LO SHOCK

Lo shock o collasso cardiocircolatorio, qualunque ne sia la causa, è una diminuzione dell’equilibrio fisiologico tra la quantità di sangue che giunge ai tessuti e il volume di sangue circolante nell’organismo. Diminuendo il flusso ematico ai tessuti, di conseguenza diminuisce il ricambio dei gas, ovvero l’apporto di ossigeno, vitale per qualsiasi distretto del corpo, e l’emissione di anidride carbonica.

Il persistere di questa condizione può determinare lesioni irreversibili degli organi vitali e portare alla morte del paziente.

Pertanto è importante saper riconoscere e trattare rapidamente e adeguatamente questo stato e, se possibile, alleviarne o allontanarne le cause.

Alla base dello shock si possono individuare sostanzialmente due situazioni:

  1. Lo stato di shock è provocato da un’effettiva perdita di sangue o di plasma , dovuta, ad esempio, ad un’emorragia (ipovolemia assoluta)
  2. Lo stato di shock è provocato dall’eccessiva dilatazione (vasodilatazione) dei vasi sanguigni di alcuni distretti corporei, con conseguente sequestro di sangue, oppure da deficit della pompa cardiaca (insufficienza cardiaca), per cui il cuore non pompa più sangue con forza sufficiente per raggiungere la periferia del corpo.

I primi sintomi e segni conseguenti allo shock, rappresentano reazioni spontanee dell’organismo volte a compensare la carenza di sangue e a salvaguardare gli organi vitali:

In questo modo l’organismo ridistribuisce al massimo le proprie risorse sanguigne circolanti. Purtroppo l’organismo è in grado di sopportare per un lasso di tempo limitato questa condizione, per cui, in assenza di interventi terapeutici tempestivi, l’organismo è costretto a sopperire.

VALUTAZIONE

SHOCK INIZIALE

SHOCK CONCLAMATO

  • FC normale, solo leggermente aumentata (tra 100 e 120 battiti/min); polso radiale rilevabile
  • Cute pallida, fredda, sudata (nello shock anafilattico è presente una reazione con cute calda, eritema (arrossamento) ed edema (gonfiore)
  • Stato di coscienza inalterato
  • Respiro normale
  • Comportamento tranquillo
  • FC aumentata (>120 Battiti/min), polso appena percettibile
  • Se la PA è molto bassa (< 80 mmHg) si rileva soltanto il polso carotideo
  • Cute cerea, fredda
  • Disorientamento e sonnolenza fino alla perdita di coscienza vera e propria
  • Respiro superficiale, FC aumentata
  • Inquietudine, senso di angoscia

Il più indicativo segno di shock è la PRESSIONE ARTERIOSA SISTOLICA (cioè la "massima") < 100 mmHg. Misurala solo se sei addestrato a farlo e se impieghi meno di 1 min. (vedi paragrafo successivo).

IN PRESENZA DI:

ALLERTA SEMPRE IL MEZZO DI SOCCORSO AVANZATO

 

 

 

 

TRATTAMENTO

 

PROVVEDIMENTI DA ADOTTARE SUL POSTO:

SE IL PAZIENTE E’ COSCIENTE:

 

SE IL PAZIENTE NON E’ COSCIENTE:

 

PROVVEDIMENTI DA ADOTTARE IN AMBULANZA:

SE IL PAZIENTE E’ COSCIENTE:

SE IL PAZIENTE NON E’ COSCIENTE:

 

 

 

RICORDA:

SE POLSO RADIALE PRESENTE ® PA > 80 mmHg

SE POLSO RADIALE ASSENTE, MA POLSO CAROTIDEO PRESENTE ® PA COMPRESA TRA 50 E 80 mmHg

SE POLSO RADIALE E POLSO CAROTIDEO ASSENTI ® PA < 50 mmHg: allerta MSA e inizia BLS

 

 

 

LA POSIZIONE ANTISHOCK E CONTROINDICATA IN PRESENZA DI:

UN PAZIENTE NON COSCIENTE NON SEMPRE E’ IN STATO DI SHOCK: POTREBBE AVERE UN PA NORMALE O ELEVATA!!!

 

 

VALUTAZIONE DEI PAZIENTI: I PARAMETRI VITALI

I principali e più indicativi parametri vitali di un paziente sono la frequenza cardiaca (FC), la frequenza respiratoria (FR), la pressione arteriosa sistolica (PA) e la temperatura corporea esterna (TC).

Questi parametri ce la dicono lunga sulle condizioni del paziente, l’unico segno certo che ci può indicare la gravità del paziente e lo stato di shock, poiché oggettivi.

Occorre precisare che questa è soltanto una valutazione secondaria, che non deve precedere mai la valutazione dello stato di coscienza, della presenza di attività respiratoria e dell’attività cardiaca e le relative manovre di rianimazione cardiopolmonare.

 

VALUTAZIONE DELL’ATTIVITA’ CARDIOCIRCOLATORIA

L’attività cardiocircolatoria è rilivabile tramite i polsi (qualsiasi punto in cui sia possibile rilevare per palpazione l’attività cardiaca), che sono espressione dell’aumento di pressione all’interno delle arterie generato dalla sistole (il movimento di contrazione del cuore). L’attività si rileva comprimendo l’arteria relativa al polso che ci interessa contro l’osso sottostante.

