Normas de Anestesiología

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CENTRO DE CIRUGIA AMBULATORIA

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NORMAS DE ANESTESIOLOGIA

EVALUACION Y MANEJO DEL PACIENTE QUIRURGICO

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El conjunto de circunstancias que acompañan todo procedimiento quirúrgico, en especial aquellas relacionadas con la anestesia, hacen incuestionable la necesidad de un completo conocimiento de las condiciones fisiológicas de cada paciente. Tal responsabilidad compete al médico anestesiólogo, quien entrevista a su paciente durante la consulta externa especializada.

Para el momento de la entrevista, el paciente debe poseer una Historia Clínica apropiadamente elaborada, y un conjunto de estudios paraclínicos acorde con su condición.La diversidad de escuelas presentes en la mayoría de instituciones y los diferentes ángulos de

visión de cada especialidad hace necesario diseñar y difundir un folleto de instrucciones que contenga un interrogatorio dirigido a detectar rápidamente alteraciones que indiquen estudios paraclínicos de primer nivel, los cuales serán solicitados por el médico general ó el especialista quirúrgico de tal forma que sus resultados estén listos para la consulta especializada de anestesiología.

CONTRAINDICACIONES PARA ANESTESIA EN CIRUGIA
AMBULATORIA

ABSOLUTAS:

  1. Severo retardo mental

  2. Demostración de enfermedades altamente infectocontagiosas

  3. Desarrollo de infecciones del tracto respiratorio alto.

  4. Presencia de fiebre

  5. Farmacodepencia

  6. Pacientes en shock o con trauma significativo

  7. Pacientes que requieran de monitoreo invasivo

  8. Menores de tres meses

RELATIVAS:

  1. Marcado sobrepeso

  2. Asmáticos mal controlados

  3. Anemia severa No corregida

  4. Tratamiento con inhibidores de la M.A.O.

  5. Distancia excesiva entre el centro y la casa

  6. Supervisión y cuidado inadecuado del paciente en el PRE - operatorio

  7. Cirugía de emergencia

 

SEDACION CON MONITORIA Y CIRUGIA AMBULATORIA

Si bien las técnicas de anestesia regional siguen siendo muy populares , cada vez se consideran mas las alternativas de cirugía bajo el concepto de cuidado monitorizado de anestesia, que con la ayuda de anestesia local es mas barata, mas cómoda y preferida por muchos cirujanos y pacientes.

Se han desarrollado muchos agentes utilizados en practicas de sedación y analgesia en las cuales esta bajo responsabilidad del anestesiólogo el suministro de medicamentos y el monitoreo durante el tiempo en que el paciente este bajo el efecto de estos.

Estas técnicas no son nuevas. En los años 80 se utilizaban dosis combinadas de diazepam y morfina y se conseguían mínimamente aceptable niveles de sedación y analgesia. pero recientemente la aparición de drogas que actúan y se elimina mas rápidamente, como el midazolam y el fentanyl y mas recientemente el propofol y el remifentanil, permiten la realización de los procedimientos bajo condiciones casi ideales., estos pueden combinarse con analgésicos opioides tales como el fentanyl o el alfentanyl para ofrecer a los cirujanos una alternativa que siempre les será atractiva.

Estas técnicas son ideales para control de los pacientes durante procedimientos de endoscopia y cirugías cortas tales como ligaduras de trompas , laparoscopias diagnosticas, toma de biopsias, etc.

 

ANESTESIA GENERAL Y CIRUGIA AMBULATORIA

Las metas durante la administración de anestesia general para cirugía ambulatoria incluyen: 

Inducción rápida sin efectos secundarios.

Mantenimiento apropiado que incluya buen control de las variables fisiológicas y amnesia sin  excesiva profundidad.

Rápido despertar (recuperación temprana).

Pronta salida de la institución (recuperación intermedia)

Rápido retorno a las actividades normales (recuperación tardía).

Mínimas secuelas postanestésicas.

Para la elección de los agentes anestésicos se debe tener en cuenta estos objetivos; una vez evaluada su eficacia clínica, se debe considerar  el costo de los mismos.

Agentes inductores.

Thiopental Produce una inducción suave y agradable, con efectos secundarios mínimos y controlables en pacientes jóvenes y sanos, pero con hipotensión severa en pacientes con reserva cardiaca limitada. Produce depresión respiratoria y apnea de corta duración. A dosis bajas la recuperación es rápida; con dosis mayores (6 mg/k) o bolos repetidos, el periodo de recuperación es mayor ( 10 minutos para despertar, 20 minutos para orientación completa,  más de 1 hora para salida de recuperación). Tiene la ventaja del costo siendo sinificativamente más barato que otros agentes inductores.La dosis recomendada para inducción es 5-8 mg/k.

