Levo-Alpha-Acetylmethadol (LAAM): Clinical, Research, and Policy Issues of a New Pharmacotherapy for Opiod Addiction

Περιεχόμενα :

(Top)

i. Περίληψη

Διάφορα ζητήματα είναι σχετικά με την ανάπτυξη και τη χρήση του λεβο-άλφα-acetylmethadol (LAAM) ως εναλλακτική λύση θεραπείας της μεθαδόνης. Μια συνοπτική ιστορία της θεραπείας συντήρησης μεθαδόνης παρέχεται και οι παραλλαγές της τυποποιημένης θεραπείας μεθαδόνης συζητούνται. Η ιστορία και η παρούσα κατάσταση του LAAM συζητούνται, καθώς επίσης και τα πλεονεκτήματά της πέρα από τη μεθαδόνη.
Επιπλέον, σχετικός κλινικός, η έρευνα, και τα ζητήματα πολιτικής αντιμετωπίζεται.Το LAAM έχει τα πλεονεκτήματα πέρα από τη μεθαδόνη συγκεκριμένα όσον αφορά 3φορές - εβδομαδιαία να υπολογίσει δόση, δυνατότητα να μειωθεί ο κίνδυνος VIH/AIDS, πιθανή μείωση κόστους, και πιθανές βελτιωμένες κλινική-κοινοτικές σχέσεις.
Η αποτελεσματική και οικονομικώς αποδοτική εφαρμογή LAAM ως νέα θεραπεία για τον εθισμό οπιούχων απαιτεί την προσοχή σε διάφορα ζητήματα: (1)το LAAM ως μέτρο πρόληψης HIV μέσω των πιθανών αποτελεσμάτων κίνδυνο-μείωσής του, (2) η χρήση LAAM με τις συγκεκριμένες υψηλού κινδύνου υποομάδες, (3) αιτίες των διαφορικών ποσοστών εγκατάλειψης θεραπείας και ευπείθειάς τους στην επέμβαση,(4) ο ρόλος της υπομονετικής επιλογής στη μακροπρόθεσμη θεραπεία συντήρησης, (5) ο αντίκτυπος LAAM στις διαδικασίες κλινικών, (6) η δυνατότητα για LAAM ως καθαρό φάρμακο, και (7) οι δαπάνες και τις υπηρεσίες συντήρησης LAAM

(Top)

I. Εισαγωγή

Η θεραπεία μεθαδόνης αναπτύσσομαι στις Ηνωμένες Πολιτείες κατά τη διάρκεια των προηγούμενων 30 ετών. Αυτήν την περίοδο περίπου 750 προγράμματα θεραπεύουν περίπου 115.000 ασθενείσ σε οποιοδήποτε χρόνο στα 42 κράτη και τα εδάφη όπου τέτοιες υπηρεσίες παρέχονται (ίδρυμα ιατρικής 1995). Η θεραπεία μεθαδόνης είναι η κυρίαρχη θεραπεία διαθέσιμη
για τον εθισμό οπιούχων σε αυτήν την χώρα, και έχει παραδοθεί πρώτιστα μέσω των σε κοινοτικό επίπεδο προγραμμάτων, αλλά και στις ιατρικές κλινικές, τα νοσοκομεία, και ακόμη και τα κινητά φορτηγά. Η αποτελεσματικότητα της θεραπείας μεθαδόνης (1) στη μείωση της χρήσης ναρκωτικών εγχύσεων και της εγκληματικής συμπεριφοράς και στη βελτίωση της κοινωνικών σταθερότητας και της παραγωγικότητας έχει τεκμηριωθεί καλά στις πολυάριθμες ερευνητικές μελέτες (βλ. τις περιλήψεις αυτής της λογοτεχνίας στις δυνάμεις & Anglin το 1993 θάλαμος, Mattick & αίθουσα 1992 σφαίρα & Ross 1991 Anglin & Hser 1990 Gerstein &
Harwood 1990 γραφείο της αξιολόγησης 1990 της τεχνολογίας Anglin & McGlothlin 1985). Μετά από την εισαγωγή της από Dole και Nyswander στην πόλη της Νέας Υόρκης το 1965 (επίδομα ανεργίας, Nyswander & Kreek 1966), η συντήρηση μεθαδόνης έγινε σύντομα η αρχική μορφή θεραπείας για τον εθισμό ηρωίνης με την υποστήριξη της κυβέρνησης Nixon και το ειδικό
γραφείο δράσης για την πρόληψη κατάχρησης ναρκωτικών ουσιών (SAODAP) (Goldberg 1980).
Μέχρι το 1973, 73.000 ασθενείς ήταν στη θεραπεία μεθαδόνης σε εθνικό επίπεδο (το Συμβούλιο στρατηγικής την κατάχρηση ναρκωτικών ουσιών 1973). Η εμφάνιση της επιδημίας του AIDS στη δεκαετία του '80 οδήγησε σε μια επαναξιολόγηση της θεραπείας μεθαδόνης λόγω της ανάγκης να επέμβει με τους χρήστες φαρμάκων εγχύσεων (IDUs) σε κίνδυνο για τη μόλυνση HIV (βαρελοποιός 1989). Εκτός από τις καταδειγμένες μειώσεις της συμπεριφοράς εγχύσεων που συνδέεται με τη θεραπεία μεθαδόνης (ψαλλ et Al 1988), η υπάρχουσα δομή των προγραμμάτων και των υπηρεσιών θεραπείας μεθαδόνης παρείχε μια υποδομή για την εφαρμογή της πρόληψης HIV, της εκπαίδευσης, και των πρωτοκόλλων θεραπείας
(Magura et Al 1989 Sorensen et Al 1989). Συνεπώς, η θεραπεία μεθαδόνης, ενώ ακόμα αμφισβητούμενη μέσα κοινοτικώς-$$$-μεγάλο (όπως αποδεικνύεται από την αντίθεση στην τοποθέτηση των νέων κλινικών), έγινε το θέμα ανανεωμένου ενδιαφέροντος μεταξύ των εμπειρογνωμόνων για την πολιτική δημόσιας υγείας και φαρμάκων. Αρχίζοντας στα μέσα της δεκαετίας του '80, διάφορες παραλλαγές στη τυποποιημένη θεραπεία μεθαδόνης εισήχθησαν σε μια προσπάθεια και να αναβαθμίσουν την ποιότητα της θεραπείας και να καλύψουν τις ανάγκες των ιδιαίτερων τύπων ασθενών. Τα ενισχυμένα προγράμματα μεθαδόνης, που χρηματοδοτούνται συχνά ως προγράμματα ερευνητικής επίδειξης, πρόσφεραν ένα ευρύτερο φάσμα των υπηρεσιών όπως συγκρίνεται με τη τυποποιημένη θεραπεία μεθαδόνης, συμπεριλαμβανομένου της επαγγελματικής αποκατάστασης, θεραπεία για τη χρήση κοκαϊ'νης, παροχή συμβουλών ατόμων και ομάδας, και πρόληψη και εκπαίδευση VIH/AIDS (Inciardi, Tims & Fletcher 1993). Η απαίτηση για τη βελτίωση θεραπείας ανταγωνίστηκε με τις πιέσεις
για τη συγκράτηση δαπανών, εντούτοις, και διάφορες παραλλαγές έχουν εισαχθεί που περιλαμβάνουν να χρησιμοποιήσουν τη θεραπεία μεθαδόνης αποτελεσματικότερα. Μια από αυτές τις προσεγγίσεις είναι ιατρική συντήρηση, στην οποία οι ασθενείς που σταθεροποιούνται και έχουν υψηλό επίπεδα κοινωνικής λειτουργίας είναι παρεχόμενη μεθαδόνη στις ιατρικά κλινικές ή τα γραφεία των παθολόγων παρά σε ένα πρόγραμμα μεθαδόνης (Novick & Joseph 1991). Εναλλακτικά, σε μια προσπάθεια να παρασχεθούν οι υπηρεσίες ευρεύτερα, οι προσεγγίσεις συντήρησης χαμηλό-κατώτατων ορίων έχουν αξιολογηθεί υπό μορφή προσωρινής συντήρησης (Yancovitz et Al 1991) καθώς επίσης και κινητών κλινικών διανομής (Brady 1993). Κανένας από αυτές τις παραλλαγές στη τυποποιημένη θεραπεία μεθαδόνης δεν είναι σε ευρεία χρήση, είτε επειδή διευθύνθηκε κάτω από μια εξαίρεση στους κανονισμούς FDA (π.χ., ιατρική συντήρηση) ή δεν έχει γίνει αποδεκτό από την κοινότητα θεραπείας παρά την έγκριση FDA (π.χ., προσωρινή συντήρηση). Μέσα τη μέση αυτών των εξελίξεων, τα τρόφιμα και την έγκριση της διοίκησης φαρμάκων του λεβο-άλφα- acetylmethadol (LAAM) για τη θεραπεία οπιούχων τον Ιούλιο του 1993 πρόσφερε μια νέα εναλλακτική λύση στη θεραπεία συντήρησης της εξάρτησης ηρωίνης. Αυτό το άρθρο συζητά διάφορο κλινικό, την έρευνα, και τα ζητήματα πολιτικής που θα πρέπει να αντιμετωπιστούν από τους ομοσπονδιακούς και κρατικούς ανώτερους υπαλλήλους, το προσωπικό προγράμματος, και τους ερευνητές θεραπείας εάν LAAM πρόκειται να γίνει ευρέως χρησιμοποιημένο κατά τρόπο αποτελεσματικό και οικονομικώς αποδοτικό. Για να τοποθετήσουν τη συζήτηση στο πλαίσιο, μια συνοπτική έρευνα για την ιστορία και η παρούσα κατάσταση της θεραπείας LAAM παρέχονται πρώτα.

