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FORMULAIRE POUR PAIEMENT PAR CARTE DE CREDIT
Avant 15 octobre 1998

J´autorise le débit sur ma carte: VISA/AMEX (barre se qui ne correspond

nº {.. .. .. ..} {.. .. .. .. } { .. .. .. .. } {.. .. .. .. }
Date d´éxpiration : ..../....
De la quantité de:
          45.000 pts. ( associé au Forum, ayant payé à la date 30-9-98)
          52.500 pts. ( non aseocié)

( marquer avec une croix oú vous procéderez)

Nom et prénom:.............................................................................................
Date:...............................................................................................................
Signature:.......................................................................................................

LA SUIVANTE AUTORISATION DEVRA ÊTRE ENVOYÉE PAR FAX AU (34) (91) 5308602  AVANT LE 15-10-1998
 
 
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