Appunti di Psicologia

Copyright 1995-1996-1997 by Dr. Salvatore Manai

Maurizio Scaglia (Psicologo, Psicoterapeuta)

IL FASCINO DEL CAMBIAMENTO

Le ragioni della diffusione del modello degli stadi del cambiamento hanno a che vedere innanzitutto con la sua semplicità illuminante. Il modello è comprensibile e non richiede il preliminare ingresso nell'ambito di una teoria perché produca il suo effetto di ordinare e spiegare la realtà (il modello è aconfessionale e vicino all'esperienza vissuta); inoltre, ha un'immediata capacità esplicativa: le persone, quando cambiano il proprio stile di vita, passano davvero per quegli stadi.

La descrizione del fenomeno che il modello propone è in qualche modo appagante e pacificante. Il suo potere rappresentativo colma i vuoti di comprensione connessi, ad esempio, ad un abbandono non previsto del progetto terapeutico da parte di un tossicodipendente in trattamento ("Ma voleva smettere, pareva sincero, ed ora è andato a farsi!") o ad una non adesione allo stesso ("E' così malridotto che non capisco come possa aver rifiutato le mie proposte."). Tale modello, infatti, in queste circostanze, sostiene non l'immagine di un soggetto che rifiuta un'offerta proposta dal terapeuta ma quella di un individuo che non è proprio in grado di vederla perché fatta a partire da coordinate epistemologiche molto diverse. Il modello sostiene che l'operatore e l'utente vedono cose diverse: uno vede un problema e un malfunzionamento; l'altro, nelle stesse cose, vede la propria felicità, l'espressione della sua capacità o diritto di scegliersi la vita.

Nella misura in cui vi pone rimedio, il modello degli stadi del cambiamento mette in evidenza come vi sia, frequentemente, un basso livello di empatia degli operatori nei confronti di una condizione interiore comunissima nelle persone che dovremmo aiutare: quella dello stadio di precontemplazione. Questa condizione non è tipica dei tossicodipendenti ma comune perché riguardante le innumerevoli occasioni in cui un contesto in trasformazione impone un cambiamento dello stile di vita divenuto inadeguato (ma che, pur tuttavia, si continua a perseguire). Forse qui si può vedere un'altra ragione dell'efficacia di questo modello: esso rende ragione di una certa quantità di fallimenti terapeutici con il fornire una spiegazione che tra l'altro promette agli operatori "Se farete in questo altro modo non succederà più". Inoltre tale spiegazione sottintende che i terapeuti che hanno commesso questo errore non sono degli incapaci che sbagliano per distrazione o per carente applicazione di una tecnica ma perché sia essi stessi che i pazienti sono state vittime inconsapevoli della naturale differenza di ottica imposta dal particolare stadio del cambiamento in cui ciascuno dei due si trovava. Ogni stadio sembra possedere, infatti, un carattere "costrittivo" e strutturante, insomma, una particolare e totalitaria visione del rapporto con l'oggetto della dipendenza che esclude quella degli altri stadi.

Abbiamo detto che il modello degli stadi del cambiamento si è diffuso notevolmente per la sua semplicità, per la sua esplicatività, perché consola efficacemente gli operatori che "sbagliano" e perché offre loro un suggerimento su come correggere il tiro.

Tale modello ha, tuttavia, una forza catturante anche in virtù della sua caratteristica di contenere una strutturazione narrativa: essa raffigura il passaggio da una condizione di miseria inconsapevole ad una di liberazione consapevole passando attraverso una fase di lotta dall'esito non scontato. Insomma, il modello sembra raccontare una storia affascinante, a lieto fine, passando per sofferenze e incertezze.