(Top)

II. Ιστορική ανάπτυξη και παρούσα κατάσταση LAAM

LAAM είναι ένας να μακρύσ-ενεργήσει συνθετικός αγωνιστής οπιούχων του τύπου μορφίνης έχει αναπτυχθεί και έχει εξεταστεί κατά τη διάρκεια των προηγούμενων 25 ετών ως φάρμακο θεραπείας εθισμού, και της πρόσφατα λαμβανόμενης έγκρισης για την γενική κλινική χρήση στη μεταχείρηση του εθισμού οπιούχων στα ενήλικα αρσενικά και τα μη εγκυμωνούντα,
nonnursing ενήλικα θηλυκά (ομοσπονδιακός κατάλογος 1993). LAAM χορηγείται στους ασθενείς σε ένα πρόγραμμα χορήγησης της δόσης τριών ημερών εβδομαδιαίως αντί της καθημερινής χορήγησης της δόσης που απαιτείται χαρακτηριστικά για τη θεραπεία μεθαδόνης.
LAAM ασκεί τα κλινικά αποτελέσματά του στη θεραπεία του εθισμού οπιούχων μέσω δύο μηχανισμών. Κατ' αρχάς, LAAM αντικαθιστά για τα οπιούχα και καταστέλλει τα συμπτώματα της απόσυρσης στα πρόσωπα εξαρτώμενα από τα οπιούχα. Δεύτερον, η μακροπρόθεσμη στοματική διοίκηση LAAM παράγει την ικανοποιητική ανοχή να εμποδίσει υποκειμενικό "υψηλό" των χαρακτηριστικών δόσεων των παράνομων οπιούχων. Όπως με τη μεθαδόνη, η συνέπεια είναι μια χαρακτηρισμένη μείωση, και μερικών ασθενών η αποβολή, της χρήσης των παράνομων οπιούχων (κυρίως ηρωίνη) (μόλβη, Rawson & compton 1994).

(Top)

III. Κλινικές δοκιμές LAAM

Το αρχικό ενδιαφέρον για την ανάπτυξη LAAM ως θεραπεία για τον
εθισμό οπιούχων προς το τέλος της δεκαετίας του '60 και στις αρχές της δεκαετίας του '70 ήταν μια απάντηση εις βάρος της καθημερινής συμμετοχής για τη θεραπεία μεθαδόνης και τα προβλήματα της παρεκτροπής με τις καθαρές δόσεις μεθαδόνης (πχ., χρήση στο δρόμο, δηλητηρίαση, ατυχήματος, και άλλες ανησυχίες δημόσιας υγείας). Κατά συνέπεια, η αναζήτηση ενός μακρύ-ενεργού φαρμάκου έγινε μια ομοσπονδιακή προτεραιότητα στις αρχές της δεκαετίας του '70 για SAODAP και έπειτα για NIDA. Οι πρώτες κλινικές δοκιμές που χρησιμοποιούν LAAM σε ένα πρόγραμμα θεραπείας οπιούχων πραγματοποιήθηκαν από Jaffe και τους συναδέλφους του στο Σικάγο προς το τέλος της δεκαετίας του '60 και της πρόωρης
δεκαετίας του '70 (Senay et Al 1974 Jaffe et Al 1972 Jaffe & Senay 1971 Jaffe et Al 1970). Αυτές οι μελέτες διαπίστωσαν ότι LAAM ήταν ίσο ή ανώτερο από τη μεθαδόνη στα μέτρα έκβασης, όπως το ποσοστό εγκατάλειψης, οι συλλήψεις απασχόλησης, η παράνομη χρήση φαρμάκων, η συμμετοχή κλινικών, και το αίτημα για τις αλλαγές δόσης. Οι επόμενες αξιολογήσεις
LAAM, που περιέλαβαν και τις double-blind μελέτες και τις πολλαπλών κέντρων open-label μελέτες, επιβεβαίωσαν αυτά τα αποτελέσματα, αν και οι πιό πρόσφατες μελέτες ήταν πιθανότερο από προηγούμενα να βρούν τα υψηλότερα ποσοστά εγκατάλειψης για LAAM απ'ό,τι για τους ασθενείς μεθαδόνης στις αρχικές εβδομάδες της μελέτης (Tennant et Al 1986 ταρσός, Washton & Resnick 1983 απελεύθερος & Czertko 1981 Marcovici et Al 1981 Blaine et Al 1978 μόλβη, Klett & Gillis 1978 Trueblood, Judson & Goldstein 1978 Senay, Dorus & Renault 1977 μόλβη et Al 1976). Σε μια από την κύρια κλινική δοκιμή --κάλεσε τη "μελέτη VA" (ληνγ et Al 1976), που ήταν μια double-blind δοκιμή 40-εβδομάδας που πραγματοποιείται επί 12 τόπων με την θέμαθεραπεία 430 με LAAM βρέθηκε να είναι συγκρίσιμη με τη θεραπεία με τη μεθαδόνη όσον αφορά τη μείωση χρήσης ηρωίνης. Οι δόσεις LAAM στη σειρά 60 mg σε 100 mg που διανέμονται τρεις χρόνοι εβδομαδιαίως μείωσαν τη μέση συχνότητα των θετικών δειγμάτων ούρου οπιούχων σε 15% σε 20%, το οποίο ήταν συγκρίσιμο με τις καθημερινές δόσεις μεθαδόνης 50 mg και 100 mg. Αν και περισσότερα θέματα μειώθηκαν από τη θεραπεία LAAM από τη θεραπεία μεθαδόνης στις πρώτες τέσσερις εβδομάδες της θεραπείας (εγκαταλείψεις 16% για LAAM εναντίον των εγκαταλείψεων 12% για τη μεθαδόνη), τα ποσοστά εγκατάλειψης και για τις δύο ομάδες μειώθηκαν γρήγορα κατά τη διάρκεια του χρόνου, και τα ποσοστά ήταν στη σειρά 1% ως 2% την εβδομάδα για τα υπόλοιπα θέματα μέχρι τον τρίτο μήνα της μελέτης. Οι σφαιρικές εκτιμήσεις της αποδοχής και της απάντησης στη θεραπεία ήταν παρόμοιες και για LAAM και για τη μεθαδόνη. Από την άποψη της διαφορικής απάντησης, LAAM ήταν αποτελεσματικότερο για εκείνα τα θέματα αντιληπτά από το προσωπικό να
ωφεληθούν από τη μειωμένη συχνότητα των επισκέψεων κλινικών, ενώ ήταν λιγότερο αποτελεσματικό για εκείνους αντιληπτούς όπως χρειαμένος την προστιθέμενη υποστήριξη των καθημερινών επισκέψεων κλινικών. Οι κλινικές δοκιμές LAAM τελείωσαν γενικά στις αρχές της δεκαετίας του '80 με τη μετατόπιση της κυβέρνησης Reagan στις ομοσπονδιακές πολιτικές προτεραιότητες φαρμάκων. Μια αναζήτηση Medline της περιόδου 1985-1994
προσδιόρισε μόνο τρεις δημοσιευμένες κλινικές εκθέσεις LAAM (Tennant et Al 1986 Zangwell et Al 1986 Crowley et Al 1985). Με την καθιέρωση του τμήματος ανάπτυξης φαρμάκων σε NIDA το 1990, που ήταν εγκριμένο από τον αντί νόμο κατάχρησης ναρκωτικών ουσιών του 1988, οι pharmacotherapeutic επιλογές έλαβαν την ανανεωμένη προσοχή. NIDA υποστήριξε μια με πολλές τοποθεσίες μελέτη LAAM, αποκαλούμενη "μελέτη αξιολόγησης του μαρκαρίσματος" (LAS), η οποία εστίασε στο μαρκάρισμα προϊόντων και τις δυσμενείς αντιδράσεις. Τα αποτελέσματα αυτής της μελέτης εξετάστηκαν στην τελική διαδικασία έγκρισης FDA LAAM, αλλά δεν έχουν δημοσιευθεί (βλ. το εθνικό ίδρυμα στην κατάχρηση ναρκωτικών ουσιών, n.d.). LAAM έχει μελετηθεί σε συνολικά 2.666 εξαρτημένους οδών και 3.319 ασθενείς συντήρησης μεθαδόνης, συμπεριλαμβανομένου 5.697 ανδρών και 288 γυναικών (το LAS
περιέλαβε πρόσθετεσ 204 γυναίκεσ) (μόλβη, Rawson & compton 1994). Σε 27 μελέτες, 4.610 ασθενείς έλαβαν προφορικά χορηγημένο LAAM μέχρι και τρία έτη (αν και οι περισσότεροι ασθενείς έλαβαν τη θεραπεία LAAM για λιγότερο από ένα έτος) στις 3φορές-εβδομαδιαίες δόσεις που κυμαίνονται από 10 mg ως 140 mg. Οι περισσότεροι ασθενείς σε αυτές τις μελέτες έλαβαν LAAM τρεις ημέρες εβδομαδιαίως (συνήθως Δευτέρα, Τετάρτη, και Παρασκευή), αν και μερικοί ήταν σε ένα every-other-day πρόγραμμα χορήγησης της δόσης. Πολλοί από τις περιοχές που διένειμαν LAAM σε ένα πρόγραμμα τρεις φορές-εβδομάδα αύξησαν τη δόση Παρασκευής, πριν από το διάστημα 72-ώρας interdose κατά τη διάρκεια του Σαββατοκύριακου,να αποτρέψουν τους ασθενείς από τη βίωση των συμπτωμάτων απόσυρσης οπιούχων τη Δευτέρα πρωί. Οι περισσότερες δοκιμές LAAM είχαν ως σκοπό να διαρκέσουν για ένα λιγότερο από έτος (συνήθως 40 εβδομάδες), και λίγες πληροφορίες έχουν δημοσιευθεί για την αποτελεσματικότητα LAAM παραδοθείσα κατά τη διάρκεια των περιόδων παραπάνω από ένα έτος. Μια σημαντική εξαίρεση είναι μια μελέτη που πραγματοποιείται στις γωνίες Los στις αρχές της δεκαετίας του '80 (Tennant et Al 1986), η οποία περιέλαβε την κλινική εμπειρία με 959 αρσενικούς και θηλυκούς ασθενείς θεραπευθέντες με LAAM μέχρι και τρία έτη.
Εντούτοις, μόνο 7,8% των ασθενών παρέμεινε στη θεραπεία για πάνω από δύο έτη, και ο μέσος χρόνος στη θεραπεία ήταν πέντε μήνες. Τα αποτελέσματα LAAM που μετριούνται από την άποψη του χρόνου στη θεραπεία δεν αναφέρθηκαν, εκτός από τις επιλεγμένες εξετάσεις λειτουργίας συκωτιού. Παρά αυτήν την εκτενή ιστορία, η μακροπρόθεσμη αποτελεσματικότητα LAAM όσον αφορά τα διάφορα μέτρα έκβασης θεραπείας παραμένει να καθοριστεί αυτοί περιλαμβάνουν την ηρωίνη και άλλες συμπεριφορές χρήσης, εγκληματικότητας, απασχόλησης, HIV θέσης και κινδύνου φαρμάκων, ψυχολογική θέση, και αναφερόμενα δευτερεύοντα αποτελέσματα

(Top)

