| A) Predomínio de pequenos linfócitos |
1. Linfoma de pequenos linfócitos (tipo LLC) e imunocitoma
linfoplasmocitóide/ linfoplasmacítico (*)
2. Doença de Hodgkin
3. Reacional: a) transformação blástica discreta ou praticamente ausente,
b) transformação blástica moderada/intensa |
| B) Predomínio de outras células linfóides |
1. Linfoblastos (LNH/LLA)
2. Outros tipos de LNH (*) |
| C) Presença ou predomínio de células não hematológicas |
1. Metástase |
QUADRO 1. (*) Somente no adulto. LNH: linfoma não-Hodgkin. LLA: leucemia linfóide aguda.
LLC: leucemia linfóide crônica.
Os prolinfócitos são maiores que os linfócitos, a cromatina é mais delicada e hipocrômica,
destaca-se um único nucléolo com limites bem nítidos e o citoplasma é pouco basófilo. O
paraimunoblasto (linfoblasto) é maior que o prolinfócito, a cromatina é mais delicada e mais
hipocrômica, o nucléolo é único e o citoplasma é muito basófilo.
Assim, o subtipo pseudofolicular pode levar à confusão com linfonodo reacional no
imprint. Já o subtipo formado por tumor, pode levar a pensar em linfoma agressivo devido ao
grande número de prolinfócitos e de paraimunoblastos. Isso vem reforçar o que afirmamos
anteriormente: o exame histopatológico é mais importante para o diagnóstico e, logicamente,
a imuno-histoquímica e a imuno-citoquímica completarão o estudo.
Ainda, quando o predomínio é de pequenos linfócitos, procuramos, entre eles, as células
linfoplasmocitóides (núcleo redondo com cromatina de linfócito compacta e
hipercrômica, citoplasma hiperbasófilo, muitas vezes com vacúolos) e pequenos plasmócitos.
Caso essas células estejam presentes, o diagnóstico poderá ser de imunocitoma
linfoplasmacítico/linfoplasmocitóide. No imunocitoma o maior número é de pequenos linfócitos,
e os plasmócitos e as células linfoplasmocitóides raramente ultrapassam os 10% do total das
células.
O tipo linfoplasmacítico, contendo linfócitos e pequenos plasmócitos, corresponde à
macroglobulinemia de Waldenstrom. Podem ser vistos alguns imunoblastos e em 2/3 dos casos há
aumento do número de mastócitos.
No tipo linfoplasmocitóide, que se assemelha muito à leucemia linfóide crônica, as
células que se misturam aos pequenos linfócitos são as linfoplasmocitóides, mais facilmente
identificadas no imprint. Os mastócitos estão aumentados em 1/3 dos casos.
Alguns casos de imunocitoma apresentam grande número de imunoblastos e pode haver,
como na leucemia linfóide crônica formadora de tumor, grandes centros de proliferação. No
passado, a classificação Kiel denominava esse grupo imunocitoma polimórfico. Atualmente, esse
grupo é denominado imunocitoma linfoplasmocitóide ou linfoplasmacítico, na dependência da
célula que predomina (linfoplasmocitóide ou plasmócito, respectivamente). A presença de
imunoblasto é, apenas, referida.
Como dissemos anteriormente, os linfomas de pequenas células são muito raros na
criança, já no adulto podem levar à confusão com processos reacionais quando empregamos o
método do imprint.
Antes de pensar, ainda, em reacional, temos que pensar na doença de Hodgkin. Nossa
desconfiança surge quando encontramos, entremeadas aos linfócitos, células mononucleares de
grande tamanho com citoplasma basófilo, cromatina delicada e nucléolos múltiplos e aberrantes.
Reforçamos ainda mais a suspeita se muitas delas tiverem núcleo aberrante (irregular ou
lobulado). Notamos nesse caso, distinção de duas populações: pequenos linfócitos e grandes
células blásticas, e a falta de escalonamento (formas intermediárias de transformação blástica
comum nos processos reacionais). O achado de grandes células binucleadas ou polinucleadas
(células de Reed Sternberg) firmará o diagnóstico de doença de Hodgkin.