Siamo, a qualunque età, degli eterni bambini e le storie ci incantano. Ciò che, particolarmente, attira la nostra attenzione e strappa la nostra partecipazione, sono le vicende nelle quali avviene una trasformazione con un passaggio per polarità estreme, nelle quali siano contenuti "crescendo" e lieto fine. Come nella storia dell'individuo che, inizialmente immerso in una vita insulsa o sbagliata, ne ha dei danni ma non se ne accorge. Successivamente, a fatica, se ne rende conto, inizia a stupirsi per la condizione in cui si trova, così voluta ma aliena e inizia a soffrire per l'impossibilità di uscirne (la sofferenza e lo stupore sono dati dalla consapevolezza che si tratta di una trappola autocostruita e amata). Incomincia, dunque, a sbattere come una farfalla notturna contro il vetro, con il rischio di consumarsi prima di trovare la via di uscita, sinché un progetto per cambiare, creduto e amato quanto la trappola, si dispone nella mente. L'individuo ne trova i punti di riferimento e i sostegni all'esterno; lo mette dunque in pratica, con dolore, ripensamenti e, magari, lunghe marce indietro, sinché il progetto, in ultimo, si fa realtà viva e la vita appare definitivamente mutata, lontana dal pericolo e da quello resa più saggia e sensibile. Questa è la storia raccontata dal modello degli stadi del cambiamento

Una storia in forma quasi evidente, è inoltre avvertibile scorrendo gli item del nostro test MAC/E , che propone una serie di affermazioni alle quali attribuire il proprio accordo secondo una scala di adesione. Possiamo immaginare gli item, ordinati in categorie omogenee e in progressione cronologica verso il "lieto fine":

• Se mi faccio o no, non vale la pena di parlarne.
• Non penso di cambiare la mia abitudine a farmi.
• Smettere di farmi non mi interessa.

• Anche se farmi mi crea dei problemi, a volte penso che mi piacerebbe poter continuare.
• Mi piace quando mi faccio, ma a volte esagero e allora non mi piace più.
• Ogni tanto penso che dovrei cominciare a limitarmi.

• Ora devo proprio pensare di smettere.
• Adesso che mi sento realmente determinato devo trovare il modo per smettere.
• Ho deciso di smettere e sto cercando il modo per farlo davvero.

• In fatto di eroina, a parole, tutti si impegnano, ma io sto facendo veramente qualcosa in proposito.
• Ho finalmente iniziato ad abbandonare l'uso di eroina.
• Sto facendo tutto il possibile per continuare a non usare eroina

La storia riguarda la vittoria sull'eroina da parte di un individuo che ne era dipendente. Tale test può, tuttavia, funzionare, fatte le opportune sostituzioni linguistiche, con tutte le altre dipendenze, non solo da sostanze psicotrope ma dal cibo, dal gioco d'azzardo o, ad esempio, da uno stile di vita non più adeguato alla sopravvenuta condizione di cardiopatico. Questo succede perché il modello di cui stiamo trattando focalizza il proprio potere esplicativo sul cambiamento dello stile di vita indipendentemente dai comportamenti specifici.

La storia che il modello racconta, quindi, potrebbe essere anche questa:

ero uno operatore che, nel trattare tossicodipendenti, offriva loro, con passione, possibilità di salvezza e vie d'uscita: tuttavia avevo pochissimi successi terapeutici. Sono andato avanti così per un po' di tempo, osservando con distacco una situazione che mi pareva 'naturale'. Mi dicevo: Quanto sono malati questi tossici, vogliono proprio stare male e non vogliono guarire! Successivamente la situazione iniziò inspiegabilmente a farmi soffrire; ero depresso, insoddisfatto e mi chiedevo se non ci fosse qualcosa di me come operatore che non andasse. Avevo iniziato a pensare che forse non riuscivo ad essere convincente e che non mettevo energia sufficiente nel rapporto con i pazienti. Decisi che avrei fatto di tutto per modificare la situazione che non riuscivo più a sopportare perché mi faceva sentire inutile come operatore. Nella ricerca di un aiuto per il mio problema, incontrai il modello degli stadi del cambiamento e la tecnica del colloquio motivazionale. Appresi nuove tecniche che iniziai a mettere in pratica con iniziali difficoltà e sensazioni di innaturalezza. Ora il mio bagaglio professionale si è di molto arricchito, applico normalmente il modello degli stadi del cambiamenti e sono maggiormente soddisfatto sul lavoro anche per il maggiore numero di successi terapeutici.