IV. Παρούσα κατάσταση LAAM

Δεδομένου ότι έλαβε την έγκριση FDA τον Ιούλιο του 1993, η διάχυση LAAM στο υπάρχον σύστημα κλινικών μεθαδόνης εμφανίζεται να είναι μια αργή διαδικασία σε διάφορα επίπεδα, συμπεριλαμβανομένου των κρατικών ρυθμιστικών αλλαγών, της χορήγησης αδειών κλινικών από το FDA και το DEA, της αμφιθυμίας προσωπικού προγράμματος, και του ενδιαφέροντος πελατών Από τις 2 Σεπτεμβρίου ..1994 ..22 των 42 κρατών (συμπεριλαμβανομένου της περιοχής της Κολούμπια) που εγκρίνουν τα ναρκωτικά προγράμματα θεραπείας (δηλ., κλινικές μεθαδόνησ) είχαν εγκρίνει τη χρήση LAAM. Αυτά τα 22 κράτη έχουν 228 κλινικές μεθαδόνης, των οποίων 43 είχαν υποβάλει την αίτηση στο FDA για την εγγραφή στη χρήση LAAM. Το FDA ενέκρινε 35 αυτών των εφαρμογών και επεξεργαζόταν το υπόλοιπο, αλλά μόνο περίπου 20 των εγκεκριμένων κλινικών μεθαδόνης θεράπευαν τους ασθενείς με LAAM. Το FDA έλαβε
πρόσθετες 23 αιτήσεις από τις κλινικές τοποθετημένες στα κράτη που επιτρέπουν τη χρήση LAAM κάτω από μια διαδικασία απαλλαγής. Τα υπόλοιπα κράτη, συμπεριλαμβανομένου δύο με το μεγαλύτερο αριθμό προγραμμάτων συντήρησης μεθαδόνης (Νέα Υόρκη και Καλιφόρνια), θα εγκρίνουν πιθανώς τη χρήση LAAM το 1995 ή 1996, (2) μέχρι το τέλος του 1994, μόνο περίπου 200 ασθενείς ελάμβαναν LAAM. (3).

(Top)

V. Πλεονεκτήματα της θεραπείας LAAM

Οι φαρμακολογικές ιδιότητες LAAM επιτρέπουν διάφορα καταδειγμένα και πιθανά πλεονεκτήματα πέρα από τη μεθαδόνη στη θεραπεία του εθισμού
οπιούχων:

Εξ αιτίας της 3ημερης/εβδομαδας έκδοσής του παρά το καθημερινό πρόγραμμα φαρμάκων,το LAAM μπορεί να είναι λιγότερο αποδιοργανωτικό στις κανονικές δραστηριότητες και τις ρουτίνες των ασθενών.
Κάποια στοιχεία προτείνουν ότι το LAAM έχει μια ηπιότερη,
συνεπέστερη επίδραση που επιτρέπει στους ασθενείς να αισθανθούν κανονικότεροι και λιγότεροι "όπως έναν εξαρτημένο >> (καρπ-
Gelernter, Wurmser & άγριος 1976).Το LAAM φαίνεται να παράσχει τη λιγότερη νάρκωση και ελάχιστη ή καμία ευφορία. Οι ασθενείς δεν
δοκιμάζουν τόσο "να κουνήσουν >> όσο και με τη μεθαδόνη (Resnick et Al 1976).
Επειδή οι τρέχοντες ομοσπονδιακοί κανονισμοί δεν επιτρέπουν τις καθαρές δόσεις LAAM, η δυνατότητα για τους θανάτους υπερβολικής
δόσης από ορισμένο LAAM στα nontolerant άτομα, όπως τα παιδιά, αποβάλλεται ουσιαστικά επιπλέον, η δυνατότητα για την παρεκτροπή
LAAM στις αγορές οδών μειώνεται πολύ.
Η μείωση κόστους από τη μειωμένη συχνότητα της διανομής μπορεί να επιτρέψει στις κλινικές να επαναπροσανατολίσουν το χρόνο προσωπικού να παράσχει περισσότερη παροχή συμβουλών και
άλλες υπηρεσίες αποκατάστασης .
Η χρήση LAAM από ένα σημαντικό ποσοστό των ασθενών
θα μπορούσε να προωθήσει τις βελτιωμένες σχέσεις μεταξύ των κλινικών και της τοπικής κοινότητας δεδομένου ότι λιγότεροι ασθενείς
LAAM παρευρίσκονται στην κλινική οποιαδήποτε δεδομένη ημέρα, περιορίζοντας κατά συνέπεια να χασομερήσει, παράνομο το χώρο στάθμευσης, τη συναλλαγή φαρμάκων, και άλλα προβλήματα για ότι
οι γείτονες παραπονιούνται συχνά .
Το LAAM μπορεί (ακόμα) να μην έχε την αρνητική φήμη της
μεθαδόνης μεταξύ ορισμένων τμημάτων του πληθυσμού οδός-εξαρτημένων που αποφεύγουν τη θεραπεία μεθαδόνης. Κατά συνέπεια,το LAAM μπορεί να προσφέρει έναν τρόπο να
προσελκυστούν οι μη επεξεργασμένοι εξαρτημένοι στη θεραπεία (μόλβη, Rawson & compton 1994).

(Top)

VI. Κλινική, έρευνα, και ζητήματα πολιτικής

Ενώ τα φαρμακολογικά και αποτελέσματα θεραπείας LAAM έχουν τεκμηριωθεί καλά γενικά, η δημοσιευμένη έρευνα για LAAM έχει δώσει ελάχιστη ή καμία προσοχή σε διάφορα ζητήματα ψυχοκοινωνικών και υγειονομικών υπηρεσιών. Αυτά τα ζητήματα περιλαμβάνουν (1) LAAM ως
μέτρο πρόληψης HIV μέσω των πιθανών αποτελεσμάτων κίνδυνο-μείωσής του, (2) χρήση LAAM με τις συγκεκριμένες υψηλού κινδύνου υποομάδες, (3) αιτίες των διαφορικών ποσοστών εγκατάλειψης μεταξύ LAAM και της θεραπείας μεθαδόνης και ευπείθειάς τους στην επέμβαση, (4) ο ρόλος της επιλογής στη μακροπρόθεσμη θεραπεία συντήρησης, (5) ο αντίκτυπος LAAM στις διαδικασίες κλινικών, (6) η δυνατότητα για LAAM ως καθαρό φάρμακο, και (7) οι δαπάνες και τις υπηρεσίες συντήρησης LAAM

(Top)

