Склера и роговица, Ирис, Вътреочна леща, Ретина, Стъкловидно тяло.

      Някои очни заболявания и особени патологични състояния: Астигматизъм, Афакично зрение, Глаукома, Далекогледство и късогледство, Катаракт (перде), Кератоконус, Отлепване (аблация) на ретината, Луксация или сублуксация (ектопия) на вътреочната леща.

      Окото е сетивен орган със сложен физиологичен строеж и оптична схема, позволяваща построяване на образите на обектите пред нас и предаване на картината чрез зрителен нерв, към главния мозък.

      СКЛЕРА (СКЛЕРОТИКА) И РОГОВИЦА (КОРНЕЯ):
      Склера или склеротика се нарича външната рогова обвивка на окото (бялата част), обвита отвън със слизеста ципа конюнктива. Склерата завършва отпред с прозрачна част - роговица или корнея. През роговицата светлината навлиза в окото. Пространството между роговицата и ириса се нарича предна камера. Тя е запълнена с течност, наричана камерна вода, камерна течност или влага. Поради изпъкналата си форма, роговицата и камерната течност зад нея притежават известна пречупваща сила - те са първите оптични елементи на окото, които пречупват светлината. В случаите на афакично зрение, те и стъкловидното тяло са единствените рефрактиращи части на окото!

      ИРИС:
      Под склерата има втора обвивка, богата на кръвоносни съдове, наречена хороиодея. Тя завършва отпред с ресничесто тяло с мускули, осъществяващи акомодацията и с ирис, чието предназначение е да регулира количеството светлинна енергия, попадаща в окото, чрез промяна на диаметъра на централния си отвор - зеницата. На практика действието на ириса е аналогично с това на диафрагмата (блендата) на фотографски обектив: когато сме на светло, ирисът се свива, намалявайки диаметъра на зеницата и обратно - в условия на полумрак зеницата се отваря до диаметър 6 - 7 mm при младите хора и около 5 mm при възрастните. Тази функция на ириса се нарича адаптация.
      Друга важна функция е отвеждането на постоянно продуциращата се в окото хранителна течност, която се оттича през каналчета в ириса до венозната му система. Нарушаването на тази функция води до заболяването глаукома.
      Ирисът съдържа пигмент, определящ неговия цвят, който е различен при различните хора (всъщност това е цветът на очите). Цвета на ириса може да се промени с годините, след хирургична интервенция в окото или при някои тежки заболявания.

      ВЪТРЕОЧНА ЛЕЩА, КРИСТАЛИН:
      Тя се намира зад ириса и е най-важният оптичен елемент в окото. Около лещата е разположен пръстеновиден мускул, наречен цилиарен мускул или цилиарно тяло (вижте схемата по-горе), който не се допира до самата леща, но е свързан с нея чрез т. нар. връзки на Цин (или цинови връзки). Тези връзки придържат лещата по нейния екватор и близо от двете му страни.
      Когато гледаме предмет отдалечен от нас на повече от 6 метра, цилиарният мускул се отпуска, неговият диаметър става най-голям, а циновите връзки разтягат лещата така, че найната изпъкналост намалява, заедно с пречупващата й способност (съотв. фокусното й разстояние става най-дълго). Така в централната ямка на ретината, образът на далечния предмет се оказва добре фокусиран. Това състояние на лещата се нарича неакомодирано.
      При гледане на близо, окото трябва да компенсира скъсеното предметно разстояние до обекта с по-голяма пречупваща сила. Това става като цилиарният мускул се свива, неговият диаметър намалява и циновите връзки отпускат лещата, която поради вътрешните еластични сили в кристалина също се свива. Така повърхностите й стават по-изпъкнали, рефракцията расте и отново е налице ясно фокусиран образ върху ретината. Това състояние се нарича акомодирано.

      С напредването на възрастта обаче, някои от тези функции се влошават (вижте старческо далекогледство и катаракт). Това се дължи на промени в строежа и оптичните свойства на тъканите, от които се състои самата леща.
      В средата на XIX в. немският физик Хелмхолц за пръв път обяснява гореописания механизъм на акомодацията, но той си е представял вътреочната леща като лесно деформируема прозрачна торбичка, пълна с течност. В действителност обаче, лещата има сложен строеж - тя се състои от капсула (прозрачна външна обвивка), кортекс и ядро, изградени от прозрачни влакна, свързани и застъпени помежду си подобно на люспите на луковица.

