Appunti di Psicologia

Copyright 1995-1996-1997 by Dr. Salvatore Manai

LA VALUTAZIONE DELLA MOTIVAZIONE

NELLE DIPENDENZE DA SOSTANZE

Il questionario MAC/E

Dr. Valter Spiller (Psicologo-Psicoterapeuta)

Dr. Maurizio Scaglia (Psicologo-Psicoterapeuta)

INTRODUZIONE

Quando si affrontano le problematiche relative al trattamento delle dipendenze da sostanze molto spesso è fondamentale esaminare i fattori relativi alla motivazione al cambiamento. Questo aspetto assume una importanza critica quando l’attuazione di interventi giudicati opportuni viene ostacolata dall’atteggiamento dei pazienti, che appaiono poco motivati, hanno ricadute immediate o troppo frequenti. Il buon esito del trattamento viene spesso ostacolato da una persistente ambivalenza, con una concomitanza di spinte in direzioni opposte che provoca continue oscillazioni fra diverse posizioni in contrasto fra loro. Questa posizione non è comunque esclusiva dei trattamenti delle dipendenze da sostanze in quanto i processi decisionali avvengono in genere proprio soppesando i pro e i contro di ciascuna possibilità, in un processo che può lasciare "indecisi" anche per lungo tempo (Janis e Mann 1977).

L’analisi dei fattori motivazionali che spingono al cambiamento si può effettuare valutando tre aspetti distinti: quanto il paziente si sente pronto a cambiare, mediante la collocazione nel modello degli stadi del cambiamento (Prochaska e DiClemente 1986); quanto ritiene di essere in grado di cambiare, mediante una valutazione della fiducia nelle proprie possibilità (autoefficacia, Bandura 1977); quanto forte sente la spinta al cambiamento, mediante una valutazione delle sue contraddizioni interne (frattura interiore, Miller e Rollnick, 1991).

Lo studio, la valutazione e gli interventi sulla motivazione sono la base su cui si fonda l'approccio motivazionale (Miller, 1983, Rollnick 1994), un modello di counselling e terapia che, con atteggiamenti e tecniche definite, permette di intervenire attivamente sulla motivazione del paziente, stimolandone, se necessario, un accrescimento ed aumentando la sua disponibilità ad accettare i trattamenti più opportuni. Recenti studi hanno dimostrato una maggiore efficacia dell’approccio motivazionale nel trattamento delle dipendenze rispetto ad altri approcci più tradizionali (Saunders ed al., 1995) ma sono necessario comunque ulteriori studi per confermare questi primi risultati.

Parallelamente alle attività cliniche che hanno portato ad una prima sistematica applicazione dei principi dell'approccio motivazionale nel trattamento dei pazienti tossicodipendenti il nostro gruppo di lavoro ha ritenuto utile sviluppare uno strumento psicometrico originale in grado di fornire una valutazione della motivazione al cambiamento. Esso è stato pensato come un aiuto nella scelta del trattamento più adeguato alle caratteristiche motivazionali del paziente (Miller 1987; Guelfi 1994) e come strumento di ricerca per analizzare le relazioni fra la motivazione ed altre variabili significative.

In questo lavoro presentiamo i risultati della validazione di un questionario per la valutazione della motivazione al cambiamento e alcune riflessioni sui risultati ottenuti dalle sue prime applicazioni. Lo strumento è stato pensato per la dipendenza da eroina ed è denominato MAC/E (Motivazione Al Cambiamento/Eroina); rappresenta la naturale evoluzione della versione italiana del Readiness To Change Questionaire (Rollnick ed al. 1992) al cui sviluppo la nostra équipe ha recentemente lavorato (Spiller ed al. 1994, Scaglia ed al. 1995, Deodato ed al. 1995). Il MAC/E fornisce una valutazione che permette sia la collocazione della persona nel "continuum" degli stadi del cambiamento, sia una analisi delle capacità dinamiche dei soggetti, ossia la possibilità di muoversi da uno stadio all'altro, con una stima della autoefficacia e della frattura interiore.

