What Do Abnormal Liver Function Tests Really Mean?

Một thử thách thông thường trong ngành chữa trị tổng quát là xác định ý nghĩa của mức độ chức năng gan hơi cao và phân biệt bệnh gan nặng với những trường hợp có kết quả dương giả do bệnh của một cơ quan khác hay do một bệnh gan không đáng kể như gan có nhiều mỡ.

Mức độ aminotransferases

Aminotransferases, aspartate aminotransferase (AST) và alanine aminotransferase (ALT) là hai chỉ định hao tổn gan được xử dụng nhiều nhất và xác nhận sự hoại tử gan. Cả hai thường hiện diện trong huyết thanh ở mức độ thấp, dưới 30-40 U/L. Khi sự gia tăng của mức aminotransferases kéo dài thì cần phải tìm kiếm cho ra nguyên nhân.

Sự gia tăng mức độ aminotransferase cần phải được xác nhận bằng cách thử nghiệm lại. Việc này rất quan trọng vì trong một vài nhóm (ví dụ những người hiến máu), khoảng 1/3 số bệnh nhân với mức độ AST tăng nhẹ sẽ có kết quả bình thường khi thử lại. Sau đó ta cần phải hỏi kỹ bệnh sử gia đình và khám bệnh tổng quát. Khi hỏi bệnh sử ta cần chú trọng tới những thuốc dùng, uống rượu, sử dụng những thuốc ngoài quầy hay thuốc bất hợp pháp, trường hợp bị vàng da hay đau gan, đau bụng, bệnh sử gia đình về gan hay sơ gan, những bệnh về tình dục, những bệnh như ung thư, tiểu đường, bệnh mập phì và xút cân mau chóng. Một bệnh nhân đau gan vì uống rượu có thể có bệnh sử gia đình về gan hay sơ gan, bệnh nhiễm sắc tố sắt trong máu (hemochromatosis), bệnh Wilson, hay bệnh thiếu alpha 1-antitrypsin.

Nếu mức độ ALT và AST dưới 2 lần giới hạn cao nhất của bình thuờng và không có bệnh gan mạn tính nào được phát giác, ta có thể dò tìm bệnh theo chỉ dẫn của hai tường trình về thử nghiệm được thực hiện gần đây nhất. Nghiên cứu thử nghiệm thứ nhất đề nghị điều trị lâm sàng kỹ lưỡng ngay thì đỡ tốn kém với những bệnh nhân không có triệu chứng và kết quả thử nghiệm âm về bệnh do siêu vi, bệnh chuyển hóa, bệnh cơ quan miễn nhiễm nhưng kết quả aminotransferase cao môt cách kinh niên. Thử nghiệm thứ nhì theo dõi 36 bệnh nhân có mức độ aminotransferase cao (ít nhất 50% trên bình thường) của ALT, AST hay ALP (alkaline phosphatase). Những bệnh nhân có chứng cớ rõ ràng đã mắc bệnh gan đặc biệt được loại ra. Tất cả bệnh nhân được sinh thiết gan nhưng chỉ có 2 người cần phải thay đổi cách chữa trị sau khi có kết quả.

Những hướng dẫn hiện tại nhấn mạnh rằng nếu mức độ ALT và AST tiếp tục cao hơn hai lần bình thường, sinh thiết gan phải được thực hiện. Dù rằng kết quả của sinh thiết chỉ đưa tới bệnh gan có mỡ, nó cũng làm cho y sĩ và bệnh nhân được yên tâm.

Mức độ cao giúp việc chẩn bệnh

Đối với một bệnh nhân không có triệu chứng và gia tăng ALT hay AST riêng rẽ, định bệnh tùy thuộc vào độ cao. Dù rằng chưa có sự thoả thuận về định nghĩa thế nào là cao nhẹ, trung bình hay nhiều, một định nghĩa đã được đề nghị.

Gia tăng nhẹ được thấy trong bệnh gan không do rượu mà do mỡ, gồm có gan có mỡ thông thuờng và không do rượu gây nên (nonalcoholic steatohepatitis), và gan viêm do siêu vi mạn tính. Gia tăng trung bình được thấy trong gan viêm do siêu vi mạn tính, gan viêm vì rượu và một số bệnh gan khác, có sơ gan hay không. Gia tăng cao được thấy trong gan viêm nặng cấp tính, hoại tử gan vì ngộ độc, vì thuốc, trường hợp kích ngất, hay thiếu máu trong gan.