      РЕТИНА - най-вътрешната обвивка на окото, богата на светлочувствителни клетки - колбички (повече в средата - в централната ямка), чувствителни към цвета на светлината и пръчици (повече по края), чувствителни към силата на светлината.
      Върху ретината се проектира оптично построеният от окото действителен и обърнат образ (като върху филма във фотоапарат), който се "изправя" в централния мозък, след като бъде предаден до него чрез зрителния нерв. Ретината има две особени области - сляпото петно, зад което започва зрителния нерв и от чиято площ не се възприема образ и жълтото петно, наричано още централна ямка или макула, където се намират най-чувствителните клетки на ретината. В жълтото петно се проектира централното зрение, единствено с което човек може да чете! Може да направите елементарен тест, като се опитате да четете дори едър шрифт с периферното си зрение. Веднага ще установите, че това е много трудно или невъзможно! Четейки, човек обхожда "сканирайки" с централното си зрение текста, буква по буква и дума по дума. Това показва, че информацията постъпваща от различните области на ретината се обработва от централния мозък по различен начин!

      СТЪКЛОВИДНОТО ТЯЛО заема голямото пространство между вътреочната леща и ретината. При младите хора то е от гелоподобно вещество, в което има фини кръвоносни съдове и нерви. С напредването на възрастта обаче структурата му се разрушава - то се разводнява. Стъкловидното тяло има известна свобода на движение - подобно на белтъка в яйце, при движения на главата то се завърта на известен ъгъл и след това се връща в изходно положение. Поради прозрачността му обаче, тези движения са незабележими.
      След някой заболявания в стъкловидното тяло могат да се образуват мътнини - отлагания (отсейки) от мъртви клетки или органични вещества, които трайно остават в него и се наблюдават като свободно плуващи петънца и нишки. Поради тях, движенията на стъкловидното тяло стават видими - някой пациенти описват мътнините като "паячета", плуващи в разни посоки при въртене на главата. Всъщност, те виждат контактните им проекции (сенките) върху ретината на фона на светлината, влизаща през зеницата.

      Астигматизъм, Афакично зрение, Глаукома, Далекогледство и късогледство, Катаракт (перде), Кератоконус, Отлепване (аблация) на ретината, Луксация или сублуксация (ектопия) на вътреочната леща.

      АСТИГМАТИЗМА КАТО ЗРИТЕЛЕН ДЕФЕКТ (В ОФТАЛМОЛОГИЯТА)

      За разлика от едноименния дефект при оптичните прибори, проявяващ се само в краищата на техните полета, в офталмологията под астигматизъм се разбира нещо по-различно: Това е неспособност на окото да фокусира в еднаква степен лъчите, лежащи в две взаимно перпендикулярни равнини, пресичащи се обаче по главната оптична ос на окото (например сагиталната и меридионалната равнина). Причина за дефекта е отклонение от сферичната геометрия на роговицата, а понякога и на вътреочната леща. При този дефект окото никога не може да построи добър образ на точков светоизточник - образът е във вид на малко елипсовидно петънце или на къса "чертичка". През деня картината е повече или по-малко размазана, подобно на снимка заснета в движение.
      Принципа на дефекта се изяснява още по-добре, когато страдащият се опитва да фокусира през бинокъл изображение на звезда или на далечна лампа, при което се вижда как свиващото се светло кръгче на още недофокусираният образ в окуляра става елипсовидно. Около момента на достигане на фокуса обаче се забелязват две положения, при които елипсата се превръща в къса "чертичка", ориентирана веднъж в едно направление, а после - в перпендикулярното на него. Така страдащият минава многократно през фокуса, без да успее да получи качествен точков образ!

