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Traitement

>> Le traitement curatif antibiotique

Il y a cinquante ans encore, il n'existait aucun médicament permettant de guérir la tuberculose. Aujourd'hui, toutes les formes de tuberculose nécessitent un traitement antibiotique. Ce traitement dure au minimum 6 mois. Les différents traitements antituberculeux, généralement donnés en une prise, le matin à jeun, sont les suivants :

  • L'isoniazide, antibiotique antituberculeux de base dans le traitement des tuberculoses, est obtenu par synthèse et administré par voie buccale, parentérale ou locale.
  • La rifampicine, antibiotique antituberculeux majeur, est actif sur les bacilles de Koch intra et extra cellulaires.
  • Le pyrazinamide, puissant antituberculeux
  • L'éthambutol, antibiotique antituberculeux, est obtenu par synthèse et administré par voie buccale ou parentérale. Il est bactériostatique et a l'inconvénient de posséder une zone toxique proche de la zone thérapeutique. L'utilité de l'adjonction de l'éthambutol pour les tuberculoses à bacilles sensibles est discutée.

 

Remarque : La streptomycine n'est plus utilisée en France mais on la trouve encore dans d'autres pays. Son emploi est cependant limité en raison de sa toxicité cumulative pour le nerf auditif.

 

Noms commerciaux des antituberculeux :

  • Isoniazide : Rimifon
  • Rifampicine : Rifadine, Rimactan
  • Pyrazinamide : Pirilène
  • Ethambutol : Dexambutol, Myambutol

 

>> Posologies

Chez l'adulte
  • Isoniazide : 4-5 mg/kg/jour pendant 6 mois
  • Rifampicine : 10 mg/kg/jour pendant 6 mois
  • Pyrazinamide : 20-30 mg/kg/jour pendant 2 mois
  • Ethambutol : 15-20 mg/kg/jour pendant 2 mois

 

Chez l'enfant
  • Isoniazide : 10-20 mg/kg/jour avec un maximum de 300 mg/jour pendant 6 mois
  • Rifampicine : 10-20 mg/kg/jour avec un maximum de 600 mg/jour pendant 6 mois
  • Pyrazinamide : 20-30 mg/kg/jour pendant 2 mois
  • Ethambutol : 15-20 mg/kg/jour pendant 2 mois

 

Schéma thérapeutique chez l'adulte

 

>> Contre-indications

Névrite optique rétro-bulbaire (NORB) pour l'éthambutol.

 

>> Le suivi du traitement

 

 

J0

jour initial

J10

 

J20

 

J30

1er mois

J60

2ème mois

J120

4ème mois

J180

6ème mois

J270

9ème mois

Consultation
X
X
X
X
X
X
X
X
Recherche de BK
X
X
X
X
X

Radio thorax

X
X
X
X
X
Transaminases
X
X
X
X
X
Sensibiliser le patient sur l'apparition de signes cliniques
NFS, plaquettes, uricémie, créatininémie
X
A répéter si anomalie initiale ou apparition de signes cliniques
Examen ophtalmologique (si ethambutol)
X

 

>> La tuberculose pharmacorésistante

On a aujourd'hui la preuve que, dans tous les pays étudiés, il y a des souches résistantes à au moins un des principaux antituberculeux et parfois à tous ces médicaments. La tuberculose pharmacorésistante résulte d'un traitement suivi de façon irrégulière ou partielle, les malades omettant de prendre régulièrement tous leurs médicaments jusqu'à la fin de la période prescrite parce qu'ils commencent à se sentir mieux, parce que les médecins ou les agents de santé ne prescrivent pas le bon schéma thérapeutique, ou encore parce que l'approvisionnement en médicaments n'est pas fiable. La tuberculose à bacilles multirésistants est une forme particulièrement dangereuse car elle est due à des bacilles qui résistent au moins à l'isoniazide et à la rifampicine, les deux antituberculeux les plus efficaces. Les taux élevés enregistrés dans certains pays pour cette forme de tuberculose, dans l'ex-Union Soviétique notamment, pourraient compromettre toute l'action menée contre cette maladie.

Du point de vue de la santé publique, l'absence de traitement antituberculeux est préférable à un traitement sans surveillance directe ou interrompu prématurément. Une personne qui n'achève pas le schéma thérapeutique standardisé ou qui ne suit pas le bon traitement peut rester contagieuse. Les bacilles présents dans ses poumons peuvent devenir résistants aux antituberculeux. Les personnes qu'elle contamine présenteront ensuite la même souche résistante. Il est généralement possible de soigner les personnes atteintes de tuberculose pharmacorésistante mais la chimiothérapie requise est longue (jusqu'à deux ans), souvent d'un prix exorbitant (en général plus de cent fois le prix du traitement de la tuberculose pharmacosensible) et également plus toxique pour les patients.

 

>> Chez la femme enceinte

Les antibiotiques antituberculeux sont a priori à éviter au cours de la grossesse. Cependant, en cas de tuberculose-maladie, le traitement curatif de la tuberculose est impératif chez la femme enceinte. La rifampicine doit a priori être évitée au cours des dernières semaines de grossesse mais lorsque l'utilisation est indispensable, elle a pu entraîner des hémorragies maternelles et néonatales qui peuvent être prévenues par l'administration systématique de vitamine K1 à la mère et à l'enfant. L'administration d'isoniazide au cours de la grossesse doit s'accompagner d'une prescription systématique de vitamine B6. Le pyrazinamide est contre-indiqué au cours de la grossesse. L'éthambutol ne présente pas de contre-indication particulière au cours de la grossesse. Les aminosides tels que l'amikacine doivent être a priori évités. Si leur utilisation est indispensable, elle doit être la plus brève possible en raison du risque de toxicité cochléo-vestibulaire pour l'enfant. Les fluoroquinolones sont contre-indiquées chez la femme enceinte.

 

 

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