VII. LAAM ως μέτρο κίνδυνο-μείωσης HIV

Με την έκδοση των κανονισμών για τη χρήση LAAM, το FDA και το NIDA προσδόκησαν ότι LAAM να προσφέρει μια εναλλακτική λύση στη θεραπεία μεθαδόνης ως μέτρο πρόληψης HIV (ομοσπονδιακός κατάλογος 1993:38706): "Αυτή η πρόσθετη θεραπεία [ LAAM ] μπορεί να βοηθήσει να μειώσει το ποσοστό θνησιμότητας μεταξύ των εξαρτημένων και της πιθανής εξάπλωσης του HIV και άλλες ασθένειες μεταξύ των εξαρτημένων και του γενικού πληθυσμού με τη μείωση IV κατάχρησης ναρκωτικών ουσιών". Οι εμπειρικές μελέτες του αντίκτυπου LAAM στη συμπεριφορά ενίσχυση-κινδύνου λείπουν, αλλά ορισμένες ιδιότητες της θεραπείας LAAM προτείνουν ότι είναι γενικά τόσο αποτελεσματικό όσο η μεθαδόνη (και ενδεχομένως πιό έτσι) στη μείωση της μετάδοσης HIV μέσω της χρήσης φαρμάκων εγχύσεων άλλες εκτιμήσεις προτείνουν ότι το LAAM μπορεί να έχει την μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα στη μείωση της υψηλού κινδύνου συμπεριφοράς από τη μεθαδόνη για τις συγκεκριμένες υποομάδες ασθενών. Οι κλινικές μελέτες έχουν δείξει ότι LAAM είναι τόσο αποτελεσματικό όσο η μεθαδόνη στη μείωση της παράνομης χρήσης ηρωίνης. Επιπλέον, τα επίπεδα πλάσματος των ενεργών μεταβολιτών LAAM, ούτε- laam, και δηνορ- laam παραμένουν πιό υψηλά για μια μακρύτερη χρονική περίοδο από τα επίπεδα πλάσματος μεθαδόνης, με αυτόν τον τρόπο που καθυστερεί την αρχή των συμπτωμάτων απόσυρσης και που μακραίνει την περίοδο κατά τη διάρκεια της οποίας τα αποτελέσματα της ηρωίνης "εμποδίζονται" (Blaine et Al 1981). Στις χαμηλότερες δόσεις (30 mg σε 60 mg), LAAM καταστέλλει τα συμπτώματα της απόσυρσης για 24 έως 48 ώρες, με την περίοδο καταστολής που επεκτείνεται σε 48 έως 72 ώρες στις υψηλότερες δόσεις (80 mg και ανωτέρω). Σε αντίθεση, μια επαρκής δόση της μεθαδόνης (γενικά 60 mg και ανωτέρω) είναι αποτελεσματική για 24 έως 36 ώρες. Οι ασθενείς που λαμβάνουν τη μεθαδόνη, εντούτοις, όχι πάντα λαμβάνουν μια δόση που είναι επαρκείς για να αποτρέψουν interdose τα συμπτώματα απόσυρσης οπιούχων, είτε λόγω της χαμηλό-δόσης , οι πολιτικές πολλών κλινικών είτε επειδή μερικοί ασθενείς μεταβολίζουν τη μεθαδόνη σε ένα γρηγορότερο ποσοστό από άλλους , είναι χαρακτηριστικό των περισσότερων ασθενών (που μπορεί να εξεταστεί από μια καθημερινή δόση διάσπασης, αν και οι ομοσπονδιακοί και κρατικοί κανονισμοί το καθιστούν δύσκολο για τις κλινικές να παρέλθει η διάσπαση υπολογίζοντας δόση). Κατά συνέπεια, σε λίγο πολύ καθημερινή βάση, μερικοί ασθενείς μεθαδόνης είναι πιθανό να αρχίσουν τις ώρες συμπτωμάτων απόσυρσης πριν από την άφιξή τους στην κλινική, η οποία ανέρχεται σε παράθυρο της τρωτότητας για τη χρησιμοποίηση της ηρωίνης (πιθανώς δί εγχύσεως) να ανακουφίσει τα συμπτώματα απόσυρσης. Οι παρόμοιες εκτιμήσεις σχετικά με τη ανεπαρκή χορήγηση της δόσης και οι παραλλαγές στο μεταβολισμό ισχύουν για LAAM, αλλά λόγω της πιό μεγάλης περιόδου επίδρασής του το παράθυρο της τρωτότητας εμφανίζεται λιγότερο συχνά κατά τη διάρκεια μιας εβδομάδας από συμβαίνει με τη μεθαδόνη. Κατά συνέπεια, κατά τη διάρκεια μιας δεδομένης περιόδου, ο συσσωρευτικός χρόνος ότι οι ασθενείς (ή τουλάχιστον μερικοί ασθενείς) μπορούν να διατρέξουν τον κίνδυνο για την ηρωίνη είναι πιθανό να είναι λιγότεροι για LAAM από αυτό που είναι για τη μεθαδόνη, συνεπώς, με τις υπόλοιπες μεταβλητές σταθερές, ο κίνδυνος χρήσης φαρμάκων μετάδοσης HIV δί εγχύσεως θα είναι χαμηλότερα (4) Επιπλέον, κάθε ημέρα ότι ένας ασθενής δεν έρχεται στην κλινική για μια
σχεδιασμένη δόση μεθαδόνης είναι μια ημέρα σε κίνδυνο για την ηρωίνη. Ο αριθμός τέτοιων ημερών-κινδύνου για τους ασθενείς μεθαδόνης μπορεί να είναι υψηλός. Τα στοιχεία από το ενισχυμένο πρόγραμμα συντήρησης μεθαδόνης, μια πενταετής μελέτη που πραγματοποιείται από το ερευνητικό κέντρο κατάχρησης ναρκωτικών ουσιών και το ίδρυμα μητρώων στους εθισμούς, δείχνουν ότι κατά τη διάρκεια των πρώτων 90 ημερών της θεραπείας 76% των ασθενών (n=500) είχε τουλάχιστον μια περίοδο όχι εμφάνισης μιας ή περισσότερων ημερών, 73% είχαν τουλάχιστον μια όχι εμφάνιση μιας ημέρας 30% είχε τουλάχιστον μια όχι εμφάνιση δύο διαδοχικών ημερών και 26% είχε τουλάχιστον μια όχι εμφάνιση τριών ή περισσότερων διαδοχικών ημερών (αδημοσίευτα στοιχεία, ερευνητικό κέντρο κατάχρησης ναρκωτικών ουσιών). Στην έκθεση γραφείων γενικής λογιστικής (1990) τη συντήρηση μεθαδόνης, το
ποσοστό των ασθενών που έχασαν μια καθημερινή δόση της μεθαδόνης σε μια περίοδο 30-ημέρας σε 24 προγράμματα που κυμαίνονται από 4% ως τη σφαίρα 51%, και ο Ross (1991) ανέφερε ότι 16% των ασθενών πέρα από έξι κλινικές έχασε τουλάχιστον μια δόση κατά τη διάρκεια μιας μίας εβδομάδας περιόδου, με μια σειρά μεταξύ των κλινικών 1% στη άμεση σύγκριση 27%, των ποσοστών από τις τρεις εκθέσεις δεν είναι δυνατό, αλλά τα στοιχεία προτείνουν ότι ένας ουσιαστικός αριθμός ασθενών μεθαδόνης χάνει τουλάχιστον μια δόση σε μια δεδομένη εβδομάδα και είναι συνεπώς πιθανό στην ηρωίνη εκείνες τις ημέρες για να αποτρέψει τα συμπτώματα απόσυρσης. Όπως με τη μεθαδόνη, μερικοί ασθενείς σε LAAM είναι επίσης πιθανό να χάσουν μια ημέρα χορήγησης της δόσης. Η μελέτη 40-εβδομάδας VA διαπίστωσε ότι μεταξύ όλων των θεμάτων που εγγράφονται για τουλάχιστον επτά ημέρες, η ομάδα LAAM είχε τα παρόμοια ποσοστά όχι εμφάνισης (Blaine et Al 1981). Εντούτοις, λόγω της πιό μακροχρόνιας δράσης LAAM, μια οχι λήψη ημέρα μπορεί να συνδεθεί με τον χαμηλότερο κίνδυνο της έγχυσης από συμβαίνει με τη μεθαδόνη, ιδιαίτερα εάν ο ασθενής είναι σε θέση να μπεί για μια δόση σύνθεσης την επόμενη ημέρα. Μια άλλη εκτίμηση όσον αφορά τη συμπεριφορά κινδύνου HIV είναι η συστηματική αποχή από την λήψη στα Σαββατοκύριακα, η οποία εμφανίζεται να είναι πιό κοινή απ'ό,τι στις εργάσιμες μέρες. Διάφορες περιστάσεις συμβάλλουν σε ένα περισσότερο από διπλό ποσοστό συστηματικής αποχής από την λήψη τα Σάββατα και τις Κυριακές έναντι των εργάσιμων μερών (προσωπική επικοινωνία, Richard Rawson, 22 Οκτωβρίου ..1994): τις ώρες διανομής κονταίνουν στα Σαββατοκύριακα, σε
πολλές περιπτώσεις σε μια περίοδο μόνο μιας ή δύο ωρών τα λεωφορεία που οργανώνονται λιγότερο συχνά στα Σαββατοκύριακα και ορισμένες διαδρομές μπορούν να μην λειτουργήσουν καθόλου και οι κοινωνικές δραστηριότητες εμφανίζονται συχνά την Παρασκευή και το Σάββατο νύχτες, οι οποίες μπορούν να παρεμποδίσουν τη συμμετοχή κλινικών το Σάββατο και την Κυριακή. Μια όχι λήψη δόσης Σαββατοκύριακου μπορεί να παραγάγει ακόμα τον μεγαλύτερο κίνδυνο για τη χρήση φαρμάκων εγχύσεων από μια όχι λήψη δόση εργάσιμης μέρας επειδή οι πελάτες είναι πιθανότερο να την συνδέσουν με την φάρμακοχρησιμοποίηση στα Σαββατοκύριακα απ'ό,τι στις εργάσιμες μέρες. Η παρατεταμένη διάρκεια LAAM της δράσης μπορεί να μειώσει τον κίνδυνο εγχύσεων κατά τη διάρκεια αυτών των υψηλού κινδύνου ημερών Σαββατοκύριακου. Επιπλέον, για τους ασθενείς που προτιμούν LAAM από τη μεθαδόνη ή που καλύτερα , η θεραπεία με LAAM μπορεί να προωθήσει τη πιό μακροχρόνια διατήρηση
θεραπείας, η οποία συνδέεται με τις προοδευτικές πτώσεις σε παράνομη χρήση φαρμάκων (σφαίρα & Ross 1991). Επίσης, η λιγότερο συχνή απαραίτητη συμμετοχή για τη χορήγηση της δόσης LAAM παρέχει την ευκαιρία για τους ασθενείς να καθιερωθεί ένας πιο σταθερός,
τρόπος ζωής λιγότερο φάρμακο-περιληφθείς, και χαμηλού-κινδύνου. Για τους εξαρτημένους οπιούχων με το AIDS, η θεραπεία LAAM είναι πιθανό να διευκολύνει τα να σχεδιάσουν και να κρατήσουν τους διορισμούς στις αρχικές εγκαταστάσεις προσοχής και άλλες αντιπροσωπείες για τις υπηρεσίες να ικανοποιήσουν τις πολλαπλάσιεσ ανάγκες τους.
Κατά συνέπεια, υπάρχουν διάφοροι λόγοι για ότι LAAM είναι τουλάχιστον τόσο αποτελεσματικό όσο η μεθαδόνη ως επέμβαση συγκράτησης του AIDS, και ενδεχομένως πιό έτσι. Ενώ αυτό παραμένει θεωρητικό, είναι σημαντικό λόγω της σχετικότητάς του στη γενική στρατηγική της πρόληψης του AIDS. Οι κλινικές μελέτες που συγκρίνουν τους ασθενείς στη μεθαδόνη και σε LAAM, χρησιμοποιώντας τα μέτρα της έγχυσης και άλλης υψηλού κινδύνου συμπεριφοράς και serostatus HIV, πρέπει να πραγματοποιηθούν να καθορίσουν εάν LAAM, στην πραγματικότητα, έχει ένα τέτοιο πλεονέκτημα πέρα από τη μεθαδόνη. Ένα τέτοιο πλεονέκτημα, φυσικά, δεν θα προλάμβανε την ανάγκη ή τη σημασία της θεραπείας μεθαδόνης αλλά πρέπει να προτρέψει τους σχεδιαστές πολιτικής να εφαρμόσουν τα πρωτόκολλα LAAM στα ναρκωτικά προγράμματα θεραπείας επιθετικότερα μέσω τέτοιων μέσων όπως την επισπευμένη έγκριση αδειών, τη ειδική χρηματοδότηση, την τεχνική κατάρτιση για τα προγράμματα, και την εκπαίδευση ασθενών.

(Top)

VIII. Θεραπεία LAAM μεταξύ των συγκεκριμένων υψηλού κινδύνου υποομάδων

Η αποδοχή και η αποτελεσματικότητα LAAM μεταξύ των συγκεκριμένων υποομάδων ασθενών (π.χ., γυναίκες, μέλη των φυλετικών/εθνικών ομάδων,
της κοκαϊ'νησ/των ρωγμή-κάνοντας κακή χρήση εξαρτημένων από την ηρωίνη, και των HIV-θετικών ασθενών ή των προσώπων με το AIDS) δεν έχουν μελετηθεί καλά στην προηγούμενη έρευνα. Οι πρόωρες κλινικές
δοκιμές LAAM απέκλεισαν συνήθως τις γυναίκες λόγω των ανησυχιών σχετικά με τις αναπαραγωγικές συνέπειες εν γένει, λιγότερο από
300 γυναίκες περιλήφθηκαν στις αρχικές δοκιμές LAAM. Ενώ οι σημαντικότερες κλινικές μελέτες LAAM περιέλαβαν τα racially και εθνικά μικτά υπαγόμενα δείγματα, οι δημοσιευμένες εκθέσεις τις μελέτες δεν παρείχαν τα διαφορικά συμπεράσματα έκβασης από τη φυλή/το έθνος
Επιπλέον, κατά τη διάρκεια του χρόνου των πρόωρων δοκιμών, η χρήση της κοκαϊ'νης ήταν πολύς λιγότερο από αυτή τη στιγμή, και η ρωγμή
ήταν ανύπαρκτη κατά συνέπεια ελάχιστες ή καμία πληροφορίες είναι διαθέσιμες για την αποτελεσματικότητα LAAM μεταξύ των
εξαρτημένων οπιούχων που περιλαμβάνονται βαριά σε χρήση κοκαϊ'νης ή ρωγμών. Τέλος, οι κλινικές δοκιμές LAAM πραγματοποιήθηκαν στη
δεκαετία του '70 και τη πρόωρη δεκαετία του '80, πριν από την επιδημία του AIDS, και δεν περιέλαβαν τα θέματα που ήταν θετικό HIV ή που
είχαν AIDS. Η κλινική και μακροπρόθεσμη έρευνα έκβασης απαιτείται να καθορίσει εάν LAAM παρουσιάζει τα διαφορικά αποτελέσματα μεταξύ
αυτών και άλλων υποομάδων ασθενών και εάν οι κλινικές πρέπει να τροποποιήσουν τα τυποποιημένα πρωτόκολλα θεραπείας LAAM τους
να καλύψουν τα ειδικές χαρακτηριστικά και τις ανάγκες αυτών των ομάδων.