      Става ясно, че за да се коригира този дефект е нужна оптика с цилиндрична леща, с добре подбрана пречупваща сила и с ос, ориентирана в нужното направление. За целта лекарите-офталмолози предписват очила с астигматични лещи. Особеното при тези лещи е, че едната им повърхност не е със сферична форма - нейната кривина е различна по две взаимно перпендикулярни направления, така че лъчите, попадащи в лещата по тях, да се пречупват в различна степен. Можем да си представим астигматичната леща като обединени в едно цилиндрична и сферична леща (да ги наречем цилиндрична и сферична съставна). Като резултат, едната повърхност на лещата (обикновено вдлъбнатата задна повърхност) е с форма на надлъжен отрез от ротационен елипсоид (като че ли сме отрязали страничната част на тяло с яйцеподобна форма).
      За да бъде дефекта добре коригиран, в рецептата се задават три параметъра (вижте фигурата по-долу): диоптрите на сферичната съставна на лещата (в графа Sph.), диоптрите на цилиндричната съставна (в графа Cyl.) и ориентацията на оста на цилиндъра в ъглови градуси спрямо хоризонталата (в графа Axin или Ax). В графа D.p. mm се вписва междузеничното разстояние - както за обикновените диоптрови очила за корекция на далекогледство или късогледство. В бланките на някои рецепти, под табличката за тези данни са отпечатани два полукръга, разграфени в ъглови градуси, като левият полукръг се отнася за дясното око (отбелязан е с D), а десният - за лявото (отбелязан с S). Разграфяването е в посока обратна на часовниковата стрелка - това е посоката, в която се отчита ориентацията на оста на цилиндъра, от гледна точка към лицето на пациента (от гледна точка на самия пациент посоката е по часовниковата стрелка). Лекарят отбелязва върху скалата ориентацията на оста на цилиндъра за съответното око, като независимо от това записва стойността в градуси и в графата Axin (или Ax).

      Така например стойност 0 или 180° означава, че цилиндърът (цилиндричната съставна) е с хоризонтална ос и лъчите, попадащи в лещата по отвесната плоскост, ще се пречупват най-силно. Стойност 90° означава, че цилиндърът е вертикален и най-силно ще се пречупват лъчите, движещи се в хоризонталната плоскост. Стойност 120° означава, че цилиндърът е наклонен наляво - ако се гледа към лицето на пациента, и респ. надясно - за самия пациент.

      Данните за корекция на астигматизъм, получени например с компютърен рефрактометър, при нужда могат да се оптимизират. Например ако след измерване са получени резулати: сфера (Sph) +5 диоптра с цилиндър (Cyl) -2 диоптра, ориентиран хоризонтално, т.е. с Ax 180°, това ще бъде равностойно на сфера +3 диоптра с цилиндър +2 диоптра, но ориентиран вертикално, т.е. с Ax 90°.

      Диагностицирането и корекцията на астигматизма често изисква доста търпение и от лекаря, и от пациента! С компютърен рефрактометър той се открива доста по-лесно, но колкото и добре да бъде коригиран с очила с астигматични лещи, не е възможно дискомфорта в зрението да се премахне напълно! Астигматизма се отстранява добре при носене на твърди контактни лещи или на специалните торични меки контактни лещи. Имерсионното контактуване на лещата с роговицата на окото чрез слъзния филм, както и леката деформация на самата роговица, намалява много или напълно коригира неправилната рефракция на светлината. Тъй като показателите на пречупване на контактната леща, слъзният филм и роговицата са близки, то рефракцията се определя най-вече от геометрията на първата повърхност, която светлината среща – тази на лещата.

      АФАКИЧНО ЗРЕНИЕ - тежък зрителен дефект вследствие някои заболявания, поради които се е наложило естествената леща на окото да бъде хирургично отстранена, без възможност да се имплантира силиконова - както се практикува при опериране на катаракт. Така окото остава със слаба собствена рефракция. В тези случаи имаме "свръхдалекогледство", за чието коригиране са нужни очила или контактни лещи с пречупваща сила често над +10 диоптра! При това е безвъзвратно загубена способността на окото да акомодира.
      Частично афакично зрение е налице и при сублуксирана вътреочна леща, когато светлината, преминаваща през сърповидния отвор покрай лещата е също недостатъчно пречупена от роговицата и влагата.
      Афакичното око вижда по-контрастна картина в обстановка с добро осветление (например при слънчево време), когато ирисът е по-затворен и зеницата е с малък диаметър. Тогава, по подобие на често практикувания във фотографията метод със свиване на блендата, дълбочината на рязко изобразеното пространство е по-голяма и пациентът може да се ориентира дори без очилата, коригиращи силното му далекогледство! Въпреки това, зрението е доста под нормалното - окото работи в известна степен като камера-обскура!