Propofol Se considera que es el agente de elección para inducción en pacientes ambulatorios por tres razones: primero, su farmacocinética (rápida redistribución) permite una corta duración su efecto y por lo tanto un despertar más rápido y una pronta recuperación; segundo, posee acción antiemética y baja incidencia de nauseas y vómito en el postoperatorio; tercero, tiene un alto grado de satisfacción en los pacientes debido al rápido retorno al estado de lucidez. Los efectos secundarios incluyen hipotensión por depresión cardiovascular, bradicardia, apnea de mayor duración que con thiopental y dolor al momento de la inyección. Su elevado costo representa una posible limitación para su uso.Se recomiendan dosis de 2-2,5 mg/k en adultos sanos y 2,5-3,5 mg/k en niños.

Midazolam Su utilidad como agente inductor en cirugía ambulatoria esta limitada debido a  su prolongada latencia y a la larga duración de sus efectos hipnótico y amnésico. Continua siendo un buen agente para premedicación y sedación.

Ketamina No se considera droga de elección  porque sus efectos cardiovasculares y psicomiméticos son indeseables y pueden perdurar en recuperación. 

Técnicas inhalatorias Aún en adultos, la inducción inhalatoria puede realizarse con agentes de baja solubilidad que permitan una rápida inducción, que tengan pocos efectos secundarios a nivel cardiovascular y respiratorio y poca irritación a nivel de via aerea superior; sevorane cumple con estos requisitos y permite una inducción más lenta que con propofol pero con menores efectos secundarios.

Agentes anestésicos para mantenimiento.  

Opiodes  Son ampliamente usados en cirugía ambulatoria. Fentanyl a dosis bajas produce un rápido inicio de analgesia con una duración aproximada de 45 minutos; desafortunadamente la depresión respiratoria puede ocurrir entre 30 minutos y 4 horas; tiene mínimos efectos hemodinámicos y produce rigidez muscular a nivel de torax, extremidades y músculos laringeos.Otros efectos secundarios incluyen nauseas y vómito postoperatorios.Por ser medicamento genérico su costo no es alto.La dosis de inducción para cirugía ambulatoria es 2-4 ug/k.

Alfentanyl es un análogo del fentanyl pero de acción corta debido a una vida media de eliminación significativamente más rápida; la finalización del efecto clínico está en relación directa con la rápida eliminación, lo cual lo hace independiente de la dosis y del tiempo de administración de la droga; estas características hacen que deba administrarse en infusión continua para mantener un efecto estable. Tiene todas las acciones secundarias de los opiodes pero el periodo de depresión respiratoria es más corto que con fentanyl; sin embargo, se han reportado casos de depresión tardía y paro respiratorio.Los pacientes que reciben alfentanyl tienen el beneficio de una rápida recuperación temprana y tardía, pero el costo es más elevado que el del fentanyl.La dosis de inducción varia entre 10 y 50 ug/k dependiendo de la duración del procedimiento, administrando la tercera parte antes de la intubación y el resto después de intubar.La dosis de mantenimiento es 1ug/k/min.

Remifentanyl es otro derivado opiode de acción ultra-corta debido a que su estructura permite que sea metabolizado por estearasas plasmáticas y tisulares, lo cual hace que su efecto termine a los 10 minutos de suspendida la infusión. Los efectos secundarios también desaparecen con la misma rapidez, haciendo que la depresión respiratoria, nauseas y vómito postoperatorios sean mínimos. Desafortunadamente la acción analgésica es igualmente corta, lo cual implica un riguroso control del dolor desde el pre e intraoperatorios con otro tipo de analgésicos o técnicas para disminuir la aparición del dolor en recuperación. El costo y la necesidad mandatoria de infusión continua constituyen una limitante para el uso de este agente.En pacientes menores de 65 años la dosis de inducción recomendada es de 1ug/k; en mayores de 65 años se debe reducir el bolo a 0,5 ug/k.El mantenimiento transoperatorio es de 0,25-0,5 ug/k/min, pudiendo aumentarse hasta 2 ug/k/min.

Anestesia intravenosa total La administración  de propofol como agente único o combinado con opiodes (alfentanyl o remifentanyl) en infusión continua constituye una alternativa interesante para anestesia ambulatoria debido a que proporciona una rápida recuperación del paciente en todas las fases. El costo es similar al que se obtiene cuando se usa anestesia inhalatoria con enflurane-N2O o isoflurane-N2O para cirugías de menos de 40 minutos pero aumenta considerablemente cuando se excede este tiempo.Las dosis de mantenimiento  recomendadas cuando se usa solo propofol son:12 mg/k/h por 10 minutos, 9 mg/k/h siguientes 10 minutos, 6 mg/k/h por 40 minutos y 4mg/k/h después de la hora. Cuando se combina con opiodes se disminuye la dosificación.