L’applicazione del MAC/E potrà permettere di valutare il peso di tali fattori sia nella scelta dei trattamenti sia nei loro risultati. Alcune indicazioni sulle relazioni fra questi aspetti sono già state evidenziate in alcuni nostri studi (Spiller e Scaglia 1996, Spiller ed al. 1996). Sono in fase di attuazione i protocolli per la validazione e l’utilizzo di versioni parallele per l’alcol, il fumo di sigarette e l’uso di hashish.

ALCUNI RIFERIMENTI TEORICI

Gli stadi del cambiamento

Una interessante prospettiva per comprendere i processi del cambiamento ci viene offerta dal modello transteorico di Prochaska e DiClemente che indica come sia necessario adeguare il tipo di intervento alla motivazione del paziente e al suo grado di disponibilità al cambiamento (DiClemente 1994). Quest'ultimo aspetto viene sintetizzato dalla possibilità di collocare il paziente in sei diverse posizioni: al primo stadio, di Precontemplazione, caratterizzato dalla assenza di un riconoscimento della dipendenza come un problema, segue lo stadio di Contemplazione, caratterizzato dall'emergere di dubbi e contraddizioni che portano ad una sempre più marcata ambivalenza sull'uso della sostanza. Dopo questo stadio, se si accentua la spinta al cambiamento, si raggiunge lo stadio della Determinazione, a volte chiamato anche Preparazione, in cui viene ricercata attivamente una soluzione, che, una volta messa concretamente in atto porta in paziente nello stadio della Azione, in cui i cambiamenti vengono concretamente sperimentati. Se hanno successo, dopo qualche tempo (circa sei mesi) il paziente entra nella fase di Mantenimento, in cui le nuove abitudini hanno il tempo di consolidarsi fino ad un eventuale definitivo abbandono del problema. Questo percorso, assai spesso, non è lineare, bensì "ciclico" in quanto in qualsiasi momento del processo può verificarsi una Ricaduta che riporta il paziente agli stadi precedenti.
Il modello transteorico suggerisce che i vari interventi possono favorire o meno un avanzamento nel processo di cambiamento a seconda dello stadio in cui il paziente si trova: non esistono quindi interventi giusti o sbagliati di per se, ma solo trattamenti opportuni o meno, momento per momento.

Autoefficacia e frattura interiore

Per autoefficacia, si intende la fiducia di un individuo nella propria capacità di attuare un comportamento prestabilito. Si tratta di un insieme di valutazioni del soggetto rispetto alla propria possibilità di raggiungere un obiettivo specifico in un tempo determinato (Bandura 1982). Nel campo delle dipendenze il concetto di autoefficacia ha avuto notevole sviluppo e presuppone che anche i comportamenti di dipendenza possono essere tenuti sotto controllo dall’individuo e che le persone, poste nelle condizioni adeguate, siano in grado di decidere di smettere, modificare o limitare il consumo della sostanza da cui dipendono (DiClemente 1986).

Esistono significative relazioni fra il livello di autoefficacia e la disponibilità ad effettuare un trattamento terapeutico. Un livello di autoefficacia molto alto può ostacolare l’entrata in terapia, poiché l’individuo è convinto di vincere la dipendenza con uno sforzo minimo. Nelle fasi iniziali del cambiamento sembrerebbero preferibili livelli medi di efficacia, poiché gli individui sono maggiormente disponibili alla persuasione e ai nuovi modelli di comportamento proposti dall’operatore (Bandura, 1984). Numerosi studi sono concordi nel sostenere che, nel corso del trattamento, a partire dallo stadio di contemplazione, il livello dell’efficacia sia destinato a salire costantemente fino allo stadio di Mantenimento (DiClemente ed al, 1993).

Per frattura interiore si intende la percezione delle contraddizioni esistenti tra la propria attuale condizione, ed importanti aspirazioni, valori e mete ideali; essa trae le sue origini dalla teoria della dissonanza cognitiva (Festinger, 1957) e può essere intesa come la consapevolezza del conflitto che si pone quando la situazione presente (comportamenti, atteggiamenti, ecc.) restituisce una "definizione" incompatibile con la propria immagine di Sé (Steele e Liu 1983).