      ГЛАУКОМА - често срещано сериозно заболяване, свързано с неспособността на окото да изхвърля навън продуциращата се в него течност, което води до повишаване на вътреочното налягане, затрудняващо правилното хранене на тъканите. Съществуват няколко вида глаукома - откритоъгълна, закритоъгълна, застойна и др., според причините, възпрепядстващи изхвърлянето на течността. Точният вид и начинът на лечение трябва да се определи от лекар-офталмолог.
      Ако не се лекува, заболяването води до загуба на периферното зрение, т.е. до стесняване на полезрението поради тъканни увреждания на зрителния нерв. Тези първи поражения се забелязват най-добре в условия на полумрак, в който ориентацията на страдащия е затруднена. По-късно следва силно намаляване и пълна безвъзвратна загуба на зрението, поради напредналата атрофия на нерва.
      Симптомите при повишено вътреочно налягане са тежест или тъпа бокла в предната част на главата (в челото), бързо водеща до чувство за преумора на зрението при работа, особено ако се работи с наведена глава. В някои случай се наблюдават цветни кръгове или ореоли около светещите лампи нощем. Страдащият се оплаква от забавена адаптация при преминаване от светло на тъмно и обратно. При по-леки случаи се усеща дискомфорт - тежест или неразположение в очната орбита. На пипане през клепачите очната ябълка изглежда твърда, но за тази преценка е необходимо проверяващия да има опит! По време на остър пристъп (например при застойна глаукома) може да се стигне до нетърпима болка, при което се налага вземане на спешни мерки за понижаване на вътреочното налягане!

      Глаукомата е особено коварно заболяване, тъй като често е без остри или постоянни симптоми, поради което страдащият не обръща внимание на спорадичните главоболия или си ги обяснява с други причини. Така при всяко поредно главоболие се приемат обичайните препарати аналгин, ацефеин, беналгин или др., които притъпяват неразположението и изглежда, че проблемът е решен! Бавното стеснение на полезрението също е незабележимо, особено ако е засегнато повече едното око. Намаленото му периферно зрение се компенсира от това на другото око и всичко изглежда добре!
      Така незабележимото напредване на болестта може да трае години, докато накрая бъде неочаквано открита от офталмолог, но често - след като вече са налице невъзвратими поражения!

      Лечението е различно - най-често чрез поддържане на вътреочното налягане в норми (между 16 и 22 mm живачен стълб), чрез капки за очи, спомагащи изхвърлянето на вътреочната течност, като Тимолол, Офтан-тимолол, Азопт, Тимоптик, Бетоптик, Траватан, Ксалатан, пилокарпинов разтвор и др. Всеки един от тези препарати обаче има различен механизъм на действие и е ефективен при отделни видове глаукома, затова лечението трябва да се контролира от лекар-офталмолог. Препоръчват се и диети с ограничена консумация на солени храни и течности. В някои случаи са възможни лазерни процедури или по-сложни хирургични намеси.

      ДАЛЕКОГЛЕДСТВО И КЪСОГЛЕДСТВО - най-често срещаните аномалии в рефракцията на окото. Състоянието, при което окото има нормална рефракция и вижда ясно, се нарича еметропия. При изменение на формата на очната ябълка или при трайна промяна на пречупващата способност на вътреочната леща, имаме един от двата дефекта далекогледство (хиперметропия) или късогледство (миопия).

      При далекогледство (хиперметропия), главният фокус F на окото остава зад ретината, поради скъсена дължина (дълбочина) на очната ябълка или при недостатъчна рефракция на вътреочната леща.
      Дефекта се коригира с очила или контактни лещи с положителен диоптър, както е показано на схемата по-долу.