(Top)

IX. Λόγοι για τη λήξη(Drop Out)από τη θεραπεία LAAM

Σε μια μελέτη από τη μόλβη,Klett και Gillis (1978), 31% των εγκαταλείψεων
LAAM ανέφερε "το φάρμακο μην κρατώντας"ως λόγος για έξω της δοκιμής LAAM, έναντι κανένας από τις εγκαταλείψεις μεθαδόνης Στη
μελέτη VA, η διατήρηση ποίκιλε ευρέως μεταξύ των κλινικών που χρησιμοποιούσαν ένα κοινό πρωτόκολλο, που προτείνει στη σημασία των
παραγόντων nonmedication να αποτελέσουν να μειωθούν έξω της θεραπείας LAAM (Whysner & Levine 1978). Διάφοροι παράγοντες μπορούν να
είναι αρμόδιοι για το υψηλό ποσοστό εγκατάλειψης στισ πρόωρες κλινικές μελέτες LAAM, για την επιθυμία μερικών ασθενών LAAM να μεταπηδήσουν στη μεθαδόνη, ή για τους ασθενείσ που είναι απρόθυμους να εισαγάγουν τη θεραπεία LAAM αρχικά. Κάποιος μπορεί να υποθέσει ότι αυτοί μπορούν να αφορίσουν τα φυσικά και υποκειμενικά αποτελέσματα LAAM, τις υπομονετικές (και ενδεχομένως του προσωπικού) επιβλαβείς τοποθετήσεις για LAAM, τις ανάρμοστες διαδικασίες χορήγησης της δόσης
LAAM από το προσωπικό κλινικών, ή μερικούς άλλους παράγοντες. Η έρευνα για τη διατήρηση στα προγράμματα θεραπείας που χρησιμοποιούν
LAAM θα βοηθήσει να προσδιορίσει τους εμφανέστερους λόγους για την πτώση έξω, η οποία μπορεί έπειτα να εξεταστεί στα βελτιωμένα
πρωτόκολλα θεραπείας (5) Ένα ζήτημα του ιδιαίτερου ενδιαφέροντος είναι οι αρνητικές στάσεις απέναντι στις προσεγγίσεις θεραπείας που αναπτύσσονται μεταξύ των εξαρτημένων οδών και των ασθενών θεραπείας. Οι δημοφιλείς
μύθοι και το στίγμα σχετικά με τη μεθαδόνη δημιουργούν τα εμπόδια στη θεραπεία για τους εξαρτημένους που ειδάλλως να ωφεληθούν από τη
θεραπεία μεθαδόνης (Rosenblum, Magura & Joseph 1991 κυνήγι et Al 1985-86). Οι παρόμοιες αρνητικές στάσεις απέναντι σε LAAM είναι πιθανό να έχουν επιπτώσεις στην αποδοχή και την επιτυχία της συντήρησης LAAM. Παραδείγματος χάριν, στην FDA-απαρέτητη φάση 11 οι κλινικές δοκιμές LAAM, ερευνητές διαπίστωσαν ότι η αποδοχή προσωπικού και η υποστήριξη των ασθενών καθώς επίσης και της προθυμίας να γίνει αποδεκτή τέτοια υποστήριξη ήταν σημαντικές στη διατήρηση, ειδικά κατά τη διάρκεια του αρχικού σταδίου της θεραπείας (Resnick et Al 1976). Στις αρχές της δεκαετίας του '80, φημολογήθηκε ότι LAAM προκάλεσε τον καρκίνο (Zangwell et Al 1986). Μια πρόσφατη μελέτη που πραγματοποιείται για NIDA σημείωσε ότι οι αρνητικές φήμες για LAAM είναι πιθανό να δημιουργήσουν την αντίσταση των ασθενών να δοκιμάσουν αυτό το νέο φάρμακο (κύκνος 1994). Κατά συνέπεια, είναι σημαντικό για να τεκμηριωθούν οι αντιλήψεις και οι πεποιθήσεις που κατέχει τους εξαρτημένους , τους ασθενείς θεραπείας, και το προσωπικό κλινικών για το LAAM και για να αναπτυχθούν τα εκπαιδευτικά υλικά για τη ευρεία διάδοση χωρίς τις παρερμηνείες εκείνων των διευθύνσεων και αρνητικές τοποθετήσεις νωρίς στην περίοδο της γενικής κλινικής χρήσης LAAM.

(Top)

X. Ο ρόλος τών ασθενών στήν επιλογή και την προτίμηση στη θεραπεία LAAM

Μια σειρά σχετικών ζητημάτων συμβάλλει στη επιτυχή μακροπρόθεσμη θεραπεία συντήρησης. Μεταξύ του πιό αρχικό του είναι (1) φυσική υγεία, ειδικά όπως αφορά τη δυνατότητα των ασθενών να συμμετάσχουν πλήρως στο πρόγραμμα θεραπείας και την φυσιολογική απάντηση στην διανοητική υγεία φαρμάκων (2), ειδικά από την άποψη της ψυχιατρικής λειτουργίας, η οποία επηρεάζει τη δυνατότητα του ασθενή να στηρίξει τις συμπεριφορές απαραίτητες για τη συμμετοχή στη θεραπεία (π.χ., κανονικές επισκέψεις στην κλινική και η δυνατότητα να διατηρηθεί ένας σύμβουλοσ/μια υπομονετική σχέση) (3) συμμετοχή σε έναν τρόπο ζωής ή σε ένα κοινωνικό δίκτυο ότι το φάρμακο υποστηρίξεων και κυρώσεων χρησιμοποιεί και αποθαρρύνει τη συμμετοχή στη θεραπεία και (4) κίνητρο για να συμμορφωθεί με τη θεραπεία (Prochaska & DiClemente 1992 ..1986 ..1982 μυλωνάς 1989).
Διάφορες μελέτες έχουν δείξει ότι η παροχή των πελατών μια επιλογή των εναλλακτικών λύσεων θεραπείας μειώνει τα ποσοστά εγκατάλειψης,
μειώνει την αντίσταση στη θεραπεία, αυξάνει τη συμμόρφωση, και βελτιώνει τη γενική αποτελεσματικότητα του προγράμματος θεραπείας (μυλωνάς 1989 μυλωνάς & Hester 1980, Parker, Winstead & Willi 1979). Με την εισαγωγή LAAM ως πρόσθετη θεραπεία συντήρησης για τον εθισμό ηρωίνης, ο ρόλος της επιλογής ασθενών ή η προτίμηση θα γίνει ένα σημαντικό ζήτημα στην αξιολόγηση των εκβάσεων της μακροπρόθεσμης θεραπείας συντήρησης. Το θέμα της προτίμησης για LAAM ή τη μεθαδόνη δεν έχει εξεταστεί λεπτομερώς στις προηγούμενες μελέτες, αν και μερικοί ασθενείς LAAM σε αυτές τις μελέτες έδειξαν σιωπηλά τη δυσαρέσκεια με LAAM με τη μεταπήδηση στη μεθαδόνη. Σε μια μελέτη (Tennant et Al 1986), 39% 897 θεμάτων που ήταν αναγνωρισμένων πέρα από τρία και την μισή περίοδο έτους επέλεξε να διακόψει LAAM να εισαγάγει τη θεραπεία μεθαδόνης αλλά τα υπόλοιπα θέματα επέλεξαν να συνεχίσουν τη θεραπεία LAAM. Σε άλλες μελέτες, τα ποσοστά εγκατάλειψης στην πρόωρη φάση θεραπείας έτειναν να είναι υψηλότερα για τα θέματα σε LAAM απ'ό,τι για εκείνους στη μεθαδόνη. Σε μια από τις σημαντικότερες κλινικές μελέτες (μόλβη, Klett & Gillis 1978), το μέσο μήκος της παραμονής πριν από τη λήξη για την ομάδα LAAM ήταν 72
ημέρες, έναντι 122 ημερών για την ομάδα μεθαδόνης. Συγχρόνως, ένα υποσύνολο των ασθενών βρίσκει LAAM ένα αποδεκτό φάρμακο
και το προτιμά από τη μεθαδόνη. Στη μελέτη Tennant, 39% των θεμάτων (n=191) που εξετάζονται για την προτίμησή τους για LAAM απάντησε ότι εάν LAAM δεν ήταν διαθέσιμο θα προσπαθούσαν να γίνουν εγκρατή ή θα επέστρεφαν στη χρήση ηρωίνης παρά την αλλαγή στη θεραπεία μεθαδόνης. Οι δύο πιό κοινοί λόγοι που δίνονται για την προτίμηση LAAM πέρα από τη μεθαδόνη ήταν η ανάγκη για τη λιγότερο συχνή συμμετοχή στην κλινική (67%) και το συναίσθημα ότι LAAM "κρατά καλύτερα >> από τη μεθαδόνη (43%).

