angioedema), hay bị bệnh suy thận với lượng creatinine trong huyết thanh cao hơn 2.5 mg/dL th́ không nên dùng. Thuốc ACE-I có ích lợi cho cả những bệnh nhân bị thấp chức năng tâm thất trái (lượng máu tống xuất ra khỏi tâm thất trái (LVEF= left ventricular ejection fraction), hoặc là với những bệnh nhân với LVEF thấp nhưng không có triệu chứng, ACE-Is có thể làm tŕ hoăn sự biến chuyển của bệnh sang trạng thái lâm sàng. (7), (8) Đối với những bệnh nhân mà áp huyết thấp, chức năng thận suy kém, hay tuổi đă nhiều, tri liệu bắt đầu với ACE-Is thường gặp nhiều trở ngại. Liều thuốc ACE-Is nên bắt đầu từ liều thấp nhất có hiệu lựïc rồi từ từ tăng lên trong ṿng một đến hai tuần. (9) Sau đây là bảng đề nghị cho liều thuốc của một số ACE-I. Bảng 4
Xin lưu ư là thuốc benazepril chưa được FDA công nhận cho dùng trong bệnh suy tim xung huyết (CHF). Phản ứng bất lợi thông dụng nhất của ACE-Is là ho, 5-15% bệnh nhân dùng thuốc này có thể bị ho khan, không có đàm. Nếu ho khan này không làm bệnh nhân khó chịu vi sau một thời gian có thể biến mất hay uống giảm bớt liều, bệnh nhân có thể tiếp tục. Nhưng nếu t́nh trạng ho mỗi ngày một tệ, bệnh nhân có thể được chuyển sang dùng thuốc chặn thụ thể angiotensin (angiotensin receptor blocker = ARB). Thuốc ARB không được dùng nếu bệnh nhân bị nghẹt động mạch thận hay bị sưng phù mạch máu (angioedema). Những bệnh nhân này thay v́ dùng ACE-Is hay ARBs, có thể dùng thuốc hydralazine với isosorbide dinitrate, hỗn hợp trị liệu thay thế này hợp lư và có lẽ có hiệu nghiệm nhất. Khi bệnh nhân uông ACE-I, lượng potassium trong máu và chức năng của thận cần được theo dơi. Thuốc lợi tiểu Nếu bệnh nhân có triệu chứng dung lượng quá đầy (volume overload) như phù thũng, bệnh nhân cần một thuốc lợi tiểu, thuốc lợi tiểu thiazide có thể được dùng lúc đầu nhưng thường không có hiệu quả mấy, thuốc lợi tiểu có tác dụng ở khúc cong (loop diuretic) thường được dùng. Cân lượng hàng ngày của bệnh nhân là một phương tiện hữu dụng nhất để theo dơi t́nh trạng tiến triển cuả bệnh nhân. Khi bênh nhân dần dần bị lờn đơn thuốc lợi tiểu trị liệu, hỗn hợp trị liệu loop diuretic với metolazone có thể có hiệu quả tốt. Tuy nhiên cần phải theo dơi cân lượng và số lượng potassium trong máu của bệnh nhân. Nếu mất nước nhiều và nhanh quá bệnh nhân có thể bị chóng mặt khi thay đổi tư thế (orthostasis). Ngoài potassium, số lượng magnesium trong máu cũng cần được theo dơi kỹ lưỡng. Bảng 5
Thuốc lợi tiểu rất quan trọng trong giai đoạn đầu để kiểm soát t́nh trạng phù thũng, bảo tŕ trạng thái dung tích b́nh thường trước khi tiến đến giai đoạn dùng thuốc ACE-I và beta-blocker. Khi dùng thuốc lợi tiểu, một vài thông số của chất ly giải trong máu như potassium, magnesium, cùng chức năng thận cần được theo dơi. Nếu thông số thấp dưới mức trung b́nh th́ phải cho uống thuốc phụ trợ potassium và magnesium. Digoxin Từ trước đến giờ digoxin luôn luôn được coi là thuốc chữa trị căn bản cho bệnh suy tim. Theo những kết quả thử nghiệm gần đây, để tránh trương hợp bị ngộ độc v́ digoxin, liều trung b́nh từ 0.125mg tới 0.25 mg một ngày và nồng độ digoxin trong máu duy tŕ cỡ 1ng/mL là đủ (10). Thuốc digoxin có ích lợi lớn lao với bệnh nhân bị BST và rung tâm nhĩ (atrial fibrillation = AF). Khi digoxin với liều thấp không kiểm soát được phản ứng của tâm thất, bản hướng dẫn của HFSA đề nghị dùng thêm beta-blocker với digoxin cho bệnh nhân bị BST cùng với rung tâm nhĩ. Cũng