Mức độ rất cao (trên 2000-3000m U/L) thường được thấy trong truờng hợp uống acetaminophen quá liều hay môt người nghiện rượu uống quá nhiều aceraminophen.

Biểu hiệu của nồng độ diếu tố gan tăng cao

Thử nghiệm	Bình thường	Tăng nhẹ	Tăng trung bình	Tăng nhiều
AST	11-32	< 2-3	2-3 tới 20	> 20
ALT	3-30	< 2-3	2-3 tới 20	> 20
ALP	35-105	< 1.5-2	1.5-2 tới 5	> 5
GGT	2-65	< 2-3	2-3 tới 10	> 10

AST= Aspartate aminotransferase
ALT= Alanine aminotransferase
ALP= Alkaline phosphatase
GGT= Gamma-glutamyl transferase

Những nguyên nhân tăng mức độ aminotransferases

Những nguyên nhân thông thường tăng diếu tố gan gồm có gan chứa mỡ (hepatic steatosis or fatty infiltration of the liver), tổn thương gan do rượu gây nên, gan viêm do siêu vi B và C, nhiễm sắc tố sắt (hemochromatosis) và gan viêm tự miễn nhiễm (autoimmune hepatitis).

Những thử nghiệm máu và những nguyên nhân gây mức độ aminotransferase cao

Thử nghiệm đầu tiên

Kháng thể gan viêm C (hepatitis C antibody) trong huyết thanh để tìm sự hiện diện của kháng thể gan viêm C nhiễm trùng mạn tính.

Kháng sinh bề mặt gan viêm loại B (HBsAg), kháng thể bề mặt (anti-HBs), và kháng thể lõi (anti-HBc) tìm gan viêm loại B kinh niên với sự hiện diện của kháng sinh bề mặt và kháng thể lõi (dương).

Lượng sắt trong huyết thanh, và khả năng liên kết sắt toàn phần cho biết có bị nhiễm chứng nhiễm sắc tố sắt trong máu (hemochromatosis) không.

Lượng ceruloplasmin trong huyết thanh: luợng ceruloplasmin giảm chứng tỏ bệnh Wilson.

Protein điện di trong huyết thanh (serum protein electrophoresis): gia tăng polyclonal immunoglobulins, antinuclear antibodies, smooth muscle antibodies chứng tỏ bệnh gan viêm tự miễn nhiễm (autoimmune hepatitis). Sự giảm băng alpha globulins chứng tỏ sự thiếu hụt alpha 1-antitrypsin.

Những thử nghiệm khác nếu thử nghiệm trên có kết quả âm

Thử nghiệm phản ứng dây đảo ngược sao chép polymerase (reverse transcriptase polymerase) tìm hiện diện của RNA vi rút gan viêm loại C.

Phân loại alpha 1-antitrypsin nếu thấy có sự hiện diện của phenotip ZZ thì chứng tỏ có sự thiếu hụt alpha 1-antitrypsin.

Antiendomysial antibodies, antigliadin, và kháng thể transglutaminase trong mô chứng tỏ sự hiện diện bệnh viêm ruột loét (celiac sprue).

Creatine kinase và aldolase: gia tăng diếu tố chứng tỏ bệnh thuộc cơ vân.

Một số chuyên gia thấy có lợi khi làm tất cả thử nghiệm trong nhóm đầu, ngoại trừ truờng hợp có nguyên nhân rõ rệt như nghiện rượu.

Hõi cặn kẽ bệnh nhân về sự uống rượu, hay hỏi thân nhân nếu nghi ngờ bệnh nhân không nói thật.

Tìm kiếm những yêu tố gây bệnh gan có mỡ không do rượu gây nên (nonalcoholic liver disease).

Tìm những nguyên do hiếm hơn như thiếu hụt alpha 1-antitrypsin, bệnh Wilson, và đôi khi bệnh viêm ruột loét miệng (celiac sprue).