Nell'immaginario collettivo la tossicodipendenza rappresenta una modalità (destinata al fallimento) per incontrare il rinnovamento interiore, per entrare in contatto con il sacro e per soddisfare il bisogno di iniziazione (Zoja, 1985). Probabilmente, chi si occupa di tossicodipendenza da un punto di vista professionale, sente una forte attrazione, forse non consapevole, per le tematiche interiori che ruotano intorno alla trasformazione intesa come avvenimento, più di tutti, datore di senso. In altre parole, per tali persone, quelle tematiche costituiscono un complesso a forte tonalità affettiva che in qualche modo esse hanno bisogno di vedere rispecchiato in qualche cosa di esterno: ad esempio, nella storia dei tossicodipendenti che incontrano per motivi professionali.

Questa ipotesi è da accostare all'affermazione che Miller e Rollnick fanno nell'introduzione al loro libro sul Motivational Inteviewing e secondo la quale l'approccio motivazionale modifica l'operatore che lo assume come sua tecnica. Rollnick (1994),in un altro punto, sostiene che l'approccio motivazionale non è una tecnica ma un atteggiamento. Non è solo questione di apprendimento, sembra dire, ma di disposizione d'animo. L'approccio motivazionale si mette in atto muovendo da un cambiamento più profondo di quello sotteso dall'operazione di abbandonare uno strumento di lavoro per assumerne un altro. Esso ha la sua premessa in una trasformazione interiore che coinvolge coordinate importanti della persona. Esse hanno a che vedere con l'apertura al mondo e agli altri, con la tolleranza della diversità e con la capacità di vedere l'umanità di un individuo anche nei suoi atti più mortiferi. Quest'ultima caratteristica si riferisce alla capacità di tollerare che la tensione ad individuarsi possa imboccare una strada verso il basso e l'oscurità.

Quale rapporto hanno tra loro l'ipotesi sopra accennata e l'affermazione di Miller e Rollnick? Si può immaginare che, sia il modello degli stadi del cambiamento, sia il contatto con le tematiche della dipendenza si prestino ad attivare, nell'operatore, le immagini del cambiamento della propria interiorità. Sia il modello del cambiamento che il lavoro con tossicodipendenti attivano aree della psiche piuttosto profonde. Il primo interviene sulle coordinate personali che presiedono all'apertura al mondo degli individui con i quali si tratta terapeuticamente, e, come si diceva prima, fa "promessa di trasformazione" allo stesso operatore. Il lavoro terapeutico con tossicodipendenti agisce, invece, come attivatore delle immagini interiori del cambiamento per il suo ridondante focalizzarsi sui temi della trasformazione dello stato di coscienza, del corso della vita, del corpo, degli affetti.

Il modello di cui stiamo parlando e soprattutto l'approccio motivazionale operano reali cambiamenti nelle attitudini di base dell'operatore verso l'utente. Inoltre, anche il lavoro con tossicodipendenti modifica effettivamente e grandemente. L'apprendimento del colloquio di motivazione può produrre, da parte sua, un "avvicinamento" tra operatore e utente. Esso trasforma il modo di operare e quindi rafforza, ad esempio, le possibilità che il primo adotti stabilmente un approccio realmente empatico nei confronti del secondo.

Queste di cui abbiamo appena parlato sono trasformazioni interiori, concrete e constatabili dall'esterno. Esse riguardano, infatti, quella parte dell'io che elabora l'interrelazione tra aspetti emotivi e razionali nell'ambito dell'esperienza professionale di rapporto con l'utente. Tuttavia, vorremmo sottolineare, il cambiamento più importante riguarda soprattutto una zona più profonda: cioè, il fatto che all'operatore è data possibilità di accesso ad un "area della trasformazione" di cui la persona tossicodipendente è, a suo modo, rappresentante invidiato e frequentatore assiduo. Non si tratta di una trasformazione dagli esiti immediatamente visibili; è, infatti, come si diceva, una "promessa di trasformazione".

In altri termini, il colloquio motivazionale e il modello degli stadi del cambiamento, addentrandosi nei meccanismi della trasformazione, evocano il buio ulteriore che sta dietro le loro parti evidenti e stimolano , e in qualche modo soddisfano, la curiosità e il bisogno di partecipare alle immagini forti della conversione, del sacrificio di sé e dell'amore con sprezzo della vita.
 
