一、 姓名：性別： 男女   年齡：

二、 婚姻： 單身 已婚 離婚  

        配偶年齡：  子女1年齡：  子女2年齡： 子女3年齡：

          欲撫養子女至 無 18 19 20 21 22 23 24 25 歲獨立

三、收入(平均月所得)：本人  萬元   配偶 萬元

四、支出(平均月支出)：本人  元   配偶 元  共同支出元

   ◎共同支出指非個人用途且不因個人身故而消失之正常消費, 例如子女生活費、教育費、房貸等。

五、資產檢視：

                            本人                     配偶                    共同

1.不動產：                             

2.股票：                                 

3.債券：                                 

4.基金：                                 

5.定存：                                 

　◎共同資產指夫妻共同所有且不因個人身故後必須變現，而繼續存在之資產。

六、負債檢視：

                              本人                    配偶                     共同

1.抵押貸款：                           

2.信用貸款：                           

3.分期付款：                           

4.其它負債：                           

　◎共同負債指夫妻共負債務責任，不因個人身故後會立刻消失，而會繼續存在之負債。

五、聯絡方式：

1.電  話：(家)(公)

2.傳  真：

3.行  動：

4.e_mail :