Bệnh gan do rượu gây nên

Bệnh này là bệnh thông thường nhất tại Hoa Kỳ. Y sĩ cần phải nghĩ tới bệnh này khi nguời bệnh uống 7-8 g rượu mỗi ngày (khoảng 5 ly). Đàn bà có thể mắc bệnh khi uống ít hơn (2 ly mỗi ngày). Định bệnh căn cứ trên một tỷ lệ AST/ALT 2:1. Ít khi thấy mức độ AST cao hơn 8 lần bình thuờng và ALT cao hơn 5 lần bình thường trong bệnh nhân nghiện rượu. Mức độ ALT có thể bình thường ngay cả đối với bệnh nhân mắc bệnh gan nặng do rượu gây nên.

Mức độ GGT cao hơn 2 lần bình thuờng cho bệnh nhân có tỷ lệ AST/ALT bằng 2:1 cho ta biết là bệnh nhân nghiện rượu. Tuy nhiên vì GGT thiếu tính đặc thù nên nó không thể dùng riêng rẽ được.

Tổn thương gan do dược phẩm và các chất hóa học khác chỉ gây khoảng từ 1-2% những bệnh gan mạn tính/kinh niên thôi. Những dược phẩm thông dụng có thể gây tổn thuơng gan gồm có trụ sinh, thuốc trị kinh phong, chất áp chế hydroxymethylglutaryl-CoA reductase, NSAIDs và thuốc trị bệnh lao.

Cách dễ nhất để xác định xem một dược phẩm có gây nên sự tăng mức aminotransferase hay không là ngưng thuốc để xem hàm lượng diếu tố có trở lại bình thường hay không. Nếu thuốc trên cần thiết cho bệnh nhân và không có thuốc khác để thay thế, ta cần phải phân tích lợi hại và xét xem có cần phải tiếp tục thuốc dù rằng kết quả thử nghiệm cho biết có bất thường.

Gan viêm do siêu vi

Nguy cơ mắc bệnh gan viêm do siêu vi C (HCV) cao nhất đối với bệnh nhân đã được truyền máu, chích thuốc vào tĩnh mạch, sử dụng cocaine, xâm mình, chọc lỗ thủng trên thân mình, và bừa bãi về tình dục.

Tỷ lệ bệnh gan viêm do siêu vi C ở Mỹ được ước chừng khoảng 3.9 triệu (1.8% dân số) phần lớn số đó không biết là mình mắc bệnh (theo tài liệu trong báo NEJM 1999; 341: 556-62). Trong đa số bệnh nhân mắc bệnh gan viêm do siêu vi C, mức độ ALT từ 1.5 tới 2 lần mức độ AST, nhưng nếu bệnh sơ gan (cirrhosis) phát ra trong gan viêm do siêu vi loại B hay C, tỷ lệ AST/ALT trở lại bình thường hay mức AST có thể hơi cao hơn một chút.

Thử nghiệm đầu tiên để định bệnh HCV là thử nghiệm miễn nhiễm diếu tố (enzyme immuno assay/EIA) về kháng thể đối với HCV, có một mức nhạy cảm (sensitivity) từ 92% tới 97% tùy loại xét nghiệm. Một kết quả thử nghiệm dương trong một bệnh nhân có yếu tố nguy cơ mắc bệnh đủ để định bệnh, nhưng chẩn bệnh thường được xác định bằng phản ứng đảo ngược giây chuyền reverse transcriptase polymerase để đo mức độ HCV RNA. Một thử nghiêm có kết quả dương cần phải được tiếp tục bằng sinh thiết gan để ước lượng mức độ tổn thương gan. Những bệnh nhân gan viêm loại C kinh niên và có bằng chứng bị sơ gan cần được chữa trị.

Những thử nghiệm đầu về gan viêm do siêu vi B (HBV) gồm có HBV kháng nguyên bề mặt (HBs Ag), kháng thể HBV bề mặt (HBs antibody), và kháng thể lõi B (HBc antibody).

Một kết quả dương (+) cho kháng thể bề mặt HBV (anti HBs antibody) và kháng thể lõi (anti HBc antibody) chứng tỏ cơ thể đã được miễn nhiễm và cần phải tìm kiếm lý do khác đã gây gia tăng diếu tố.

Môt kết quả dương (+) cho kháng nguyên bề mặt HBV (HBs Ag) và kháng thể lõi (HBc antibody) chứng tỏ sự hiện diện cuả bệnh gan viêm loại B.