La percezione di una contraddizione tra ciò che si pensa di essere e ciò che si vorrebbe essere è, solo in certe condizioni, un pungolo che spinge a rivedere e modificare il comportamento: la percezione di una frattura interiore è dolorosa e la sua ampiezza deve essere "ridotta", entro breve tempo, con qualsiasi mezzo, anche in maniera patologica, come nei casi in cui, invece di modificare comportamenti o atteggiamenti problematici, si utilizzano in misura amplificata i meccanismi psicologici di difesa come negazione, proiezione e razionalizzazione, o il rafforzamento di una identità negativa (Steele e Liu 1981, Steele 1988, Scaglia ed al. 1996).

IL MAC/E

Il MAC/E è composto da 24 frasi a cui bisogna rispondere secondo una scala a 5 livelli che indica il grado di accordo o disaccordo con il suo contenuto . Alle 5 possibili risposte viene attribuito un punteggio da 0 a 4 e questi punteggi, opportunamente raggruppati, vengono sommati per ottenere i valori degli aspetti che si intende valutare.

Il test utilizza 12 item per i primi quattro stadi del cambiamento, 6 per l'autoefficacia e 6 per la frattura interiore. In questi due ultimi casi i sei item sono stati divisi in due gruppi di tre item ciascuno, che indicano rispettivamente la presenza e l'assenza dell'aspetto considerato. Questo artificio è stato introdotto per evitare che dodici affermazioni in una unica direzione potessero risultare suggestive per il paziente.

Nella fase di validazione era stata aggiunta una ulteriore scala con lo scopo di fornire una valutazione sull'affidabilità del test (AF). Questa scala è stata inserita per testare se esista una tendenza del paziente a sopravalutare volontariamente la propria motivazione al cambiamento allo scopo di fornire all'operatore una migliore immagine di se. Gli item di questa scala sono stati ideati prendendo spunto dei risultati di alcune ricerche sull’attendibilità delle autovalutazioni (Hartshorne ed al. 1930, Hathaway e McKinley 1943). Alla luce dei risultati ottenuti questa scala non è stata immessa nella versione definitiva del test.

METODOLOGIA DELLA RICERCA

Il MAC/E è stato somministrato ad un campione di 185 pazienti, di cui 125 provenienti da otto Sert liguri e del basso Piemonte, 24 provenienti da tre comunità residenziali e 36 da due progetti di reinserimento sociale. Per ottenere un campione adeguato alle necessità del disegno sperimentale sono stati inclusi nel campione un certo numero di pazienti in trattamento con metadone a mantenimento "a bassa soglia".

Il primo obiettivo della validazione consiste nell'analisi dell’affidabilità dell’autosomministrazione, mediante il confronto dei punteggi della scala AF fra il gruppo sperimentale ed il gruppo di controllo. Il secondo obiettivo consiste nell’analisi della consistenza interna del test, per valutare se esso sia coerente con i presupposti che hanno portato alla sua realizzazione. Il terzo obiettivo consiste nell'analisi della validità concorrente. Per ottenere tale valutazione è stato utilizzato un campione costituito dal sottogruppo di 126 soggetti contattati dalle varie strutture per un primo colloquio e quindi non conosciuti dagli operatori. Per questo scopo è stata utilizzata una valutazione parallela ottenuta con un semplice test denominato i Ritratti , ideato e validato in precedenza dalla nostra équipe per fornire una valutazione numerica della disponibilità al cambiamento attendibile e comparabile con quella derivata dall'esperienza clinica dei colloqui con il paziente (Spiller ed al. 1996).
Somministrando ai soggetti i Ritratti insieme al MAC/E è stato possibile ottenere una autovalutazione di controllo della motivazione al cambiamento. comparabile con quella ottenuta dal MAC/E. Gli operatori che aveva effettuato i colloqui dovevano valutare la motivazione del paziente compilando una analoga scheda dei Ritratti prima di conoscerne i risultati.

La rilevazione di informazioni riguardo ad alcuni dati socio-anagrafici, all'uso di sostanze e ai trattamenti concordati ha reso possibile uno studio preliminare delle relazioni fra questi fattori e la motivazione al cambiamento.