(Top)

XI. Παράδοση LAAM μέσα τις καθιερωμένες κλινικές

Οι περιορισμένες πληροφορίες είναι διαθέσιμες για το τον τρόπο με τον οποίο η εισαγωγή LAAM έχει επιπτώσεις στη γενική λειτουργία των καθιερωμένων κλινικών, ειδικότερα πιθανές αλλαγέσ στον τύπο και τη συχνότητα των αλληλεπιδράσεων μεταξύ των ασθενών και του προσωπικού και σε διαδικασίες κλινικών ως αποτέλεσμα του μειωμένου αριθμού
επισκέψεων κλινικών που συνδέονται με το πρόγραμμα χορήγησης της δόσης LAAM Παραδείγματος χάριν, σε μια έκθεση την κλινική εμπειρία σε ένα λααμ-μόνο πρόγραμμα θεραπείας οπιούχων, Goldstein (1976) σημείωσε τις αλλαγές που εμφανίστηκαν στη (προηγούμενη μεθαδόνη) κλινική λόγω της καθαρής πολιτικής αριθ. για LAAM: η σύγκρουση μεταξύ του προσωπικού και των ασθενών πέρα από τη χορήγηση ή την παρακράτηση των καθαρών δόσεων και πέρα από τα αποτελέσματα ούρου (που καθόρισαν τα καθαρά προνόμια) αποβλήθηκε ο χρόνος που είχε ξοδευτεί στις προσωπικό-υπομονετικές διαφωνίες πέρα από τα λήψη-σπίτια θα μπορούσε να αφιερωθεί στους παραγωγικότερους στόχους, όπως η παροχή συμβουλών και η υπομονετική ευημερία. Το Goldstein επίσης επισήμανε ότι όταν παρουσίασε το προσωπικό LAAM στους ασθενείς ως "48-hour μεθαδόνη, >> οι ασθενείς έγιναν ανήσυχοι για εάν το φάρμακο" θα κρατούσε " κατά τη διάρκεια του Σαββατοκύριακου, και ήρθαν συχνά στους
αρρώστους τη Δευτέρα σε αντίθεση, όταν είχαν την άδεια να επιλέξουν οι ασθενείς τη δόση LAAM τους (μέσα τα όρια), πολλοί ασθενείς ζήτησαν
καμία αύξηση την Παρασκευή και άλλοι ζήτησαν μια αύξηση μόνο μερικών χιλιοστογράμμων. Αυτά τα δύο παραδείγματα προτείνουν ότι η εισαγωγή
LAAM σε μια κλινική μεθαδόνης μπορεί να απαιτήσει την τρέχουσα αξιολόγηση των διαδικασιών προγράμματος, των τοποθετήσεων προσωπικού, της εκπαίδευσης ασθενών, και των διαδικασιών χορήγησης της δόσης.

(Top)

XII. LAAM ως πιθανό πάρτο-σπιτι φάρμακο

Από την αρχή της δεκαετίας του '70, LAAM έχει αντιμετωπισθεί
δεδομένου ότι ένας τρόπος να αποφευχθούν τα προβλήματα που συνδέονται με καθαρές δόσεις μεθαδόνης δόσεων μεθαδόνης τις καθαρές (6) εξουσιοδοτήθηκε να ενισχύσει την πρόοδο στη θεραπεία και τη συμμόρφωση με τους κανόνες προγράμματος, να προσφέρει μια εναλλακτική λύση στη καθημερινή συμμετοχή, και στους ελεύθερους επάνω πόρους προσωπικού για άλλους ασθενείς. Ανάλογα με τον κρατικό κανονισμό, οι ασθενείς μεθαδόνης μπορούν να κερδίσουν τα καθαρά προνόμια μέχρι έξι ημερών και έτσι η ανάγκη μπαίνει στην κλινική μόνο μία
φορά την εβδομάδα. Συγχρόνως, εντούτοις, οι καθαρές δόσεις συνδέονται με την παρεκτροπή της μεθαδόνης στην αγορά οδών. Κατά συνέπεια, LAAM εμφανίστηκε να είναι ένας τρόπος να περιοριστεί η παρεκτροπή, συγχρόνως μειώνοντας τη δυσχέρεια της καθημερινής συμμετοχής. Οι ομοσπονδιακοί κανονισμοί που κυβερνούν την κλινική χρήση LAAM απαγορεύουν τις καθαρές δόσεις LAAM κάτω από οποιεσδήποτε περιστάσεις. Ενώ αυτό μπορεί να περιορίσει το πρόβλημα της παρεκτροπής και με αυτόν τον τρόπο να καταστήσει LAAM πιό αποδεκτό στην περιβάλλουσα κοινότητα, μπορεί επίσης να καταστήσει LAAM λιγότερο επιθυμητό στους ασθενείς και λιγότερο αποτελεσματικό κλινικά. Οι ασθενείς που λαμβάνουν περισσότερο από έναν τριών ημερών ανεφοδιασμό της μεθαδόνης δεν μπορούν να θελήσουν να μεταπηδήσουν σε LAAM. Διάφοροι ερευνητές έχουν καταδείξει ότι τα ενδεχόμενα καθαρά προνόμια μεθαδόνης είναι μια αποτελεσματική ενίσχυση στην μειωμένη παράνομη χρήση φαρμάκων (Stitzer, Iguchi & Felch 1992 Iguchi et Al 1988 Magura et Al 1988 Milby et Al 1978). Η διαθεσιμότητα μιας καθαρής επιλογής φαρμάκων παρέχει μια ευκολία στον ασθενή και ένα σημαντικό εργαλείο θεραπείας για το νοσοκομειακό γιατρό στη μείωση της παράνομης χρήσης φαρμάκων και την ενίσχυση της προόδου στη θεραπεία. Οι κανονισμοί FDA απαγορεύουν LAAM που οι καθαρές δόσεις αποβάλλουν αυτό το χρήσιμο εργαλείο. Επιπλέον, LAAM θα εμφανιζόταν να είναι ένα καταλληλότερο φάρμακο από τη μεθαδόνη για τις καθαρές δόσεις επειδή παρέχεται λιγότερο στον ασθενή και να μακρό-ενεργήσει στην επίδραση και την έλλειψή του ορίου ευφορίας στην έκκλησή του στους εξαρτημένους . Η κύρια αιτιολόγηση για την μη άδεια σε LAAM των καθαρών δόσεων είναι να αποτραπεί η παρεκτροπή και να μειωθεί η πιθανότητα της υπερβολικής δόσης στους αφελείς χρήστες οπιούχων ή στους χρήστες που μπορούν να συνδυάσουν LAAM με άλλα φάρμακα. Εντούτοις, οι ίδιες διαδικασίες που οι κλινικές χρησιμοποιούν να μειώσουν την πιθανότητα των καθαρών δόσεων του παρέκκλισης της μεθαδόνης μπορούν επίσης να χρησιμοποιηθούν με τις καθαρές δόσεις LAAM.Τέτοιες διαδικασίες περιλαμβάνουν την εξασφάλιση ότι οι νέοι ασθενείς καταλαβαίνουν τις διαδικασίες χορήγησης της δόσης, τις καθαρές πολιτικές, και τις συνέπειες της παρεκτροπής η απαίτηση της παρουσίασης "μιας κάρτας προσδιορισμού πρίν υπολογίζει δόση, έχοντας
τους ασθενείς να παίρνουν τη δόση τους κάτω από την παρατήρηση απαιτώντας στους ασθενείς που λαμβάνουν τις καθαρές δόσεις να επιστρέψουν με τα κενά μπουκάλια, και που κάνουν τις τυχαίες κλήσεις να ζητήσουν να παρουσιαστούν μέσα όλα τα μπουκάλια (κενά και που γεμίζουν) για την επιθεώρηση δείγματα ούρων για την παρουσία μεθαδόνης ή μεταβολιτών LAAM και εξετάζοντας τις πιθανές και επιβεβαιωμένες περιπτώσεις της παρεκτροπής μέσω των καθιερωμένων δίκαιων διαδικασιών ακρόασης, οι οποίες μπορούν να οδηγήσουν στην απαλλαγή προγράμματος (7) Η δυνατότητα τις καθαρές δόσεις LAAM θα πρέπει να εξεταστεί στο ομοσπονδιακό επίπεδο από τις αντιπροσωπείες που συμμετέχουν στην εκπόνηση και την έγκριση των κανονισμών για τα φάρμακα εθισμού οπιούχων δηλαδή, το FDA, NIDA, και το DEA. Ένα πρόσφατο ίδρυμα έκθεσης ιατρικής (1995) τον ομοσπονδιακό κανονισμό της θεραπείας μεθαδόνης σύστησε ότι οι περιορισμοί στην παράδοση της θεραπείας μεθαδόνης διευκολύνονται. Η έκθεση δεν εξέτασε το LAAM λεπτομερώς, αλλά πολλές εκτιμήσεις που ενημέρωσαν τις συστάσεις της επιτροπής σχετικά με τη μεθαδόνη ισχύουν επίσης για LAAM. Η ομοσπονδιακή υποστήριξη για την άδεια σε LAAM των καθαρών δόσεων είναι πιθανό να είναι
προσεχής (εάν καθόλου) μόνο επάνω την παρουσίαση των ερευνητικών αποτελεσμάτων ότι οι καθαρές δόσεις LAAM βελτιώνουν την υπομονετική αποδοχή, ενθαρρύνει τους στόχους θεραπείας, και δεν προκύπτει στην σημαντική παρεκτροπή LAAM και τη δυνατότητα για τις υπερβολικές δόσεις από τη χρήση στους δρόμους.

(Top)

XIII. Κόστος της αρχικής και συνεχούς θεραπείας LAAM

Το κόστος, και αρχικό και που επαναλαμβάνεται, είναι ένα σημαντικό ζήτημα για τις κλινικές εξετάζοντας εάν για να προσφέρει LAAM στους ασθενείς τους, και για εκείνες τις κλινικές που προσφέρουν LAAM, το κόστος εισάγεται στα ζητήματα της αποζημίωσης, είτε από τις δημόσιες πηγές είτε στον υπολογισμό των ποσοστών αμοιβή-για-υπηρεσιών που χρεώνονται
στουσ ασθενείς. NIDA έχει υπολογίσει ότι το κόστος της αγοράς LAAM είναι περίπου $2,85 περισσότερο ανά ασθενή την εβδομάδα από το κόστος της μεθαδόνης (ομοσπονδιακός κατάλογος 1993). Επιπλέον, οι ομοσπονδιακοί κανονισμοί απαιτούν τους θηλυκούς ασθενείς της τεκνοποιητικής ηλικίας που παίρνουν LAAM να έχει μια μηνιαία εξέταση εγκυμοσύνης που πρέπει να εκτελεσθεί από ένα επικυρωμένο εργαστήριο.
Κάθε εξέταση κοστίζει περίπου $7,50, ή περίπου $90 το χρόνο ανά ασθενή δοκιμασμένα. Αφ' ετέρου, οι αυξανόμενες δαπάνες για το φάρμακο και τον έλεγχο εγκυμοσύνης μπορούν να αντισταθμιστούν περισσότερο από από το γεγονός ότι οι ασθενείς LAAM έρχονται στην κλινική τρεις χρόνοι εβδομαδιαίως παρά καθημερινά. Η λιγότερο συχνή συμμετοχή από LAAM τους ασθενείς πρέπει να ελευθερώσει επάνω το χρόνο προσωπικού να θεραπεύσει περισσότερους ασθενείς, ή να επεκτείνει και να βελτιώσει την παράδοση των υπηρεσιών για τους υπάρχοντες
ασθενείς. Εντούτοις, για τις κλινικές που έχουν μια μεγάλη μερίδα των ασθενών τους τρία στο έξι ημερών καθαρό πρόγραμμα μεθαδόνης, LAAM μπορεί να προσφέρει λίγα οικονομικά πλεονεκτήματα στα κίνητρα κλινικών ή ευκολίας στους ασθενείς. Αυτά τα ζητήματα σχετικά με το κόστος πρέπει να ερευνηθούν περαιτέρω προκειμένου να διευκρινιστούν οι σχετικά δαπάνες και τα κέρδη δαπανών LAAM και της μεθαδόνης.