Những thử nghiệm để xác định xem siêu vi có sao chép (replication) hay không, gồm có sự hiện diện trong huyết thanh của kháng nguyên e (HBe Ag), kháng thể e (Hbe antibody) và lượng HBV DNA cần được thực hiện. Đối với những bệnh nhân mà mức độ HBV DNA cao hơn 10 copies/ml và có ALT cao, thiết sinh gan và chữa trị bằng thuốc kháng siêu vi (antiviral) cần được bắt đầu.

Bệnh thường xảy ra cho đàn bà tuổi trẻ tới trung niên với tỷ lệ đàn bà đàn ông là từ 4 so với 1. Điện di protein trong huyết thanh (serum protein electrophoresis) là một cách thử nghiệm tốt. Trên 80% bênh nhân mắc bệnh này có tăng gammaglobulin trong huyết thanh, một mức độ polyclonal gammaglobulin cao hơn hai lần bình thường giúp định bệnh. Mặc dù những thử nghiêm kháng thể kháng nhân (antinuclear antibodies), kháng thể kháng cơ trơn (antibodies against smooth muscle) và kháng thể hạt nhỏ gan-thận (microsomal antibodies kidney-liver) thường được sử dụng, chúng có thể không hiện diện trong bệnh gan viêm tự miễn nhiễm. Sinh thiết gan cần được thực hiện.

Bệnh gan chứa nhiều mỡ không do rượu gây nên (Nonalcoholic steatohepatosis - NASH)

Tỷ lệ bệnh gan chứa nhiều mỡ không do rượu gây nên được ước chừng cao tới 20% trong dân chúng tại Hoa Kỳ. Đối với NASH tỷ lệ bệnh được ước lượng khoảng 3%. Trái lại với bệnh nhân mắc bệnh gan do rượu gây nên, bệnh nhân bị NASH (nếu không bị sơ gan) thuờng có tỷ lệ AST/ALT dưới 1:1.

Người ta thường cho rằng bệnh này hay xảy ra cho đàn bà trung niên, bị mập phì hay mắc bệnh tiểu đường, nhưng kinh nghiêm gần đây cho thấy đàn ông cũng có thể mắc bệnh và mập phì hay bệnh tiểu đường có thể không hiện diện. Ngoài ra duợc phẩm như prednisone, methotrexate, thuốc estrogens, amiodarone, tamoxifen, nifedipine và diltiazem cũng có thể gây nên bệnh. Nó còn có thể là kết quả của sự tiếp xúc với các chất làm tan hữu cơ, tiếp chất dinh dưỡng vào tĩnh mạch lâu ngày và một số bệnh về gien trầm trọng.

Đối với một vài bệnh nhân bị NASH, bệnh có thể tiến triển tới sơ gan, vì vậy sự tích cực để định bệnh còn trong vòng bàn cãi. Siêu âm gan hay đo CT scan có thể giúp xác định bệnh nhưng hiện nay chưa có cách chữa trị. Sinh tố E, ursidiol và thuốc để trị tiểu đường loại 2 như pioglitazone, rosiglitazone và metformin đang được thử nghiệm để trị bệnh. Cách chữa trị căn bản là xuống cân, trị bệnh tiểu đường và trị chứng lipid cao trong máu.

Những nguyên nhân tăng aminotransferase hiếm hơn

Bệnh này xảy ra cho 1 trên 300 người trong dân chúng (theo bài viết trong báo Ann Intern Med, 1998; 129: 925-31), thuờng được xác định bởi một mức độ ferritin cao, một mức độï bảo hòa sắt cao trong huyết thanh (high serum iron saturation) và sự hiện diện của hai copies của gen HFE. Đa số bệnh nhân có triệu chứng tuổi từ 40 tới 50, mắc chứng ngủ lịm (lethargy), đau nhức khớp và giảm ham muốn tình dục nhưng phần đông bệnh đều không có triệu chứng gì cả.

Vì biến chứng có thể nặng nếu bệnh không được chữa trị sớm, ta cần luôn luôn nghĩ tới bệnh này khi mức độ diếu tố gan chỉ hơi cao.

Bệnh Wilson

Môt sự hỗn loạn bài tiết chất đồng của mật, bệnh Wilson có thể làm tăng aminotransferase cho bệnh nhân không có triệu chứng gì khác của bệnh. Bệnh bộc phát giữa 5 và 25 tuổi nhưng sự định bệnh có thể tới tuổi 40. Nó xảy ra cho 1 trong 30,000 người, bệnh này có thể xác định khi phát hiện vòng Kayser Fleischer, mức độ ceruloplasmin thấp trong huyết thanh, sự bài tiết đồng nhiều trong nước tiểu và mức độ đồng trong gan cao.