I principali polsi facilmente accessibili sono :

Altri polsi facilmente accessibili ma di minore importanza e portata sono: il polso brachiale, situato in una fossetta sul braccio in prossimità dell’ascella; il polso temporale, situato sul cranio davanti alle orecchie; il polso femorale, situato nella parte interna delle cosce in prossimità dell’inguine; il polso popliteo, situato nella parte posteriore di ciascun ginocchio; il polso tibiale posteriore, situato nella parte interna di ciascuna gamba; il polso pedidio dorsale, situato sul dorso dei piedi. Questi polsi sono, oltre che punti utili per rilevare l’attività circolatoria ad esempio negli arti, ottimi punti di compressione qualora vengano usati come ultimo metodo per arrestare emorragie, comprimendo le arterie principali in modo da arrestare il flusso di sangue ossigenato.

Una volta eseguita la valutazione primaria tramite la normale sequenza ABC ed aver adottato i provvedimenti necessari, è utile, per i motivi e nei casi già specificati, concentrare le nostre attenzioni sui parametri vitali, primo fra tutti la frequenza cardiaca (FC), cioè occorre individuare il numero di battiti cardiaci al minuto che ha il paziente: se la pressione arteriosa ce lo consente, è conveniente effettuare questa valutazione tramite il polso radiale, oppure, se siamo in grado, con l’ausilio di un fonendoscopio, posizionandolo nella parte sinistra del torace. La frequenza si individua contando i battiti individuati in 15 secondi e moltiplicando questo numero per 4. Se il polso non è ritmico, occorre contare i battiti che si hanno in un intero minuto.

 

Frequenza cardiaca

FREQUENZA

DEFINIZIONE

COMPRESA TRA 60 e 100 battiti/min adulti

COMPRESA TRA 100 e 180 battiti/min bambini

Normale a riposo

MAGGIORE DI 100 b/min adulti

MAGGIORE DI 180 b/min bambini

Tachicardia

MINORE DI 60 b/min adulti

MINORE DI 100 b/min bambini

Bradicardia

 

 

 

 

E’ utile fornire anche un giudizio riguardante la qualità del battito che si ausculta o si palpa.

Tipi di battito cardiaco

TIPO DI BATTITO

SIGNIFICATO

RITMICO

I battiti cardiaco sono scanditi regolarmente nel tempo, a distanza uguale uno dall’altro.

ARITMICO

I battiti non sono regolari nel tempo, ma alternano periodi in cui sono vicini e altri in cui sono più distanti

PIENO E SCOCCANTE

Alla palpazione i battiti sono molto ben percettibili e ben distinti: indica che la pressione sistolica è normale o, più facilmente, elevata

DEBOLE E FILIFORME

Alla palpazione il battito è difficilmente percettibile perché troppo debole: indica che la PA è bassa

 

 

L’alto parametro importantissimo da valutare per definire l’attività cardiocircolatoria del paziente è la PRESSIONE ARTERIOSA (PA). Esistono la pressione sistolica o massima, cioè la potenza con cui il cuore pompa il sangue in circolo dal cuore verso la periferia del corpo, e la pressione diastolica o minima, cioè la pressione data dal sangue che rimane nei vasi al termine di un battito cardiaco. La pressione è misurata in millimetri di mercurio (mmHg), e lo strumento che la misura si chiama sfigmomanometro.

La pressione che interessa a noi poiché ha maggior significato ai fini della valutazione del paziente è la pressione sistolica: questa può essere misurata solo con lo sfigmomanometro e la palpazione del polso radiale (se presente), mentre se si vogliono misurare entrambi le pressioni o se il polso radiale è assente occorre anche un fonendoscopio.

TECNICA DI MISURAZIONE DELLA PA

  1. Allaccia il bracciale dello sfigmomanometro sopra la piega del gomito, togliendo abiti che possono ostacolare la circolazione. Tra il bracciale e la cute deve essere possibili inserire due dita. Scegli un braccio non traumatizzato e senza aghi per infusioni.
  2. Poni il padiglione del fonendoscopio sul margine superiore della piega del gomito oppure inseriscilo direttamente sotto al bracciale.
  3. Palpa il polso radiale dello stesso braccio.
  4. Gonfia progressivamente il bracciale tramite la pompetta a pera (valvola chiusa) fino alla scomparsa del polso radiale.
  5. Gonfia ancora fino a superare tale livello di 20- 40 mmHg
  6. Ora sgonfia lentamente il bracciale aprendo leggermente la valvola sulla pera
  7. La comparsa del primo battito udibile al fonendoscopio e del polso radiale indica la PA massima, leggi il valore sul quadrante e ricordalo.
  8. Continua a sgonfiare
  9. I battiti subiranno una precisa ed improvvisa attenuazione nel rumore e poi scompariranno: in corrispondenza di tale attenuazione leggi e ricorda la PA minima.