Agentes inhalados A pesar de la reciente aparición de agentes intravenosos, los anestésicos inhalados continuan teniendo gran aceptación para el mantenimiento de anestesia general en cirugía ambulatoria.En los últimos años se han introducido dos nuevos halogenados, desfluorane y sevofluorane, caracterizados por su baja solubilidad en sangre y por lo tanto un rápido inicio y finalización de sus efectos clínicos, acompañados de una mayor estabilidad hemodinámica.Sin embargo, cambios rápidos en la concentración inspirada de desfluorane pueden llevar a estimulación simpática importante (taquicardia e hipertensión), lo cual limita su uso en pacientes que no toleren estos cambios hemodinámicos.Tambien desfluorane se asocia a irritabilidad de la vía aérea  restringiendo su indicación para inducción inhalatoria. Por su alta presión de vapor necesita un vaporizador presurizado.

Sevorane permite una rápida y segura inducción inhalatoria, sin efecto de irritación sobre la via aerea; los efectos hemodinámicos son similares o menores a los producidos con isorane; la recuperación es más rápida, incluso cuando se compara con propofol. Es inestable con absorbentes de dióxido de carbono y su biotransformación in vitro puede producir productos potencialmente tóxicos; estos productos y el fluor inorgánico que se produce por su metabolismo han sido ampliamente estudiados y no se han encontrado efectos secundarios  en humanos.

Aunque su costo es mayor que el de los anestésicos tradicionales, cuando se usan a bajos flujos (1L/min) y acompañados de oxido nitroso, su precio se reduce y se hace comparable con el de los otros halogenados.

Halotano ha sido ampliamente usado en anestesia pediátrica ambulatoria por sus propiedades: olor agradable, no irrita la vía aérea, inducción rápida por su alta potencia. Sin embargo, sus efectos secundarios son importantes: alta solubilidad en sangre y tisular, lo cual hace que se acumule en tejido graso y produzca un lento despertar;depresión miocárdica (mayor a la que se produce con sevofluoranerane), bradicardia, hipotensión y extrasistolia ventricular; sensibilización del miocardio a catecolaminas; su degradación metabólica (20%) genera compuestos incluyendo acido trifluoroacético, el cual está relacionado con toxicidad hepática. La aparición del sevofuorane ha desplazado su uso, especialmente en pediatría, pero su bajo costo constituye una ventaja.

Enfluorane tiene una menor solubilidad en sangre y tejidos, lo cual lleva a una recuperación temprana más rápida que con halotano pero sin diferencia en recuperación tardía; produce una mayor irritración en via aérea; 2-8% se metaboliza produciendo fluor inorgánico, pero las concentraciones de éste rara vez inducen nefrotoxicidad. Produce depresión miocárdica y disminución en resistencia vascular sistémica en mayor grado que isofluorane; puede usarse con seguridad cuando se administran cotecolaminas exógenas; se contraindica en pacientes con sindrome convulsivo ya que altas concentraciones (> 4%) asociadas a hiperventilación pueden producir convulsiones.

Isofluorane es el agente inhalatorio que más se ha usado en anestesia ambulatoria. Tiene un bajo coeficiente de solubilidad y es eliminado más rápido que halotano o enfluorane;sin embargo, no está indicado en inducción inhalatoria por su purgencia sobre la via aérea; produce depresión miocárdica, vasodilatación, taquicardia y sindrome de robo coronario.Pacientes que reciben isofluorane requieren mayor dosis de analgésicos en recuperación y en el primer día POP pueden referir mareo, nauseas, tos y cefalea. Su metabolismo es mínimo y es rara la toxicidad inmediata o tardía.

Relajantes neuromusculares La aparición de nuevos relajantes no despolarizantes de acción intermedia, corta y ultra corta ha desplazado el uso de succinilcolina y ha permitido la utilización de éstos en procedimientos ambulatorios de corta duración, con poca posibilidad de efectos residuales en recuperación y con disminución de la necesidad de usar agentes anticolinesterásicos para revertir su acción. Dentro del grupo de las benzilisoquinoleinas se encuentran atracurim, cisacurium y mivacurium, mientras que vecuronium y rocuronium representan el grupo esteroide.Para seleccionar el agente específico para cada caso, se debe tener en cuenta la duración del procedimiento quirúrgico, los efectos secundarios de cada relajante y su metabolismo.El precio de estos nuevos relajantes es mayor que el de pancuronio.