Descartadas essas possibilidades, ficaríamos agora com os processos reacionais.
Tornamos a lembrar que é imprescindível contar com o exame histopatológico para observarmos
as modificações relativas aos folículos, cápsulas, seios, sinusóides, vasos, etc., dados
importantes para o diagnóstico.
Considerando-se apenas a citologia pelo imprint, o predomínio de pequenos linfócitos
pode representar adenomegalia reacional em doenças bacterianas (como por exemplo na tuberculose),
causadas por fungos e por protozoários. Nesses casos haverá aumento do número de histiócitos
epitelióides, inclusive formando aglomerados, podendo ser vista célula gigante, multinucleada,
e identificados microorganismos.
Dependendo da área do linfonodo examinada, observa-se apenas material amorfo e restos
celulares correspondendo à zona de necrose ou caseose.
Nas síndromes hemofagocíticas associadas a transfusões recentes, septicemias
bacterianas, viroses, infecções por fungos, uso de fenantoinas, e lupus eritematoso, os
histiócitos estão aumentados em número e contêm hemácias e leucócitos fagocitados.
Nas infecções por toxoplasma, na SIDA, na doença da arranhadura de gato e no
linfogranuloma venéreo há aumento do número de células de médio tamanho com citoplasma
abundante e claro, núcleo ovóide ou navicular com nucléolo visível. Essas células,
consideradas por muito tempo como histiócitos imaturos, foram identificadas como linfócito B
com aspecto monocitóide. Elas proliferam nos seios subcapsulares e paratrabeculares,
correspondem às células da zona marginal dos folículos esplênicos, e posicionam-se na faixa
ao redor do manto folicular dos linfonodos (linfócito B memória não recirculante).
Abrimos, aqui, parênteses para dizer que em processos agudos bacterianos, quando a
linfadenopatia é dolorosa e de poucos dias de evolução, podemos encontrar, também, citólise
quase total, e distinguir com dificuldade restos de neutrófilos segmentados, monócitos e
linfócitos.
Resta-nos agora fazer referência ao predomínio de linfócitos com grande transformação
blástica. Nessa eventualidade é importante observar o escalonamento (diversas etapas de
transformação blástica entre linfócito e imunoblasto) e a presença de células efetoras. Nesse
casos somente as células B são identificadas morfologicamente (plasmócitos e
linfoplasmocitóides).
No adulto pode ser difícil o diagnóstico diferencial pelo imprint, particularmente no
imunocitoma quando há grande número de linfócitos transformados e inclusive imunoblastos.
O protótipo da reação com intensa transformação blástica é a mononucleose infecciosa
quando pode aparecer, inclusive, imunoblastos atípicos (5). Nesse caso, os elementos celulares
estão representados por pequenos linfócitos não transformados, células linfóides B infectadas
pelo virus Epstein Barr (EBV) e grande predomínio de células linfóides transformadas
pertencentes à linha T (citotóxicas, CD8+) que foram ativadas pelo mecanismo defensivo.
Grandes transformações blásticas são vistas em outras viroses como nas infecções por
citomegalovirus e por herpes simples.
A hipersensibilidade por drogas, em particular os anticonvulsivantes, pode levar a
reações de transformação blástica muito semelhante à causada pelos virus.
Nesse grupo das grandes transformações blásticas, devemos pensar ainda nas desordens
linfoproliferativas atípicas, que apresentam quadro citológico semelhante ao das viroses e das
hipersensibilidades às drogas, são de causa desconhecida e, muitas vezes, de difícil
diferenciação com os linfomas. Nesse subgrupo estão incluídos: 1- a linfadenopatia
angioimunoblástica com mortalidade elevada (entre 56 e 80%), com monoclonalidade T provada
em mais de 80% dos casos, 2- a doença de Castleman multicêntrica, também com alta mortalidade,
porém, com monoclonalidade B (78%), 3- as desordens linfoproliferativas pós transplante com
muitos casos relacionados ao EBV e, também, com alta mortalidade, 4- hiperplasia de células B
polimórficas, também vista nos pós-transplantados, e 5- proliferações
imunoblásticas policlonais sistêmicas, processo idêntico ao anterior, mas com resposta ao
corticosteróide (5).