E’ consigliabile che il paziente sia in posizione supina. Evitare di lasciare il bracciale stretto per un periodo prolungato. Possono verificarsi problemi di misurazione in pazienti molto grassi o molto magri. La misurazione dovrebbe avvenire a mezzo fermo. Evitare, se possibile, di misurare la PA in ambienti molto freddi: potrebbero risultare valori erroneamente elevati. Misurare la PA solo se si è in grado di farlo in meno di 1 min.

Valori di PA

VALORI DI PRESSIONE ARTERIOSA

SIGNIFICATO E DEFINIZIONE

PA massima 120 mmHg

PA minima 80 mmHg

Valori normali in un adulto non sotto sforzo

PA massima < 120 mmHg

Ipotensione

PA massima > 120 mmHg

Ipertensione

PA massima < 90 mmHg ( SHOCK!!!!)

PA massima > 250 mmHg

PA minima > 130 mmHg

Valori per i quali il paziente deve essere ritenuto a rischio in qualunque caso: allerta MSA o P.S.

 

 

Altri parametri che possono essere utili ai fini della valutazione dell’attività cardiocircolatoria del paziente sono la colorazione cutanea e la temperatura corporea.

LA COLORAZIONE CUTANEA

La variazione del normale stato di colorazione cutanea (rosea) può sottintendere uno stato patologico; le alterazioni del colorito sono visualizzabili dapprima nelle labbra, nei lobi delle orecchie, nel letto ungueale (il pavimento delle unghie delle mani); con il passare del tempo se lo stato patologico persiste, il colorito anomalo si diffonde alla cute di tutto il corpo.

 

 

LA TEMPERATURA CORPOREA (TC)

Nella valutazione della temperatura cutanea, per quanto riguarda i soccorritori di ambulanza, non occorre determinare esattamente il parametro con un termometro, ma è sufficiente appoggiare una mano sulla fronte del paziente e definire se ci sembra elevata (iperpiressia, cioè temperatura esterna > 37° C), oppure diminuita (ipotermia cioè temperatura esterna < 36 °C). Mentre il primo stato indica solitamente febbre oppure stati infiammatori o allergici, la seconda può accompagnare un vero e proprio stato di shock..

ATTENZIONE: IL COLORITO E LA TEMPERATURA CUTANEA VANNO SEMPRE VALUTATI NEL CONTESTO GLOBALE! NON SEMPRE UN PAZIENTE PALLIDO E' IN STATO DI SHOCK!

 

 

VALUTAZIONE DELL’ATTIVITA’ RESPIRATORIA

Questa valutazione va eseguita per scoprire eventuali difficoltà di respirazione (dispnea) attraverso la valutazione di frequenza respiratoria (FR), ritmo, ampiezza, rumori, espansione toracica, ciànosi.

La frequenza respiratoria si valuta contando il numero di atti respiratori (1 atto è composto da un’espansione e uno sgonfiamento del torace) presenti in 15 secondi e moltiplicare il risultato per 4. Se il ritmo è irregolare occorre contare gli atti in un intero minuto.

 

 

Frequenza respiratoria

FREQUENZA RESPIRO

DEFINIZIONE E SIGNIFICATO

Compresa tra 12 e 20 atti/min

Eupnea, frequenza regolare a riposo.

Maggiore di 20 atti/min

Tachipnea, frequenza aumentata

Minore di 12 atti/min

Bradipnea, frequenza diminuita

 

RITMO RESPIRATORIO

La valutazione del ritmo respiratorio richiede di valutare se gli atti respiratori sono regolari ed equidistanti nel tempo o se vi sono periodi di apnea (assenza di respiro).

AMPIEZZA

E’ importatnte valutare se il respiro è superficiale, cioè viene immessa poca aria per volta (spesso associato a tachipnea) oppure profondo, viene immessa una consistente quantità di aria: è quindi più efficace.

RUMORI RESPIRATORI

Talvolta durante le inspirazioni e le espirazioni si possono udire rumori provenienti da tali movimenti: i principali sono:

ESPANSIONE TORACICA

Occorre valutare se il torace si espande simmetricamente oppure se un emitorace si muove più dell’altro durante le inspirazioni: ciò indica un deficit nel funzionamento di un polmone: nei traumatizzati della cassa toracica è possibile una perforazione di uno dei due polmoni (o comunque l'ingresso d'aria nelle cavità pleurica, normalmente "sotto vuoto"): PNEUMOTORACE!!!

CIANOSI

La cianosi, come abbiamo detto, indica una carenza di apporto di ossigeno nella periferia del corpo, perciò va interpretata come un segno di gravità in qualunque caso.

 

 

 

 

ALTRI ELEMENTI UTILI AI FINI DELLA VALUTAZIONE DEL PAZIENTE

Per valutare in modo completo un paziente bisogna, come abbiamo già detto, analizzare le sue condizioni cliniche alla ricerca di sintomi guida o associati alle patologie.

Un importante elemento, in quanto estremamente importante ed indicativo per stabilire l’effettiva gravità delle condizioni, è la condizione neurologica.

Questa si valuta attraverso:

 

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