 

L' atteggiamento dell'approccio motivazionale verso la psicologia dinamica

Forse, si può affermare che il modello degli stadi del cambiamento funzioni da assunto metapsicologico del colloquio di motivazione.

Gli stadi del cambiamento sono parte, assieme ai processi e ai livelli di un modello più generale del cambiamento noto come modello transteorico (Prochaska e DiClemente, 1984; 1986; 1992). E' importante sottolineare che, nell'approccio motivazionale, il modello degli stadi del cambiamento, isolato dagli altri due modelli, funziona da impalcatura, mentre, nel modello transteorico, compone, con gli altri due, una costruzione dalla significatività complessa.

In secondo luogo, è opportuno notare che, secondo il modello transteorico, le tecniche della psicologia dinamica sono particolarmente adeguate per gli stadi del cambiamento di precontemplazione e contemplazione. L'approccio motivazionale, d'altro canto, si definisce particolarmente adeguato ed efficace per i pazienti negli stadi di precontemplazione e contemplazione (Van Bilsen, 1993).

Nell'introduzione al loro testo, Miller e Rollnick dichiarano gli ambiti teorici e tecnici che in qualche modo possono vantare crediti nei confronti dell'approccio motivazionale: mentre esiste un numero ragguardevole di contributi dai versanti comportamentistico, cognitivo, rogersiano e, in una qualche misura, sistemico, nulla di questo esiste dal punto di vista della psicologia dinamica. L'eclettismo dell'approccio motivazionale esclude la psicologia del profondo che è tuttavia inclusa nell'eclettismo dell'approccio transteorico dal quale l'approccio motivazionale isola, forse arbitrariamente, il modello degli stadi del cambiamento.

La risonanza profonda dei temi implicati nel modello degli stadi del cambiamento e nella tecnica motivazionale sono, tuttavia, motivi sufficienti per verificare la possibilità di integrazione teorica e clinica tra approccio motivazionale e psicologia dinamica.
 
 

Contributi della psicologia dinamica all'integrazione con la tecnica motivazionale

Ora, dobbiamo aggiungere che questa nuova modalità di rapportarsi agli utenti, una volta appresa stabilmente, sembra abbia la irresistibile tendenza a migrare dall'area professionale a quelle interpersonali extra-lavorative. Questa capacità di diffondersi attraverso gli "scompartimenti" esistenziali dell'individuo ricorda metodi di lavoro con visioni del mondo fortemente caratterizzate in senso metapsicologico e tutt'altro che laiche e aconfessionali. Ad esempio, ricorda la psicoanalisi, con la quale, soprattutto se inesperti, è facile cadere nell'errore di una applicazione estesa a sproposito (con quegli effetti comici ormai ben noti), ma che, comunque, è effettivamente un metodo interpretativo e di trasformazione operante oltre l'ambito psicopatologico. Incuriosisce, quindi, del modello e del metodo che stiamo trattando, il fatto che le evidenti laicità e leggerezza di ambito teorico siano accompagnate da una forza che orienta a sé le aree della personalità deputate all'ascolto.

Certo, l'approccio motivazionale sostiene espressamente di non mirare a rappresentare la modalità interrelazionale giusta in assoluto, ma solo una tecnica per produrre gli effetti voluti nell'ambito dell'aiuto professionale a mutare gli stili di vita (van Bilsen, 1993). Tuttavia, non solo andrebbe meglio osservata la sua tendenza a diffondersi in aree geografiche diverse, ma andrebbe verificata la sua capacità, a livello di singola psiche, di "colonizzare" le aree deputate all'ascolto. L'impressione è che tale capacità non sia soltanto il frutto provvisorio dell'entusiasmo legato ad un nuovo apprendimento. Se fosse così, il suo abuso sarebbe destinato a regredire quando all'innamoramento per la tecnica subentrasse il suo utilizzo nella realtà e, dunque quando la modalità motivazionale si rivelasse caratterizzata da limitazioni che ne fanno una tecnica normale e non rimedio in grado di risolvere i mali del mondo.