Não foi nossa intenção descrever todos os processos reacionais e nem fornecer detalhes
para o diagnóstico já que foge à finalidade desse artigo. Pretendemos, desse modo, chamar a
atenção para as características citológicas dos diversos processos reacionais, para podermos
melhor entender as semelhanças e diferenças com os patológicos.
No grupo B (quadro 1) o predomínio é de células linfóides com morfologia diferente das
apresentadas pelo pequeno linfócito.
Em se tratando de crianças, o linfoma não Hodgkin é constituído sempre de células
blásticas, e de tipo difuso com total alteração da estrutura do linfonodo, o que não causará
dificuldade no diagnóstico diferencial com os processos reacionais.
Separamos esse grupo em dois itens porque há predomínio de linfoblastos (linfoma
linfoblástico/leucemia linfoblástica), como ocorre na maioria das vezes em crianças, o
tratamento é diferente dos demais linfomas e a transformação em forma leucêmica se dá em
pouco tempo.
Incluímos no item dos linfomas linfoblásticos o tumor de Burkitt cujas células se
assemelham ao tipo L3 das leucemias agudas. A origem das células do tumor de Burkitt ainda
não está determinada, entretanto, tudo leva a crer que esteja relacionada à célula blástica
do centro germinativo que precede o centroblasto (precentroblasto de Lennert) (7). Aqui os
detalhes citomorfológicos são de grande valor para o diagnóstico diferencial, o que facilita o
início do tratamento em casos de urgência, mesmo antes do resultado histopatológico.
Para o diagnóstico citológico dos "outros tipos de LNH" do item 2, é importante o
treinamento para a identificação das células linfóides transformadas (centroblasto, centrocito,
imunoblasto, etc.), cujas características morfológicas foram mencionadas anteriormente.
Por último, no item C, estão incluídas as doenças não hematológicas que invadem o
linfonodo, focal ou difusamente (metástases). O citologista treinado distingue, com certa
facilidade, essas células das células malignas não hematológicas, em particular pela cromatina
e pela coesão que é característica das primeiras. Um dado de valor é a presença dos corpos
linfoglandulares que caracterizam hemopatias malignas (2). Esses corpos, de forma arredondada,
são resultantes da fragmentação do citoplasma das células hematológicas.
Para terminar, fornecemos no quadro abaixo um guia para o laudo do imprint do
linfonodo:
| 1. Qualidade do material |
Celularidade (boa ou hipocelular)
Quantidade de hemácias (pouca, moderada ou grande)
Morfologia das células (conservada, mal fixada, citólise) |
| 2. Proporção das células |
Destacar as que predominam e avaliar, semiquantitativamente, as demais
(aumento discreto, moderado ou intenso) |
| 3. Descrição das células e referência ao dismorfismo |
a) Pequenos linfócitos - grau de transformação blástica
(discreto, moderado ou intenso)
b) Outros tipos de células linfóides - descrever a morfologia
e, sempre que possível, identifica-las
c) Histiomonócitos - aumento discreto, moderado ou intenso
d) Histiócitos epitelióides - aumento discreto, moderado ou intenso
e) Leucócitos reacionais - referência aos neutrófilos, monócitos, eosinófilos
e plasmócitos
f) Material amorfo com células lisadas (se possível identifica-las)
g) Células malignas não hematológicas |
| 4. Microorganismos |
Procurar identificar o microorganismo presente |
| 5. Conclusão diagnóstica |
Sempre que possível, procurar chegar a um diagnóstico, caso contrário,
fornecer as várias possibilidades diagnósticas |
BIBLIOGRAFIA
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