cần lưu ư là digoxin chỉ được dùng để điều trị với bệnh nhân bị suy tim tâm thu (systolic dysfunction), bệnh nhân nếu bi suy tim tâm trương (diastolic dysfunction) th́ không dùng digoxin được. Nhiễm độc khi dùng digoxin có thể xẩy ra khi hóa chất trong máu như potassium, sodium, magnesium xuống thấp, nhược tuyến giáp, thận suy, bệnh phổi, và sự dùng cùng một lúc những thuốc như amiodarone, verapamil, và thuốc trụ sinh thuộc loại macrolides. Nồng độ digoxin phải được đo lường khi bệnh nhân có những triệu chứng như tâm nhĩ đập nhanh, tim đập chậm, ói, mửa, mắt nh́n bị lộn xộn, hay trạng thái tinh thần biến đổi. Beta Blockers Đă từ lâu, beta blockers được coi là có hại cho bệnh nhân bị BST. Tuy nhiên trong những kết quả thử nghiệm của nhiều nghiên cứu gần đây cho biết có công dụng đáng kể của beta blockers thêm vào với thuốc ACE-Is ở những bệnh nhân bị BST trong loại II-III CHF. (5), (6) Cách sử dụng beta blockers lúc ban đầu thường gặp trở ngại. Thêm vào t́nh trạng bệnh lư được ổn định và không có triệu chứng lúc nghỉ ngơi, bệnh nhân cần phải ổn định với liều thuốc lợi tiểu và ACE-Is trước khi bắt đầu cho uống beta blockers. Liều beta blockers bắt đầu từ liều thấp nhất rồi tăng dần lên cứ mỗi hai tuần cho đến khi đạt được liều mục đích. Bệnh nhân cần phải được giải thích rơ ràng là bệnh ST h́nh như có vẻ tệ hơn làm bệnh nhân mệt mỏi, khó chịu trong thời gian đầu, nhưng sau đó sự ích lợi lâu dài v́ tăng gia khả năng hoạt động, giảm triệu chứng BST, giảm tỷ số tử vong và giảm tỷ số lần cùng thời gian phải nhập viện rất đáng để trị liệu BST bằng cách dùng thuốc này. Nếu bệnh nhân được khuyến cáo kỹ lưỡng và trấn an rơ ràng th́ sự trị liệu bằng beta blockers sẽ có nhiều kết quả tốt. Đôi khi liều thuốc ACE-Is và lợi tiểu cần phải giảm bớt để việc điều trị với beta blockers có hiệu quả. Liều thuốc beta blockers khởi đầu và liều nhắm định đă được đề nghị như sau: Bảng 6
Spironolactone Thuốc gần đây nhất được đề nghị và khuyến cáo nên dùng trong việc trị BST là spironolactone. Thuốc spironolactone, một thứ thuốc đă được dùng từ lâu như thuốc lợi tiểu ít mất potassium, là thuốc đối kháng aldosterone, ngăn chặn ảnh hưởng của aldosterone trên thận cùng ảnh hưởng bất lợi của aldosterone liên quan đến sựï kích thích sơ cơ tim và mạch máu. Bản nghiên cứu RALES (6) cho biết với bệnh nhân BST class IV CHF mới bộc phát bệnh và đang ở trong class III hay IV CHF, một liều 25 mg spironolactone dùng hàng ngày (với mức độ potassium trong máu < 5 mmole/L, và creatinine trong máu <2.5 mg/dL) khi bệnh nhân dang dùng ACE-I và diuretic có thể làm giảm thiểu cỡ 30% số tỷ lệ tử vong và nhập viện. Vài điểm quan trọng cần nhớ khi bệnh nhân dùng ACE-I và spironolactone là phải kiểm soát theo dơi potassium kỹ lưỡng. Một phản ứng phụ khó chịu là nở vú (gynecomastia) do mất cân bằng hormone, hay đau vú, có thể xẩy ra trong cỡ 10% bệnh nhân. Tác dụng bất lợi cuả thuốc điều trị BST Một số thuốc có thể gây tác dụng bất lợi cho bệnh nhân BST . Nonsteroid anti-inflammatory drugs (NSAIDs) và aspirin có tác dụng đối kháng với ACE-I, làm giảm hiệu nghiệm cuả thuốc. NSAIDs cũng làm tăng áp huyết và gây giữ sodium và nước trong cơ thể. Thuốc ngăn chặn kênh calcium, như verapamil và diltiazem cũng nên tránh v́ tác dụng giảm co bóp cơ tim (negative inotropic) có thể làm BST trở nặng. Thuốc thuộc nhóm dihydropyridine (nifedipine, amlodipine, felodipine) không chính thức xác định được sựï