(Top)

XIV. Συμπέρασμα

LAAM είναι το πρώτο φάρμακο συντήρησης για τον εθισμό οπιούχων εγκεκριμένο από το FDA από τη μεθαδόνη πάνω από 25 έτη πριν. Παρέχει μια εναλλακτική θεραπεία για εκείνους τους ασθενείς που μπορούν να προτιμήσουν LAAM πέρα από τη μεθαδόνη ή που έχουν την λιγότερη interdose απόσυρση σε LAAM απ'ό,τι στη μεθαδόνη. Η φαρμακολογική επίδραση LAAM προτιμάται από μερικούς ασθενείς επειδή παράγει τη λιγότερη νάρκωση και επιτρέπει σε τα να λειτουργήσουν αποτελεσματικότερα. LAAM μπορεί να επιτρέψει σε μερικούς ασθενείς να
αναπτύξουν τις ζωές που είναι λιγότερο δεμένες στην κλινική από είναι δυνατός με τη μεθαδόνη.
Το μειωμένο πρόγραμμα επίσκεψης κλινικών LAAM μπορεί επίσης να ωφελήσει τους διοικητές κλινικών με τη μείωση των δαπανών προσωπικού που συνδέονται με το καθημερινό φάρμακο και την καθαρή προετοιμασία δόσεων. Επιπλέον, το μη ασυνήθιστο σχέδιο των πελατών μεθαδόνης που χάνουν μια σχεδιασμένη δόση και που εγχέουν την ηρωίνη να αποτρέψει τα συμπτώματα απόσυρσης μπορεί να εμφανιστεί λιγότερο συχνά με LAAM
λόγω της πιό μακροχρόνιας διάρκειας δράσης του.
Αυτό, και άλλα χαρακτηριστικά της θεραπείας LAAM, μπορούν να δώσουν σε LAAM ορισμένα πλεονεκτήματα πέρα από τη μεθαδόνη ως μέτρο κίνδυνο-μείωσης HIV, τουλάχιστον για μερικούς ασθενείς. Η επιτυχής εφαρμογή της θεραπείας LAAM σ' όλο το σύστημα των ναρκωτικών προγραμμάτων θεραπείας θα απαιτήσει τη συζήτηση μεταξύ των προμηθευτών, των σχεδιαστών πολιτικής, και των ερευνητών σχετικά με την εμπειρία με LAAM, καθώς επίσης και την έρευνα στα ζητήματα υγειονομικών υπηρεσιών που συνδέονται με την εισαγωγή ενός νέου φαρμάκου για τη θεραπεία εθισμού. Τέτοια ζητήματα περιλαμβάνουν τα διαφορικά αποτελέσματα μεταξύ των υποομάδων ασθενών,τρόποι να βελτιωθεί η διατήρηση, παράγοντες που περιλαμβάνονται στην υπομονετική προτίμηση για LAAM ή τη μεθαδόνη, ο αντίκτυπος LAAM στις διαδικασίες κλινικών και τα πρωτόκολλα θεραπείας, και τις δαπάνες και τα κέρδη δαπανών της θεραπείας LAAM. Αν και το FDA, NIDA, και το DEA μπορούν να θεωρήσουν το ζήτημα των καθαρών δόσεων LAAM όπως κλείνεται, εάν αποφάσιζαν να το εξετάσουν, οι συζητήσεις τους θα πρέπει να ενημερωθούν από την εμπειρία και τα συμπεράσματα των νοσοκομειακών γιατρών και των ερευνητών.

(Top)

Σημειώσεις

Σ' όλο αυτό το άρθρο, η θεραπεία μεθαδόνης πρέπει να γίνει κατανοητή να σημάνει τη θεραπεία συντήρησης μεθαδόνης και να μην περιλάβει την αποτοξίνωση μεθαδόνης
Αυτές οι πληροφορίες παρέχηκαν από George R. DeVaux, BioDevelopment Corporation, την προσωπική επικοινωνία, 13 Οκτωβρίου, το 1994.
Με βάση μια τηλεφωνική έρευνα για 27 κλινικές που είχαν διατάξει LAAM μέχρι τον Δεκέμβριο του 1994 (κέντρο Richard Rawson, Maxtrix/alkooljsmo's UCLA και υπηρεσία ιατρικής εθισμού, αδημοσίευτα στοιχεία).
LAAM απαιτεί περισσότερη εκπαίδευση ασθενών από τη μεθαδόνη, και να προειδοποιήσει τους ασθενείς ενάντια άλλη χρήση φαρμάκων (ειδικά κατευναστικά κνσ) στις αρχές της περιόδου επαγωγής και να καθησυχάσει τους ασθενείς που οποιαδήποτε αρχική ταλαιπωρία θα διευκολύνει σε δύο έως τρεις εβδομάδες. Από αυτή την άποψη,
LAAM μπορεί να έχε ένα υψηλότερο παράθυρο της τρωτότητας από τη μεθαδόνη τις πρώτες εβδομάδες της θεραπείας, ένα πρόβλημα που μπορεί να απευθυνθεί με οι ασθενείς από τη μεθαδόνη σε LAAM παρά με inducting αυτά άμεσα σε LAAM.
Το υψηλότερο ποσοστό εγκατάλειψης για LAAM παρατηρηθέν σε διάφορες μελέτες της δεκαετίας του '70 πρέπει να εξεταστεί λαμβάνοντας υπόψη τα πρωτόκολλα για τις μελέτες. Σε μια open-label μελέτη, όταν και ξέρουν τα θέματα και το προσωπικό μελέτης ποιο φάρμακο κάθε θέμα παίρνει, το νέο φάρμακο (σε αυτήν την περίπτωση, LAAM) θα αντιμετωπισθεί με περισσότερη υποψία από το εξοικειωμένο φάρμακο (μεθαδόνη) κατά συνέπεια, ένα υψηλότερο ποσοστό εγκατάλειψης θα αναμενόταν.
Οι ασθενείς έτειναν να κατηγορήσουν τα δυσμενή συμπτώματα και άλλα προβλήματα στο νέο, πειραματικό φάρμακο. Στις κλινικές μελέτες φάσης ΙΙ και ΙΙΙ για LAAM, οι ασθενείς θα μπορούσαν να μεταπηδήσουν από LAAM στη μεθαδόνη εάν βρήκαν προηγούμενο απαράδεκτο, αλλά οι ασθενείς μεθαδόνης που επιθύμησαν να τελειώσουν τη συμμετοχή τους απαλλάχθηκαν στην οδό. Κατά συνέπεια, οι συνέπειες να μειωθούν έξω της θεραπείας LAAM ήταν λιγότερο αυστηρές από μειωμένος έξω της θεραπείας μεθαδόνης. Αυτό μπορεί να οδηγήσει το προσωπικό κλινικών στην εργασία σκληρότερη με, ή να είναι συγχωρώντας, τους ασθενείς μεθαδόνης που δεν έκαναν καλά. Κατά συνέπεια, ορισμένα προβλήματα LAAM που σημειώνονται στη λογοτεχνία ήταν έμφυτα στη πειραματική θέση του (Whysner & Levine 1978) αυτά τα προβλήματα μπορούν να εξαφανιστούν τώρα που LAAM δεν είναι πλέον πειραματικό.
Το 1973, Peter Bourne, διευθυντής, γραφείο των προγραμμάτων,
SAODAP, υποστήριξε ότι "η εισαγωγή του λ-άλφα- acetylmethadol θα κάνει [ μεθαδόνη ] να πάρει κατ' οίκον περιττό" (Bourne 1973:841). Το Zaks, Fink και ο απελεύθερος (1972:209), σε μια έκθεση μια από τις πρόωρες κλινικές μελέτες LAAM, σημείωσαν ότι οι μελέτες για να επικυρωθεί η μακροπρόθεσμη αποτελεσματικότητα LAAM "έγιναν επείγουσες από την πραγματική και πιθανή αύξηση στην παράνομη παρεκτροπή της μεθαδόνης καθώς η συντήρηση αυτού του ναρκωτικού επεκτείνεται."
Το Al Hasson, διευθυντής κλινικών, ίδρυμα μητρών στους εθισμούς, παρείχε τις πληροφορίες για τις μεθόδους που οι κλινικές χρησιμοποιούν να αποθαρρύνουν την παρεκτροπή.

(Top)

Βιβλιογραφία-παραπομπές

Anglin, M.D. & Hser, Y. 1990. Treatment of drug abuse. In: M. Tonry & J.Q. Wilson (Eds.) Drugs and Crime. Chicago; University of Chicago Press.

Anglin, M.D. & McGlothlin, W.H. 1985. Methadone maintenance in California: A decade's experience. In: L. Brill & C. Winick (Eds.) The Yearbook of Substance Use and Abuse. New York: Human Sciences Press.

Ball, J.C.; Lange, W.R.; Myers, C.P. & Friedman, S.R. 1988. Reducing the risk of AIDS through methadone maintenance treatment. Journal of Health and Social Behavior 29:214-26.

Ball, J.C. & Ross, A. 1991. The Effectiveness of Methadone Maintenance Treatment: Patients, Programs, Services, and Outcomes. New York: Springer-Verlag.

Blaine, J.D.; Renault, P.F; Levine, G.L. & Whysner, J.A. 1978. Clinical use of LAAM. Annals of the New York Academy of Sciences 311:214-31.

Blaine, J.D.; Thomas, D.B.; Barnett. G.; Whysner, J.A. & Renault. P.F. 1981. Levo-alpha-acetylmethadol (LAAM): Clinical utility and pharmaceutical development. In: J.H. Lowinson & P. Ruiz (Eds.) Substance Abuse: Clinical Problems and Perspectives. Baltimore: Williams & Wilkins.

Bourne, P.G. 1973. Methadone diversion. In: Proceedings of the Fifth National Conference on Methadone Treatment, Washington, D.C., March 17-19.

Brady, J. 1993. Enhancing drug abuse treatment by mobile health service. In: J. Inciardi, F.M. Tinis & B. Fletcher (Eds.) Innovative Strategies in the Treatment of Drug Abuse: Program Models and Strategies. Westport, Connecticut: Greenwood Press.

Cooper, J.R. 1989. Methadone treatment and acquired immunodeficiency syndrome. Journal of the American Medical Association 262 (12): 1864-868.

Crowley, T.J.; Macdonald. M.J.; Wagner, J.E. & Zerbe, G. 1985. Acetylmethadol versus methadone: Human mood and motility. Psychopharmacology 86 (4): 458-63.