      С напредването на възрастта става все по-трудно да се наблюдават близки предмети. Възрастните хора често четат oт разстояние 30 - 40 см или ползват очила за четене с положителен диоптър. Това е т. нар. старческо далекогледство или пресбиопия.
      Ако не се развият други заболявания, с напредването на възрастта способността ни да гледаме от близо (без очила) се променя по следния начин: На 10 годишна възраст човек може да акомодира на 7 - 8 см близо; на 20 г. - на около 10 см; на 30 г. - на около 25 см; на 45 г. - на около 50 см до 1 метър; на 70 г. - често нищо по-близо от безкрайност!
      Това е така поради изменения в структурата, еластичността и пречупващата способност на естествената леща на окото - тя става по-дебела и с по-изпъкнали повърхности, но въпреки това губи пречупващата си сила (т. нар. парадокс на лещата). Причината е в намаляването на показателят на пречупване на прозрачните й тъкани (кристалина) с времето, често съпроводено с помътняване (вижте катаракт).

      Късогледство (миопия). Това е обратния дефект, при който главният фокус F на окото остава пред ретината, поради повишена дължина (дълбочина) на очната ябълка или при неспособност на вътреочната леща да фокусира надалеч.
      Дефекта се коригира чрез очила или контактни лещи с отрицателен диоптър, както е показано на схемата по-долу, или чрез хирургична промяна на повърхностната кривина на роговицата.

      КАТАРАКТ - известно още като перде на очите, това е помътняване на естествената вътреочна леща (кристалина), най-често при възрастните хора. Развитието на болестта се ускорява при редовно облъчване с ултравиолетови лъчи - от различни UV лампи от лабораторни прибори и др.
      До неотдавна, преди хирургичната намеса с цел отстраняване на дефекта, лекарите съветваха пациента да изчака "пердето да узрее" - период от месеци или дори години, през който засегнатият бе с частична нетрудоспособност или в затруднение да се самообслужва. При самата операция се правеше опит помътнялата част от лещата да се почисти или отстрани, след което се налагаше корекция на зрението с очила, нерядко с доста висок диоптър.
      Днес се използват модерни методи, чрез които помътнялата естествена леща се разбива с ултразвук и се отстранява, а на нейно място се имплантира изкуствена леща. Тази операция е кратка и пациентът почти веднага може да напусне лечебното заведение. Резултата е бързо връщане към нормално зрение.

      КЕРАТОКОНУС - рядко очно заболяване, изразяващо се в нарушаване на правилната рефракция на окото, поради промяна на формата на роговицата в конусоподобна. Така "заострена", роговицата пречупва светлината неправилно и получаването на ясен контрастен образ врху ретината е невъзможно. За разлика от късогледството, далекогледството и астигматизма, корекция на зрението чрез очила е невъзможна.
      Лечението е трудно, медикаментозно - с цел възпрепядстване развитието на заболяването (чрез капки и др.) или в редките особено тежки случаи - оперативно, вкл. и чрез присаждане на роговица. Добра корекция на зрението е възможна само при носене на твърди контактни лещи, които притискайки деформираните роговици и влизайки в имерсионен контакт с тях (чрез слъзния филм), възстановяват правилното пречупване на лъчите (вижте и темата Aстигматизъм).
      Изключително изчерпателна информаця за това заболяване можете да намерите на външният адрес http://keratoconus.atspace.com/.

      ОТЛЕПВАНЕ (АБЛАЦИЯ) НА РЕТИНАТА - едно от най-тежките увреждания на окото. Отлепване на ретината се получава при директен удар в окото и изобщо - след силен удар в главата, пренапрежение при тежък физически труд или е като краен резултат от някои заболявания. Отлепването може да настъпи бързо - веднага след породилия го инцидент, или постепенно - след дълъг дегенеративен процес, водещ до разкъсвания (схизи) и разслоявания на ретината. Аблацията се среща и при част от недоносените бебета - в тези случай зрението е тежко увредено още порождение.
      Аблацията често е съпроводена или предшествана от отлепване на стъкловидното тяло, понякога придружено с вътрешен кръвоизлив, при който зрението е сериозно засегнато или напълно изгубено! Стъкловидното тяло след отлепване се свива (колабира), като пространството между него и ретината се запълва с течност.
      Типични симптоми при отлепване на ретината са сиянията и светкавиците, които пациентът вижда при движение на главата или на очите в орбитите. Те видимо твърде наподобяват светкавиците при гръмотевична буря! Ретината няма възприятие за болка, затова всяко механично въздействие (дразнене) върху нея се изпраща към мозъка и се тълкува като светлинен сигнал, вкл. и т.нар. "звезди" при пряк удар в лицето. Ако част от ретината е разлепена и се движи във вътреочната течност при движенията на главата, то по границата между нея и все още добре лежащата ретина стават механични огъвания и дърпания - там пациентът вижда просветваща светкавица! Светкавиците изглеждат по-ярки ако страдащият е на тъмно - нощем или в полумрачно помещение.
      Тъй като има и други причини, водещи до подобни ефекти - сияния и светкавици, необходимо е лекар-офталмолог да анализира симптомите.

