Unidad de Parkinson






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Centro de Neurología y Neurocirugía Funcional

 CIRUGÍA FUNCIONAL
 

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Antecedentes históricos

  • Inicios de siglo: Técnicas de cirugía ablativa. Extirpación de áreas corticales. Lesiones corticoespinales: cordotomía,    pedunculotomía.
  • Años 40: Se comienza a lesionar los ganglios basales. Principales dianas quirúrgicas: globo pálido, tálamo, área subtalámica.
  • 1942: Russell Meyers lesiona por vía transventricular la cabeza del núcleo caudado y el ansa lenticular con mejoría del temblor y la rigidez, pero alta mortalidad.
  • Fenelon, Guiot y Brion publican mejoría de temblor y rigidez (40-70%) con coagulación del globo pálido-ansa lenticular tras abordaje subfrontal.
  • Irving Cooper lesiona accidentalmente la arteria coroidea anterior con mejoría del temblor pero se producen grandes lesiones isquémicas con alta mortalidad.
  • 1947: Spiegel y Wycis realizan la primera talamotomía estereotáxica en humanos en trastornos psiquiátricos. 
  • 1948-49: Talairach y Leksell crean sus propios aparatos y los emplean para el tratamiento de síndromes dolorosos y alteraciones del movimiento, abordando el tálamo y el globo pálido. 
  • 1954: Hassler y Riechert son los primeros en lesionar el tálamo para tratamiento de los signos parkinsonianos, abordando el núcleo Vim, que recibe aferencia cerebelosa , y el VL que recibe aferencia palidal. 
  • Años 50: Cooper y Narabayashi realizan quimiopalidotomía y quimiotalamotomía con alcohol, observando mejoría del temblor y rigidez en un 80%.
  • 1958-1959: Bravo realiza una talamotomía con buen resultado tras un error de cálculo al realizar una palidotomía. 
  • 1957-1960: Obrador y Svennilson lesionan el globo pálido con termolesión y logran mejoría significativa de más del 80% en 81 pacientes con EP con seguimiento entre 1 y 5 años. 
  • 1963-1968: Spiegel, Wycis, Andy y Fager, publican resultados similares a los obtenidos con la talamotomía lesionando el campo de Forel (campotomía) o la región subtalámica posterior pero con mayor morbilidad. Los resultados iniciales de estas técnicas quirúrgicas para la EP fueron variables, desde la mejoría intensa hasta la falta de beneficio motor, los abordajes bilaterales no fueron satisfactorios ya que existía un alto riesgo de disartria. Las complicaciones de los abordajes a estas tres estructuras principales comprendían déficit sensitivo y motor, disfagia, alteraciones del lenguaje, aparición de movimientos anormales y hemorragia, representando una morbilidad transitoria entre 0.3-3.9%, permanente en 1.8% y una mortalidad por hemorragia del 3%. Todos los procedimientos estereotáxicos se llevaban a cabo tras la realización de una ventriculografía.
  • 1962: Guiot y col., fueron los primeros en introducir el registro electrofisiológico para delimitar la diana quirúrgica en el momento de la intervención. 
  • La cirugía estereotáxica quedó practicamente en desuso en 1968, con la introducción de la levodopa que ciertamente podía controlar el temblor y la rigidez además de mejorar la acinesia. Considerándose a partir de entonces candidatos quirúrgicos para la talamotomía a los pacientes hemiparkinsonianos con temblor o bién a los que no toleraban la medicación (inferior a un 5%).
  • Sin embargo tras 5 años de experiencia con Levodopa severos problemas aparecieron. No todos los pacientes eran capaces de tolerar la medicación por la aparición de efectos indeseables tales como psicosis, alteraciones gastrointestinales, diskinesias relacionadas con la Levodopa y fluctuaciones motoras. 


La cirugía funcional en la actualidad

Este tipo de cirugía para el tratamiento de la EP se re-evalúa por cuatro motivos principales:

  1. Mejor conocimiento fisiopatológico de la organización anatomofuncional de los ganglios basales 
  2. El gran desarrollo de las técnicas de neuroimagen 
  3. La necesidad de un tratamiento alternativo al farmacológico con Levodopa 
  4. Posibilidad de estudio y caracterización de estructuras por su propia actividad eléctrica, usando técnicas de registro profundo. 


Procecimientos quirúrgicos


 


Perspectivas de las técnicas neuroquirúrgicas estereotáxicas en trastornos del movimiento

  • Síndromes Distónicos. 
  • Otros Trastornos hipercinéticos: temblores no parkinsonianos, Corea, Atetosis, Balismos. 
  • Neurotrasplantes en estadíos precoces de la enfermedad de Parkinson. 
  • Subtalamotomía. (Lesión superselectiva). 
  • Otros blancos (SNpr ?, NT. no estriatales). 
  • Estimulación Eléctrica Crónica Profunda (Tálamo, Subtálamo, Pálido).
  • Radiocirugía ? 
  • Perfusión de Factores Tróficos. 
  • Implante de células modificadas por Ingeniería Genética. 
  • Registro Unitario vs Registro Multiunitario. 
  • Desarrollo de software y hardware para la planificación estereotáxica y el registro. 
  • Estudios Cooperativos y extensión de la tecnología.. 


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