Dole, V.P.; Nyswander, M. & Kreek, M.J. 1966. Narcotic blockade. Archives of Internal Medicine 118:304-9.

Federal Register. 1993. Levo-alpha-acetyl-methadol (LAAM) in maintenance; revision of conditions for use in the treatment of narcotic addiction. Federal Register 58 (137): 38704-711.

Freedman, R.R, & Czertko, G. 1981. A comparison of thrice weekly LAAM and daily methadone in employed heroin addicts. Drug and Alcohol Dependence 8:215-22.

Gerstein, D.R. & Harwood. H.J. (Eds.) 1990. Treating Drug Problems Washington, D.C.: National Academy Press.

Goldberg, P. 1980. The federal government's response to illicit drugs. 1969-1978. In: Drug Abuse Council. The Facts About "Drug Abuse." New York: The Free Press.

Goldstein, A. 1976. A clinical experience with LAAM. In: J.D. Blaine & P.F. Renault (Eds.) Rx: 3x/Week LAAM: Alternative to Methadone. NIDA Research Monograph 8. Rockville, Maryland: National Institute on Drug Abuse.

Hough, G.; Washton, A.M. & Resnick, R.B. 1983. Addressing the diversion of take-home methadone: LAAM as the sole treatment choice for patients seeking maintenance therapy. In: L.S. Harris (Ed.) Problem of Drug Dependence. NIDA Research Monograph 43. Rockville, Maryland: National Institute on Drug Abuse.

Hunt, D.E.; Lipton, D.S.; Goldsmith, D.S.; Strug, D. L. & Spunt, B. 1985-86. It takes your heart: The image of methadone maintenance in the addict world and its effect on recruitment into treatment. International Journal of the Addictions 21 (11-12): 1751-771.

Iguchi, M.Y.; Stitzer, M.L.; Bigelow, G.E. & Liebson, I.A. 1988. Contingency management in methadone maintenance: Effects of reinforcing and aversive consequences on illicit polydrug use. Drug and Alcohol Dependence 22:1-7.

Inciardi, J.; Tims, F.M. & Fletcher, B. (Eds.) 1993. Innovative Strategies in the Treatment of Drug Abuse: Program Models and Srategies. Westport, Connecticut: Greenwood Press.

Institute of Medicine. 1995. Federal Regulation of Methadone Treatment. Washington, D.C.: National Academy Press.

Jaffe, J.H.; Schuster, C.R.; Smith, B.B. & Blachly, P.H. 1970. Comparison of acetylmethadol and methadone in the treatment of long-term heroin users. Journal of the American Medical Association 211:1834-836.

Jaffe, J.H. & Senay, E.C. 1971. Methadone and L-methadyl acetate: Use in management of narcotics addicts. Journal of the American Medical Association 216:1303-305.

Jaffe, J.H.; Senay, E.C.; Schuster, C.R.; Renault, P.R.; Smith, B. & DiMenza, S. 1972. Methadyl acetate vs. methadone: A double-blind study in heroin users. Journal of the American Medical Association 222:437-42.

Karp-Gelernter, E.; Wurmser, L. & Savage, C. 1976. Therapeutic effects of methadone and l-alpha-acetylmethadol. American Journal of Psychiatry 133 (8): 955-57.

Ling, W.; Charuvastra, C.; Kaim, S.C. & Klett, C.J. 1976. Methadyl acetate and methadone as maintenance treatment for heroin addicts. Archives of General Psychiatry 33:709-20.

Ling, W.; Klett, C.J. & Gillis, R. 1978. A cooperative clinical study of methadyl acetate. Archives of General Psychiatry 35:345-53.

Ling, W.; Rawson, R. & Compton, M.A. 1994. Substitution pharmacotherapies for opioid addiction: From methadone to LAAM and buprenorphine. Journal of Psychoactive Drugs 26 (2): 119-28.

Magura, S.; Casriel, C.; Goldsmith, D.S.; Strung, D.L. & Lipton, D.S. 1988. Contingency contracting with polydrug-abusing methadone patients. Addictive Behaviors 13 (1): 113-18.

Magura, S.; Shapiro, J.L.; Grossman, J.I. & Lipton, D.S. 1989. Education/ support groups for AIDS prevention with at-risk clients. Social Casework: The Journal of Contemporary Social Work 70 (1): 10-20.

Marcovici, M.; O'Brien, C.; McLellan, A.T. & Kacian, J. 1981. A clinical controlled study of L-alpha-acetylmethadol in the treatment of narcotic addiction. American Journal of Psychiatry 138:234-36.

Milby, J.B.; Garrett, C.; English, C.; Fritschi, O. & Clarke, C. 1978. Take home medication: Contingency effects on drug-seeking and productivity of narcotic addicts. Addictive Behaviors 3:215-20.

Miller, W.R. 1989. Increasing motivation for change. In: R.K. Hester & W.R. Miller (Eds.) Handbook of Alcoholism Treatment Approaches: Effective Alternatives. New York: Pergamon.

Miller, W.R. & Hester, R.K. 1980. Treating the problem drinker: Modern approaches. In: W.R. Miller (Ed.) The Addictive Behaviors: Treatment of Alcoholism, Drug Abuse, Smoking, and Obesity. Oxford, England: Pergamon.

National Institute on Drug Abuse. (n.d.) Information on LAAM. Rockville, Maryland: Medications Development Division, National Institute on Drug Abuse.

Novick, D.M. & Joseph, H. 1991. Medical maintenance: The treatment of chronic opioid dependence in general medical practice. Journal of Substance Abuse Treatment 8:233-39.

Office of Technology Assessment. 1990. The Effectiveness of Drug Abuse Treatment: Implications for Controlling AIDS/HIV Infection. (AIDS-related issues background paper 6; OTA-BP-H- 73). Washington, D.C.: U.S. GPO.

Parker, M.W.; Winstead, D.K. & Willi, F.J.P. 1979. Patient autonomy in alcohol rehabilitation. I. Literature review. International Journal of the Addictions 14 (7): 1015-22.

Powers, K.I. & Anglin, M.D. 1993. Cumulative versus stabilizing effects of methadone maintenance: A quasi-experimental study using longitudinal self-report data. Evaluation Review 17 (3): 243-70.

Prochaska, J.0. & DiClemente, C.C. 1992. Stages of change in the modification of problem behaviors. In: M. Hersen, R.M. Eisler & P.M. Miller (Eds.) Progress in Behavior Modification. Newbury Park, California: Sage.

Prochaska, J.0. & DiClemente, C.C. 1986. Toward a comprehensive model of change. In: W.R. Miller & N. Heather (Eds.) Treating Addictive Behaviors: Processes of Change. New York: Plenum.

Prochaska, J.0. & DiClemente, C.C. 1982. Transtheoretical therapy: Toward a more integrative model of change. Psychotherapy: Theory, Research and Practice 19:276-88.

Resnick, R.B.; Orlin, L.; Geyer, G.; Schuyten-Resnick, E.; Kestenbaum, R.S. & Freedman, A.M. 1976. l-alpha-acetylmethadol (LAAM): Prognostic considerations. American Journal of Psychiatry 133 (7): 814-19.

Rosenblum, A.; Magura, S. & Joseph. H. 1991. Ambivalence toward methadone treatment among intravenous drug users. Journal of Psychoactive Drugs 23 (1): 21-27.

Senay, E.C.; Dorus, W. & Renault, R.F. 1977. Methadyl acetate and methadone: An open comparison. Journal of the American Medical Association 237:138-42.

Senay, E.C.; Jaffe, J.H.; DiMenza, S. & Renault, P.F. 1974. A 48-week study of methadone, methadyl acetate, and minimal services. In: S. Fisher & A.M. Freedman (Eds.) Opioid Addiction: Origins and Treatment. Washington, D.C.: V.H. Winston & Sons.

Sorensen, J.L.; Batki, S.L.; Good, P. & Wilkinson, K. 1989. Methadone maintenance program for AIDS-affected opioid addicts. Journal of Substance Abuse Treatment 6:87-94.

Stitzer, M.L.; Iguchi, M.Y. & Felch, L.J. 1992. Contingent take-home incentive: Effects on drug use of methadone maintenance patients. Journal of Consulting and Clinical Psychology 60 (6): 927-34.

Strategy Council on Drug Abuse. 1973. Federal Strategy for Drug Abuse and Drug Traffic Prevention 1973. Washington, D.C.: U.S. GPO.

Swan, N. 1994. States slow to approve LAAM. NIDA Notes 9 (3): 12-13.

Tennant, F.S., Jr.; Rawson, R.A.; Pumphrey, E. & Seecof, R. 1986. Clinical experiences with 959 opioid-dependent patients treated with levo-alpha-acetylmethadol (LAAM). Journal of Substance Abuse Treatment 3 (3): 195-202.

Trueblood, B.; Judson, B.A. & Goldstein, A. 1978. Acceptability of methadyl acetate (LAAM) as compared to methadone in a treatment program for heroin addicts. Drug and Alcohol Dependence 3:125-132.

U.S. General Accounting Office. 1990. Methadone Maintenance: Some Treatment Programs Are Not Effective; Greater Federal Oversight Needed. (GAO/HRD-90-104) Washington, D.C.: U.S. GPO.

Ward, J.; Mattick, R. & Hall, W. 1992. Key Issues in Methadone Maintenance Treatment. Kensington, Australia: New South Wales University Press.

Whysner, J.A. & Levine, G.L. 1978. Phase III clinical study of LAAM: Report of current status and analysis of early terminations. In: R.C. Petersen (Ed.) The International Challenge of Drug Abuse. NIDA Research Monograph 19. Rockville, Maryland: National Institute on Drug Abuse.

Yancovitz, S.R.; Des Jarlais, D.C.; Peyser, N.P.; Drew, E.; Friedmann, P., Trigg, H.L. & Robinson, J.W. 1991. A randomized trial of an interim methadone maintenance clinic. American Journal of Public Health 81 (9): 1185-191.

Zaks, A.; Fink, M. & Freedman, A.M. 1972. L-alpha-acetylmethadol in maintenance treatment of opioid dependence. In: Proceedings of the Fourth National Conference on Methadone Treatment. New York: National Association of the Prevention of Addiction to Narcotics.

Zangwell, B.C.; McGahan, P.; Dorozynsky, L. & McLellan, A.T. 1986. How effective is LAAM treatment? Clinical comparison with methadone. In: L.S. Harris (Ed.) Problems of Drug Dependence, 1985. NIDA Research Monograph 67. Rockville, Maryland: National Institute on Drug Abuse.

Site από όπου πάρθηκε η μελέτη: Drug Substitution and Maintenance Approaches

(Top)

English