      В случаите на постепенно усложнение, пациентът първо съобщава за наблюдавани сиви или кафеникави сенки в краищата на полезрението си, които бавно - за месеци или дори за години - напредват към центъра. Светкавиците и симптомите за отлепено стъкловидно тяло се наблюдават доста по-късно.
      При поява на който и да е от тези симптоми, трябва незабавно да се потърси лекарска помощ, тъй като отлепената ретина не получава нужните й хранителни вещества и атрофира за време, примерно от един до три месеца! Това означава пълна и безвъзвратна загуба на зрението на засегнатото око. За съжаление, лекарската намеса не винаги е адекватна и 100% ефективна, поради наистина сложния проблем! Не бива да се пренебрегва и психологическото въздействие на симптомите - то е огромно: почти панически страх от пълна загуба на зрението и от безперспективието след това!

      Начините за лечение са различни: от лежане в пълен покой с надежда ретината да зарастне сама, приемане на витамини и други препарати с надежда за възпрепядстване на дегенеративните процеси, през т. нар. ендолазери - обработка на засегнатите области на ретината с лазерен лъч, до едни от най-тежките хирургични намеси - витректомиите, при които вътреочната структура се променя тотално чрез извличане на стъкловидното тяло и заместването му с прозрачно силиконово масло или др. вещества, тампониращи ретината!
      До нужда от лазерна обработка или витректомия се достига и в напредналите стадии на заболяването диабетна ретинопатия.
      За съжаление, в нашата страна само няколко специалисти провеждат тези сложни операции, често наричани от техните колеги "неблагодарни", поради усложненията, нерядко наблюдавани след това и водещи до нужда от реопериране на окото.
      Въпреки всичко, това е последен шанс за пострадалото око, а самата процедура цели спасяване с известно подобрение на останалото зрение, а не пълно излекуване!

      ЛУКСАЦИЯ ИЛИ СУБЛУКСАЦИЯ (ЕКТОПИЯ) НА ВЪТРЕОЧНАТА ЛЕЩА - рядко срещан, но тежък, най-често вроден дефект, при който естествената леща на окото не е съединена по целия си екватор чрез връзките на Цин за цилиарния мускул, а само с част от тях (например с около 1/3). Затова лещата остава изместена встрани и приседнала зад ириса. Тъй като вътрешните еластични сили в кристалина карат лещата да заема форма близка до сфера, понякога става така, че действащият отвор на ириса (т.е. зеницата) не е закрит изцяло от лещата - част от него остава свободен (афакичен), със сърповидна форма. Така част от светлината преминава през лещата, която поради свитото си състояние е с къс фокус - като при силно късогледство, а останалата част преминава покрай лещата, без да се пречупи през нея и се фокусира непълно, само от рефракцията на роговицата и влагата т.е. за афакичната част е налице силно далекогледство. С други думи, зрението е бифокално, което носи ред неудобства на пациента - невъзможност за акомодиране, лесно заслепяване от насрещни светлини и необходимост от корекция с очила с висок диоптър (положителен - за дофокусиране на светлината, минаваща покрай лещата или отрицателен - за удължаване на фокуса на свитата леща). Този очен дефект може да е признак за някои особености и заболявания, засягащи целия организъм, например слаба съединителна тъкан като при редкия синдром на Марфан.
      Преди на такива пациенти се препоръчваше изчаквателно поведение, без тежък физически труд, без рискове от удари и сътресения, поради опасността от пълно откъсване на лещата от малкото крепящи я цинови връзки (т.е. пълна луксация), което би довело до други усложнения в окото, вкл. и аблация на ретината! Сега чрез хирургична намеса, луксираната леща се отстранява (т. нар. предна витректомия), след което окото остава афакично, а зрението се коригира с очила или контактни лещи. Акомодиращата способност на окото обаче е безвъзвратно загубена!