四. 手術治療

五. 腕道症候群與職業之相關

一. 何謂腕道症候群

    腕道症候群(Carpal tunnel syndrome)是最常見的周邊神經病變之一，由於正中神經在通過手腕處的腕隧道受到壓迫所引起。腕隧道是由腕骨以及橫向腕韌帶所圍成的一個通道，正中神經以及控制手指活動的肌腱通過其中，腕的角度改變或手部抓握都可能增加壓力，研究也證實腕道症候群患者的腕隧道壓力較高；除了局部壓迫以外，局部神經缺血也可能與致病機轉有關。

    腕道症候群好發在中年人，女性較多，過去流行病學研究顯示，診斷的平均年齡為50至51歲，78.5%為女性。常見的症狀包括手部正中神經分布區域的疼痛、麻木、灼熱、針刺感，通常以拇指、食指及中指最為明顯，嚴重時會出現魚際肌 (thenar muscle)的無力與萎縮。許多患者描述在特定活動時症狀加重，比如開車、握筷子或者使用手工具 (釘錘、螺絲起子、鑽子)，通常夜間症狀也會較明顯。

二. 腕道症候群之診斷 Top

    理學檢查可以發現，腕道症候群患者正中神經分布區域的體表感覺(振動覺、觸覺、針刺覺)減弱，兩點區辨能力也變差；另有兩個常用的檢查為Phalen’s test以及Tineal’s sign，前者之作法為將手腕彎曲一分鐘，詢問患者是否誘發手麻的症狀；後者則是在正中神經通過手腕處敲擊，引發手部觸電感覺則為陽性，但是，倚靠這兩項檢查來確診腕道症候群卻有所不足。

    神經電學診斷是目前診斷腕道症候群的重要工具，常見的變化包括：正中神經的運動或感覺傳導潛期(latency)延長，正中神經通過手腕處的傳導速度變慢，有時外展拇短肌會出現去神經化(denervation)的肌電圖表現。光是麻痛等症狀並不足以診斷腕道症候群，然而，神經傳導上的異常也不等同於臨床診斷的確認，合併電學診斷結果以及臨床症狀方能有效確診腕道症候群。  

    由於神經傳導檢查結果之數據有相當的變異性，體表溫度也會影響檢查數值，所以，建議檢查時體表溫度至少維持32ºC。許多學者使用不同的判定標準以增加診斷的準確性與敏感性，以下是美國電學診斷學會1993年之建議：

   1) 7公分距離的正中神經遠端運動潛期大於等於4.4 ms，尺神經功能正常；

   2) 正中神經遠端運動潛期較同側的尺神經遠端運動潛期長1.4 ms或以上；

   3) 正中神經掌-腕混合潛期超過2.2ms；

   4) 正中神經指-腕感覺神經傳導速度低於44 m/s，或者正中神經感覺潛期超過3.4 ms，尺神經傳導正常；

   5) 正中神經感覺潛期較同側尺神經感覺潛期長0.7 ms或以上。 

三. 保守性療法  Top

1)      休息：避免職業及非職業活動所帶來的危險因子，尤其是高重複性、高施力的手部活動。可以使用夜間副木，讓手腕保持中立姿勢。

2)      藥物：常用的藥物包括抗發炎藥物，如口服類固醇及非類固醇性藥物(non-steroidal anti-inflammatory drugs , NSAID) 。

3)      復健治療：物理治療儀器中的超音波及離子電泳 (iontophoresis)都有文獻報告可改善腕道症候群之症狀，也有學者報告經皮電刺激 ( transcutaneous electrical nerve stimulation, TENS)及神經滑動運動 (nerve gliding exercises)之療效，但是，嚴謹之研究仍然不足。

4)      局部注射類固醇：對於消除腕道症候群的症狀有快速效果，但是，復發機會很大，此外，有學者發現，注射類固醇有效的患者，未來接受神經鬆解手術的預後較佳。

四. 手術治療 Top

  以下情形應該考慮手術治療：

1)      兩到三個月的保守性治療無效時，然而，近年有些外科醫師建議早期介入較保守性療法的效果為佳；

2)      症狀及神經電學檢查有明顯異常；

3)      肌電圖顯示外展拇短肌出現去神經化變化。

五. 腕道症候群與職業之相關 Top

    1980年代以來，美國針對肉品包裝工廠的一些調查，引發對於職業與腕道症候群相關性的關注，二十年來，職業性腕道症候群的勞工補償案件大幅增加，根據美國勞工統計局的統計，重複性傷害(包括腕道症候群)所造成的職業傷害從1986年的 46,000件，上升至1992年的281,800件，而腕道症候群造成的工時損失居冠。  