Atracurium tiene un inicio de acción de 2 a 3 minutos con una recuperación de 35-45 minutos cuando se da una dosis de intubación de 0,4 mg/k.Su metabolismo ocurre espontaneamente (efecto Hoffman) a temperatura y pH normales, lo cual lo hace deseable para pacientes ambulatorios con disfunción renal o hepática.Produce liberación de histamina, hipotensión, taquicardia, broncoespasmo, efectos que dependen de la dosis y que se atenuan diluyendo la droga y aplicándola lentamente. El mantenimiento puede hacerse en bolos o en infusión.

Cisatracurium no produce liberación de histamina dosis- dependiente, con menores efectos en TA y FC. Dosis de 0,2 mg/k a 0,4 mg/k permiten intubación entre 2,5-1,5 minutos respectivamente. El periodo de recuperación del 95% es de 60 minutos. Como atracurium, su metabolismo ocurre por eliminación Hoffman y por lo tanto puede usarse en pacientes con alteración hepática o renal.

Mivacurium pertenece al grupo de relajantes no despolarizante de acción ultracorta; dosis de 0,25 mg/k producen relajación muscular en 2 minutos, pero se asocia a liberación de histamina e hipotensión. La latencia y los efectos secundarios pueden disminuirse dividiendo la dosis en 2 bolos: bolo inicial de 0,15 mg/k seguido de un segundo bolo de 0,1 mg/k a los 30 segundos del bolo inicial.Mivacurium es hidrolizado por una colinesterasa plasmática, lo cual permite un tiempo de recuperación de 15 a 20 minutos. Por esta corta duración de acción, es ideal para procedimientos ambulatorios y no requiere reversión con anticolinesterásicos de rutina

Vecuronio pertenece al grupo de los agentes esteroideos análogos al pancuronio. Dosis de 0,1 mg/k producen condiciones para intubación a los 3 minutos. Recuperación del 25% ocurre entre 25 y 40 minutos.Prácticamente carece de efectos hemodinámicos colaterales, lo cual lo hace útil en pacientes con patología cardiovascular. Es metabolizado en el hígado y excretado por vía renal, pero en menor proporción que pancuronio.Esto limita su uso en pacientes con patología renal o hepática. 

Roncuronio es otro agente del grupo esteroideo, con latencia más corta que vecuronio, permitiendo intubación satisfactoria entre 60 y 90 segundos después de una dosis de 0,6 mg/k. El tiempo de recuperación del 25% es de 30 minutos. Los efectos cardiovasculares son mínimos. Es excretado por el hígado; la duración de acción está prolongada en pacientes con hepatopatias.

Selección de los pacientes.

Las técnicas de anestesia general continuan siendo muy populares para muchos procedimientos ambulatorios. Se utilizan en cirugías oftalmológicas, de otorrinolaringología, cirugía general, ginecología y la mayoría de intervenciones de cirugía plástica. La selección específica de cada técnica depende de muchos factores dentro de los cuales se incluyen edad y estado clínico del paciente (ASA), tipo y duración de la cirugía, cumplimiento de los objetivos de anestesia general ambulatoria, consentimiento del paciente y criterio individual del anestesiólogo encargado del caso.

Basado en la información obtenida en la valoración preanestésica se debe determinar un plan de manejo anestésico para cada paciente que incluya: Clasificación ASA, evaluación  de la via aerea, premedicación, monitoría, posible técnica anestésica, recomendaciones postoperatorias. Estas consideraciones  son una guia y dan información al paciente y su familia sobre lo que puede suceder en el periodo perioperatorio.

 

ANESTESIA REGIONAL Y CIRUGIA AMBULATORIA

La cirugía ambulatoria exige técnicas que permitan recuperación rápida, poca mobilidad, seguridad y adecuada analgesia postoperatoria.

PE02038A.gif (1874 bytes)La anestesia regional cumple con estos requisitos aunque bien requiere de tiempo adicional para su colocación evita los efectos colaterales de la anestesia general que a veces retardan las salidas.

Es aquí donde encuentran un espacio técnicas como los bloqueos axilares la anestesia espinal y la peridural.

Las drogas a utilizar se deben definir de acuerdo a la duración del procedimiento a realizar teniendo en cuenta la dosis, la vía y el suministro de drogas que potencian su efecto tales como la epinefrina.