RISULTATI

La scala di affidabilità

La scala AF ha riportato valori medi assolutamente comparabili con quelli di un gruppo di controllo costituito da 90 persone non tossicodipendenti [gruppo sperimentale: AFmedia =10,98; gruppo di controllo AFmedia=10,69]. Non è stata rilevata inoltre alcuna relazione significativa fra il punteggio di AF e le differenze nella valutazione, fra paziente e operatore, delle sei scale del MAC/E. Non sembra dunque esistere una intenzionale compiacenza nei confronti delle aspettative dell’operatore nella compilazione del MAC/E e i pazienti del campione non sembrano "mentire" più di quanto abbiano fatto le persone del gruppo di controllo (costituito sia da colleghi dei SerT sia da persone al di fuori dell’ambiente sanitario).

Consistenza interna

Gli item sono stati sottoposti ad una analisi fattoriale per valutare se si raggruppano secondo le ipotesi. Le quattro scale relativa agli stadi del cambiamento costituiscono fattori separati ed evidenziabili, con una ottima definizione fattoriale per ognuna di esse. Questi fattori spiegano il 68,7% della varianza totale dei singoli item. Risultato analogo si ottiene dall'analisi fattoriale dei 12 item relativi ad Autoefficacia e Frattura interiore, che mostra come anche questi due fattori siano chiaramente identificabili. Essi spiegano il 64,3% della varianza totale degli item. L'analisi dell'indice alfa di Cronbach conferma che i sei gruppi di item possiedono le ipotizzate proprietà di scala

Validità concorrente

Per quanto riguarda l’autovalutazione, le correlazioni fra i punteggi del MAC/E e dei Ritratti sono altamente significative per tutte le variabili (p<.001 o superiori). Il questionario quindi, pur utilizzando una metodica induttiva più complessa, dimostra di avere un ottimo parallelismo con i Ritratti. Risultati simili (anzi migliori) si sono ottenuti correlando le valutazioni del MAC/E con quella ottenute dalla compilazione dei Ritratti da parte dell’operatore; in questo caso risulta evidente come il MAC/E fornisca una valutazione della motivazione evidentemente comparabile con quella derivata dell'esperienza clinica con il paziente.

Questi risultati, nel loro complesso, ci portano ad affermare che il MAC/E può essere considerato uno strumento valido per la valutazione della disponibilità al cambiamento.

COME UTILIZZARE IL MAC/E

Come si è visto il MAC/E è in grado di fornire direttamente alcuni indici utili per una immediata valutazione della motivazione al cambiamento. Nell’esposizione delle metodologia di valutazione dei risultati abbiamo ritenuto più semplice procedere ad una analisi separata per gli stadi del cambiamento, l’autoefficacia e la frattura interiore, anche se è dall’integrazione di questi tre aspetti che può essere ricavato un quadro di insieme delle caratteristiche motivazionali del paziente.

Gli stadi del cambiamento

Per quanto riguarda gli stadi del cambiamento, un primo semplice metodo per valutare la motivazione consiste nell'assegnare il soggetto allo stadio in cui ha ottenuto il punteggio più alto. Questo metodo fornisce una prima indicazione di massima sullo stadio prevalente rispetto agli altri. Nel caso in cui si rilevi un identico punteggio in due stadi contigui il soggetto viene assegnato per convenzione nello stadio più avanzato. Può comunque essere utile mantenere per completezza questa informazione annotando anche lo stadio di transizione. In tal modo, oltre ai quattro stadi Precontemplazione (P), Contemplazione (C), Determinazione (D), e Azione (A), si possono ottenere tre valutazioni intermedie, P/C, C/D, D/A, per i soggetti che hanno ottenuto nei rispettivi stadi prevalenti lo stesso punteggio.

Il criterio di assegnazione allo stadio prevalente appare comunque piuttosto riduttivo, in quanto non rende ragione della complessità della valutazione ottenibile con il MAC/E. Un modello interpretativo più appropriato, per quanto riguarda gli stadi del cambiamento, risulta essere la costruzione di un profilo di motivazione. Questo profilo si ottiene riportando i punteggi dei quattro stadi P, C, D, A su un semplice grafico ottenendo una valutazione del livello di disponibilità al cambiamento del soggetto che renda ragione "a colpo d'occhio" della globalità dei punteggi ottenuti nei quattro stadi.