    過去已有相當多的文獻探討職業中的人因危害與腕道症候群間的相關性，目前公認可能有關的危險因子為高重複性(highly repetitive)以及過度施力(forceful)動作，尤其是兩者同時存在時，相對危險性大為增加，除了國外的研究，國內針對魚類冷凍加工廠勞工的研究，也有類似結果。此外，震動性手工具也是重要的危險因子，尤其是介於31.5至62 Hz的震動。近年來，電腦族群使用大增，但是，目前有限的文獻並不支持長時間使用電腦可能增加腕道症候群的風險。

    目前腕道症候群是國內職業病通報的常見疾病，也於民國八十五年列入為勞保局之「勞工保險職業病種類表」，目前職業病診斷之開立並未限定科別，當腕道症候群患者要求進行職業相關性的鑑定時，以下原則可供參考：

1. 確定診斷：當患者抱怨手麻時，需要進行鑑別診斷已確認腕道症候群的診斷，其他可能引起類似症狀的疾病包括：其他神經病變(頸椎神經根病變、臂神經叢病變、旋前肌症候群、多發性神經病變等等)，或者上肢其他軟組織傷害(肌腱炎、筋肌膜疼痛)，因此，應該安排神經傳導以及肌電圖檢查，有助於確認診斷、瞭解嚴重程度、以及鑑別其他的神經壓迫。此外，病史收集應包括以下資料：

1)      個人特徵：年齡、性別及慣用手；

2)      症狀史：確認主訴症狀、部位、開始與持續時間、頻率、放射的部位、加重或緩解因子、過去接受過的治療；除了手部的症狀，也應該注意肩頸手臂、甚至於下肢是否有其他麻痛針刺的症狀；

3)      其他疾病史：應該詢問過去神經肌肉骨骼疾病之病史，比如上肢骨折或外傷、頸部或上肢手術、肌腱炎、關節炎等等；另外，詳加詢問是否有增加腕道症候群風險的系統性疾病。

2.      工作史：當腕道症候群之診斷確認後，才進行暴露之評估以建立因果關係。工作史應該著重在手部操作的活動，詢問患者每日工作中實際進行的各項動作，必要時利用錄影帶或至現場訪視。紀錄的內容包括動作的頻率、速度、休息時間、姿勢、工作臺、工作椅、以及手工具。此外，從事現有或相似工作的年資、及現有的工作時數，也應該列入紀錄。

 現有數種檢核表可供於職場進行系統性的人因危害評估，初步判定可能造成風險的職務與風險程度，常用的檢核表包括美國Human tech Inc. 為通用公司所編寫的「人因工程因素基準線風險認定」(baseline risk identification ergonomicfactors, BRIEF)，美國國家職業安全衛生研究所(NIOSH)所發展的「工作相關肌肉骨骼傷害人因工程檢核表」，半導體設備與原料協會(SEMI)在人因工程部分的規範也擬定有「半導體設備與原料協會指引檢核表」。必要時可進行詳細的工作分析，以獲得正確的人因危害資訊。

但是在門診，通常無法進行如此繁複的資料收集，學者建議使用以下幾個問題，快速篩檢其工作之內容，辨識是否為腕道症候群的高危險群。問題為：「在您目前的工作中….」

1)        是否主要使用有症狀的這隻手來工作?

2)        是否需要反覆彎曲（背屈/彎曲或者橈側/尺側偏移）或者旋轉您的手腕，至少每分鐘兩次?

3)        是否有重複性的手指敲擊動作，至少每分鐘兩次?

4)        每天是否有超過四個小時的工作時間，手部或手腕要用同樣方式活動?

5)        從事以上敘述的活動時，是否需要用手掌握持、用力超過12英磅?

6)        慣常使用的手工具是否有震動性?

  以上問題如果有3或4題回答"是"，則為中度風險，如果有5或6題則為高危險群。當患者的工作為中高度危險性、或者無法確定時，可以將患者轉介至職業醫學專科醫師，以進行確認或進一步的工作現場訪視。

3.        排除其他相關疾病：目前已知糖尿病、甲狀腺功能低下症、痛風、自體免疫疾病 (類風濕性關節炎、紅斑性狼瘡)等都會明顯增加腕道症候群之風險，其他可能引起累積性傷害的非職業性活動 (如運動及休閒活動) 也應該注意。

其它參考資料 : 職業性腕道症候群