La anestesia regional en cirugía ambulatoria ofrece beneficios al paciente, los cuales permiten su pronta recuperación sin los efectos colaterales de la anestesia general y con una mayor analgesia postoperatoria.Dentro de sus ventajas se incluyen: Selectividad del area anestesiada, equipo de administración relativamente simple, poca posibilidad de nauseas y vómito en postoperatorio, menos somnolencia, pronta recuperación y rápida salida de la institución, disminución de los riesgos y efectos secundarios de intubación endotraqueal, menor número de complicaciones que con anestesia general y mejor analgesia postoperatoria. 

Sin embargo, a pesar de estas ventajas, la anestesia regional no se debe considerar como una norma en todos los pacientes ambulatorios. Factores que influyen en el exito de la técnica regional incluyen una apropiada selección del paciente, técnica y anestésico local, uso de hipnóticos o sedantes y habilidades y preferencias del anestesiólogo. Pacientes muy jóvenes o muy ansiosos no son buenos candidatos, mientras que pacientes ASA III o IV se pueden beneficiar notablemente de una técnica regional o local.

Selección de la técnica y del anestésico local.

Las técnicas regionales ambulatorias deben teber un inicio rápido de su acción, duración acorde con el tiempo quirúrgico, pronta recuperación y poco o ningún efecto colateral inmediato o mediato. El tiempo adicional que se necesita para colocar un bloqueo regional y el periodo de latencia pueden ser una desventaja, especialmente cuando los procedimientos son cortos y cuando el tiempo entre una y otra cirugía es breve. El uso de bloqueos cuya colocación requiere más tiempo que el procedimiento en sí, deben ser limitados a pacientes cuya condición médica o preferencia explicita  así lo ameriten. Igualmente, la selección del anestésico local (especialmente en anestesia peridural y espinal) debe estar acorde con la duración de la cirugía para permitir una pronta recuperación y rápida salida del centro.En algunas circunstancias una analgesia prolongada es deseable (cirugias de mano o miembro superior), lo cual debe ser explicado al paciente par evitar preocupación o ansidad por un bloqueo que persiste por varias horas.

Al seleccionar el anestésico local se debe tener en cuenta su potencia (baja, moderada o alta), latencia, duración (corta, moderada o larga), sitio y duración de la cirugía, grado de relajación muscular requerida y duración del tiempo analgésico que se desea. La adición de epinefrina prolonga la duración de acción, indica la administración intravascular y reduce los niveles plasmáticos del anestésico local.

Para cirugía de miembros superiores y mano se recomiendan los bloqueos del plejo braquial (axilar o interescalénico), anestesia regional intravenosa o técnicas locales acompañadas de sedación, amnesia y ansiolisis. Anestesia peridural lumbar es ideal para cirugía pélvica, abdominal inferior y miembros inferiores excluyendo cuello de pie; no se recomienda para cirugías que incluyan inervación por 5 raiz lumbar y 1 sacra ya que la calidad del bloqueo motor y sensitivos son demoradas e incompletas. Anestesia espinal es superior a la epidural para extremidades inferiores y cirugía perineal, y es util en cirugía urológica y herniorrafias. El bloqueo subaracnoideo es superior al epidural ya que su colocación es más rápida, la latencia es inmediata y la calidad de la anestesia es superior. Aunque el riesgo de cefalea  post punción dural ha limitado su utilización en pacientes jóvenes, la disponibilidad de agujas más delgadas y en punta de lápiz ha reducido significativamente su aparición.  Cirugías de pie pueden realizarse con bloqueos de nervios periféricos.

 

CRITERIOS PARA SALIDA DEL CENTRO

Los pacientes deben estar alerta, tener mínimo dolor, no debe encontrarse sangrado activo, los signos vitales deben ser estables, la saturación de oxigeno debe estar por arriba del 94 % o haber retornado a la saturación de base en aire ambiente.

Para todos los casos estamos utilizando el " puntaje modificado de salida postanestesia" así:

SIGNOS VITALES

2: DENTRO DEL 20% DEL VALOR PREOPERATORIO
1: 20-40% DEL VALOR PREOPERATORIO
0: 40% DEL VALOR PREOPERATORIO

DEAMBULACIÓN

2: SE LEVANTA FIRME
1: SE LEVANTA CON ASISTENCIA
0: NO SE LEVANTA O NO SE SOSTIENE

NAUSEA Y VOMITO

2: MINIMO
1:MODERADO
0: SEVERO

DOLOR

2: MINIMO
1: MODERADO
0: SEVERO

SANGRADO

2: NINGUNO O MINIMO
1: MODERADO
2: SEVERO


Puntaje mínimo para autorizar egreso 9/10

 

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