Le informazioni sui punteggi degli stadi del cambiamento sono di grande importanza in quanto forniscono utili indicazioni sugli obiettivi che è possibile perseguire con successo negli interventi con i pazienti. A seconda dello stadio in cui un paziente si trova esistono infatti obiettivi differenti che possono essere raggiunti e, di conseguenza, interventi più o meno opportuni, in accordo con le indicazioni del modello transteorico (Prochaska e DiClemente, 1982).

Nonostante la chiarezza valutativa dei profili, per poter disporre di un unico indice numerico che ne riassuma l'andamento è stato ideato l’indice di disponibilità al cambiamento (R, dall’inglese "Readiness to change": essere pronti a cambiare), che si ottiene in modo relativamente semplice dai punteggi dei quattro stadi del cambiamento.L'indice R, che si distribuisce con discrete sovrapposizioni fra gli stadi prevalenti per rendere ragione dell'andamento dei profili, è utile per fornire una valutazione numerica di sintesi della disponibilità al cambiamento, utilizzabile per successive stime ed analisi.

L’autoefficacia e la frattura interiore

L’autoefficacia e la frattura interiore possono essere immaginate come le "energie" che animano il soggetto verso la ricerca di soluzioni diverse dalla dipendenza. Il senso di autoefficacia può essere immaginato come l’attivatore delle energie disponibili per il cambiamento (Bandura 1976), mentre la frattura interiore come la guida che definisce gli obiettivi da raggiungere. Il MAC/E fornisce per questi due aspetti, due indici direttamente utilizzabili per un completamento della valutazione della disponibilità al cambiamento.

L’autoefficacia (nel MAC/E è indicata con S, dall’inglese self-efficacy) nel campo dell'uso di sostanze è stato identificato come uno dei fattori prognostici più significativi in relazione all'esito dei trattamenti e nella prevenzione della ricaduta (DiClemente ed. al. 1995, Ceva ed al. 1996). I soggetti che nel MAC/E presentano bassi punteggi di autoefficacia hanno scarsa fiducia nelle proprie possibilità o hanno ancora una forte tentazione all’uso di sostanze; sono in questo caso indicati interventi tendenti ad innalzare il livello di autoefficacia. Un livello molto elevato di autoefficacia potrebbe essere di ostacolo nell’accettare un aiuto (dai Servizi, da gruppi di auto-aiuto, ecc.), in quanto la persona, a volte in modo non ragionevole, è fortemente convinta di essere in grado di far fronte alla situazione con i propri mezzi e non sente la necessità di aiuti esterni (DiClemente ed. al. 1985).

Il campione utilizzato per la validazione ha rivelato una relazione molto significativa fra il livello di autoefficacia e alla disponibilità al cambiamento [N = 185, r = .52, p <.0001]. In accordo con quanto già rilevato in precedenti studi (DiClemente 1986), al crescere di R è risultata crescere proporzionalmente anche S, passando da un minimo in corrispondenza dello stadio di precontemplazione ad un massimo nella stadio di azione, come mostrato in figura.



La frattura interiore (F), ossia la discrepanza fra la situazione attuale del soggetto e la condizione che egli vorrebbe ottenere, in base ai propri valori ed alle aspettative di se, è un concetto assai ampio che abbraccia condizioni emotive ed esperienziali molto complesse. La percezione di una frattura interiore è basilare per motivare la scelta di un cambiamento. Chi presenta al MAC/E bassi livelli di frattura interiore potrebbe non sentire chiaramente la necessità di un cambiamento (Precontemplazione e Contemplazione precoce). Un basso livello di frattura interiore è presente anche in chi ha effettuato e consolidato con successo un cambiamento (Mantenimento). I risultati dell’applicazione del MAC/E hanno rivelato inoltre che la frattura interiore si presenta nella sua massima intensità nel momento in cui viene presa la decisione di cambiare (Determinazione).