Bệnh thiếu hụt alpha 1-antitrypsin

Bệnh do gien thuờng thấy ở người da trắng, nó là một bệnh biến thể không hiếm trong gan. Một mức độ alpha 1-antitrypsin thấp, tới 20% của bình thuờng, hoặc giảm alpha 1-globulin trên điện di, hay cả hai giúp định bệnh. Để xác định ta cần thử biểu hình protease áp chế (protease inhibitor phenotype) vì mức độ alpha 1-antitrypsin có thể tăng trong trường hợp viêm.

Bệnh celiac sprue ẩn

Bệnh này đuợc định bệnh bằng cách đo kháng thể endomysial, antigliadin, và transglutaminase trong mô. Những kết quả cần được xét nếu bệnh nhân bị xút cân, đau bụng, đầy hơi và có mỡ trong phân. Trong một cuộc nghiên cứu gần đây, bệnh celiac sprue ẩn là nguyên nhân của sự tăng mạn tính aminotransferase cho 13 trong số 140 nguời bệnh không có triệu chứng được giới thiệu tới một chẩn y viện chuyên trị bệnh gan. (Hematology 1999; 29: 654-57).

Gia tăng mức độ Alkaline Phosphatase (ALP) được nhận thấy trong bệnh nghẹt ống mật, bệnh thâm nhập gan như ung thư gan, bệnh gan do dược phẩm gây nên và bệnh sơ gan mật nguyên thủy (primary biliary cirrhosis). ALP có thể gia tăng ít trong ba tháng chót của thai nghén và sự mọc xương sinh lý và nó không hiếm đối với những người trên 50 tuổi khỏe mạnh. Đo mức độ 5- nucleotidase và GGT thường tăng cùng với ALP nếu nguyên nhân là do gan cũng giúp tìm nguồn gốc của sự tăng ALP.

Nguyên nhân tăng GGT

Gia tăng GGT chứng tỏ nguyên nhân do nghẹt ống mật hay do tổn thương tế bào gan. Nếu cả hai GGT và ALP đều tăng, nhất là ALP thì nguyên nhân vì ống mật gan coi như chắc chắn. GGT tăng mà ALP không tăng thường do gan viêm vì rượu. Khi cả hai ALP và GGT tăng đều từ gan ra đánh dấu sự di căn ung thư tới gan, có thể xác định bằng chụp quang tuyến gan.

Nguyên nhân tăng bilirubin

Một sự tăng conjugated bilirubin có thể do siêu vi, hóa chất, rượu hay nghẹt ống dẫn mật hay sơ gan. Hội chứng Gilbert là nguyên nhân tăng unconjugated bilirubin trong khi các thử nghiệm gan khác bình thường thường được thấy trong 5% dân số. Sự tan huyết (hemolysis) có thể phân biệt được với hội chứng Gilbert bằng cách đếm huyết cầu tổng quát (CBC), đếm reticulocyte và phết máu ngọai biên. Trong bệnh tan huyết (hemolysis), số reticulocyte sẽ cao và phết máu ngoại biên sẽ bất thường trong khi trong hội chứng Gilbert chúng sẽ bình thường.

Khi nào chụp hình gan và khi nào làm sinh thiết gan

Chụp hình gan khi bệnh nhân khi AST và ALT tiếp tục cao trong khi các thử nghiệm khác bình thường.

Chụp hình gan rất có ích nếu ALP hay GGT cao. Ta có thể thấy nghẹt ống dẫn mật trong gan (bướu) hay ngoài gan (bướu hay sạn cấn lên ống dẫn mật).

Sinh thiết gan dành cho bệnh nhân có mức độ AST hay ALT cao 2 lần hơn bình thường trong khi các thử nghiệm và chụp hình đều bình thường.

1. Das A, Post AB. Should liver biopsy be done in asymptomatic patients with chronically elevated transaminase? A cost-utility analysis. Gastroenterology. 1998; 114:A9

2. Sorbi D, Magill DB, Thistle JL, et al. An assessment of the role of liver biopsies in asymptomatic patients with chronic liver test abnormalities. Hepatologỵ 1999; 30:477A

Chức Năng Gan Thử Nghiệm Bất Bình Thường Nghĩa Là Gì ?