hữu ích khi dùng để trị. BST, nhưng amlodipine và felodipine có thể được dùng an toàn nếu thuốc được dùng để dùng cho một chỉ định khác. (11) Metformin không được dùng với bệnh nhân bị BST để tránh tăng độ rủi bị lactic acidosis. Tóm lược áp dụng thực hành lâm sàng Bệnh suy tim là một hội chứng bệnh lư phức tạp và thường đ̣i hỏi dùng nhiều thứ thuốc để trị bệnh. Sau đây là tóm lược những trị liệu cho bệnh suy tim. Nên khuyến cáo bệnh nhân tự cân hàng tuần và ghi vào sổ. Nếu cân lượng tăng quá 2 lbs trong 1 ngày hay 5 lbs trong một tuần th́ nên t́m cách liên lạc với Y sĩ chuyên trị tim cuả ho. Bệnh nhân nên uống thuốc ACE-I chỉ trừ khi có t́nh trạng không uống được v́ bị kỵ sử dụng. ARBs có thể dùng thay thế ACE-Is nếu cần thiết. Cũng có trường hợp bệnh nhân cho dùng cả hai loại ACE-I và ARB nếu không có phản ứng bất lợi với thuốc. Bệnh nhân class II và class III CHF nên uống thêm thêm beta blocker với liều thấp nhất rồi dần dần gia tăng đến liều nhắm đích. Nên khuyên bệnh nhân ráng chịu đựng sự khó khăn và khó chịu của thuốc lúc ban đầu để đổi lấy t́nh trạng khá hơn trong tương lai lâu dài. Bệnh nhân với class III và IV CHF và serum creatinine <2.5 mg/dL nên dùng thêm spironolactone từ 12.5 mg đến 25 mg hàng ngày và phải theo dơi thường xuyên lượng potassium trong máu. Tài liệu tham khảo1 The Consensus Trial Study Group. Effects of enalapril on mortality in severe congestive heart failure. NEngl J Med.1987;316:1429-1435. 2 Cohn JN, Archibald DB, Ziesche S, et al. Effects of vasodilator therapy on mortality in chronic congestive heart failure:results of a Veteran Administration cooperative Study. N.Engl J Med. 1987;314:1547-1552. 3 Cohn JN, Johnson G, Ziesche S, et al. A comparison of enalapril with hydralazine-isosorbide dinitrate in the treatment of chronic congestive heart failure. N. Engl J.Med. 1991;325:303-310. 4 SOVD investigators. Effects of enalapril on survival in patients with reduced left ventricular ejection fractions and congestive heart failure. N. Engl J Med. 1991;325:293-302. 5 Packer M, Bristow MR, Cohn JN, et al. The effects of carvedilol on morbidity and mortality in patients with chronic heart failure. N Engl J Med. 1996;334:1349 6 Pitt B, Zannad F, Remme WJ, et al. The effects of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. New Engl J Med. 1999;341:709-717. 7 SOLVD investigators. Effects of enalapril on morlatity and the development of heart failure in asymtomatic patients with reduced left ventricular ejection fractions. New Engl J Med. 1992;327:685-691. 8 Pfeffer MA, Braunwald E, Move LA, et al. Effects of captopril on mortality and morbidity in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction. N Engl J Med. 1992;327:669-677. 9 Packer M, Pool-Wilson PA, Armstrong PW, et al. Comparative effects of low and high doses of the angiotensin-converting enzyme inhibitor, lisinopril, on morbility and mortality in chronic heart failure. Circulation. 1999;100:2312-2318. 10 Heart Failure Society of America Practice Guidelines. HFSA guidelines for management of patients with heart failure caused by left ventricular systolic dysfunction-pharmacologic approaches. J. Cardiac Failure. 1999;5:357-382. 11 Packer M, O’Conner CM, Ghaili JK, et al. Effects of amlodipine on morbidity and mortality in severe chronic heart failure. N Engl J. Med. 1996;335:1107-1114.
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||