La situazione ideale per intraprendere un cambiamento dovrebbe quindi identificarsi con la condizione in cui ad un alto livello di frattura interiore si affianca un altrettanto alto livello di autoefficacia. Il campione utilizzato per la validazione del MAC/E mostra come al crescere della frattura interiore vi sia una diminuzione costante e significativa del livello di autoefficacia (N = 185, r = -.34, p <.0001). Questo risultato ci illumina sulla difficoltà, ma anche sulla necessità terapeutica di perseguire sia un aumento dell’autoefficacia, sia un incremento della frattura interiore, perché solo dal contemporaneo accrescimento di questi due aspetti può derivare una adeguata spinta al cambiamento.

ANALISI DI ALCUNI DATI DEL CAMPIONE

Il disegno sperimentale che ha portato alla validazione del MAC/E non ha avuto lo scopo specifico di analizzare le relazioni fra motivazione ed altre variabili significative; il protocollo ha comunque previsto la rilevazione di alcune notizie su dati socio-anagrafici, trattamenti precedenti ed interventi successivi ai colloqui di accoglienza, che hanno permesso di effettuare una semplice analisi delle relazioni fra le caratteristiche dei pazienti, le scelte terapeutiche degli operatori e la valutazione del livello di motivazione ottenuto con il MAC/E.

I dati riportati, per ragioni di omogeneità, si riferiscono solamente ai 125 soggetti del sotto-gruppo di pazienti contattati presso gli otto SerT. Di questi pazienti 66 sono stati visti per una prima visita e 59 sono pazienti conosciuti dai Servizi, in trattamento metadonico a mantenimento "a bassa soglia". I soggetti del campione si collocano prevalentemente in stadi avanzati di motivazione e gli aspetti motivazionali risultano indipendenti dal sesso, dalla durata della dipendenza e dall'età dei soggetti. Risulta invece significativa la relazione con la lunghezza del periodo di astinenza: i soggetti che hanno avuto successo nel rimanere astinenti più a lungo presentano livelli più alti di R [N=125, r = .35 p <.0001] e di S [N=125, r = .30 p <.001] e più bassi di F [N=125, r = -.21 p <.05].

Per quanto riguarda gli interventi concordati con i 66 pazienti afferiti al SerT per una prima visita, si nota una corrispondenza abbastanza evidente fra il tipo di trattamento ed il livello motivazionale del paziente. Gli operatori hanno indicato trattamenti con antagonisti (o nessun trattamento farmacologico) a soggetti con livelli motivazionali significativamente più elevati, mentre il metadone, o le disintossicazioni farmacologiche, senza ulteriori interventi, sono state prescritte ai soggetti meno motivati. In particolare le differenze fra i gruppi a Naltrexone e a Metadone sono significative [N = 34, per R: t = 4.1 p <0.001; per S: t = 3.9 p <0.001; per F: t = -3.2 p <0.005]. E’ interessante notare che le disintossicazioni farmacologiche sembrano sorprendentemente associarsi con livelli motivazionali non particolarmente elevati. Questo risultato potrebbe derivare dalla indisponibilità, in alcuni dei Servizi coinvolti nella ricerca, di trattamenti con sostitutivi che ha indotto a "dirottare" verso interventi di disintossicazione anche pazienti poco motivati.

Un discorso a parte meritano i pazienti del gruppo a metadone a mantenimento. Essi hanno i valori degli indicatori motivazionali più bassi rispetto ai pazienti assegnati ai trattamenti metadonici dopo una prima visita. Le differenze sono significative per R [N = 84; t = 3.4; p <0.001] ed F [N = 84; t = 3.2; p <0.005]. Dai dati a nostra disposizione non è possibile chiarire se i pazienti a metadone protratto rappresentino il sottogruppo effettivamente meno motivato dei pazienti che si rivolgono ai SerT (un sottogruppo di "pazienti difficili" che comunque non potrebbe accedere a nessun altro trattamento), oppure se sia stato il trattamento stesso, con i suoi effetti "stabilizzanti", a diminuire la spinta al cambiamento, favorendo in qualche modo il perdurare della condizione di dipendenza.

I risultati ottenuti sul campione utilizzato per la validazione indicano complessivamente una buona significatività clinica del MAC/E, che si è dimostrato in grado di discriminare il gruppo dei pazienti in relazione a numerose importanti variabili significative.