Esistono dei punti in comune tra l'approccio motivazionale e il modello degli stadi del cambiamento, da una parte, e quello analitico dall'altra. Entrambi sostengono la centralità e l'essenzialità del fenomeno "ambivalenza": il modello analitico attraverso la grande importanza attribuita all'analisi dei segni che mostrano un volere opposto e contraddittorio rispetto a ciò che è affermato consapevolmente; il modello degli stadi del cambiamento e l'approccio motivazionale con la delimitazione e la sottolineatura dello stadio di contemplazione, l'importanza attribuitagli in quanto fase peculiarmente caratterizzata dall'ambivalenza e nella quale è possibile porre le basi del trattamento.

Il modello analitico vede, negli ostacoli posti dal paziente alla psicoterapia, una importante risorsa operativa. Essi infatti, nel loro produrre resistenza, alludono alla necessità di un ripensamento, da parte del terapeuta, relativo al percorso progettato o alle definizioni circa le condizioni attuali. A volte, nella particolare resistenza del paziente è contenuta un'immagine illuminante un errore tecnico del terapeuta. Nella teoria della tecnica analitica è contenuta l'idea, condivisa dall'approccio motivazionale, che, in certi casi, le resistenze sono causate da sbagli del terapeuta, ad esempio da interpretazioni precoci. Tale teoria sostiene anche che le resistenze rappresentino aree a forte contenuto energetico che è necessario integrare nella personalità affinché essa sia più forte. Uno dei principi dell'approccio motivazionale è quello di aggirare la resistenza, costruendo, cioè, un intervento che l'accolga e la comprenda al suo interno ed evitando uno scontro che miri ad abbattere esitazioni ed incertezze del paziente.

A questo proposito è da rilevare una ulteriore concordanza tra approccio motivazionale e pensiero analitico: entrambi, di fronte ad una tendenza "perversa" e inaccettabile del paziente, mettono l'accento non sul bloccare e sul proibire ma sul procedere e sostituire. L'approccio motivazionale rifugge espressamente dalla modalità oppositiva e proibente; inoltre sostiene che la scelta delle opzioni terapeutiche deve essere fatta dall'utente, cioè che deve essere attivata la capacità desiderante e progettante dell'interessato. Lo stesso sapere pratico è contenuto nella considerazione analitica che il sintomo non è l'oggetto principale dell'intervento o il male da abolire, ma il messaggero di una condizione più complessa e profonda alla quale deve essere dato modo di rappresentarsi e di produrre sostituti adeguati ai bisogni di felicità del paziente e alle norme sociali.

In sostanza, l'approccio alla resistenza del metodo del colloquio motivazionale è fondamentalmente simile a quello analitico perché considera le ragioni dell'opposizione chiedendosi in che cosa si è sbagliato come operatori: nel pensiero analitico la resistenza del paziente può essere intesa come conseguenza di atti dell'analista. Per questa ragione, si individuano, nei contenuti del disaccordo, materiale da utilizzare. Tale modalità è molto visibile nella tecnica motivazionale della ristrutturazione positiva che applicata ad una resistenza consente la trasformazione di quest'ultima in qualcosa di buono e di sintonico con gli scopi della crescita interiore e ne devia l'energia per gli scopi del cambiamento. Questa energia sottratta, se la ristrutturazione positiva ha funzionato, compare sotto forma di aumentata autostima.

Queste considerazioni vogliono dare evidenza al problema costituito dalla necessità di una integrazione tra metodi analitici e approccio motivazionale. Si tratta di una necessità poiché l'isolamento tra tecniche non è auspicabile: due teorie (o due prassi) integrate funzionano meglio di una solitaria. In Italia, poi, le tecniche più diffuse nel trattamento della tossicodipendenza sono derivate da matrice analitica, con la quale l'approccio motivazionale, che ha una forte caratterizzazione cognitiva e comportamentistica, per diffondersi, deve fare i conti. I concetti relativi all'integrazione tra i due modelli presi in considerazione in questa comunicazione sono, ovviamente, provvisori . Essi, inoltre, costituiscono una preliminare delimitazione del campo in vista dell'elaborazione di alcune esperienze cliniche riguardanti un approccio integrato.

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