Das Problem des Transsexualismus Die 4 Schritte Beispiel der Brustoperation Das äussere Genital	Anpassungsoperation des äusseren Genitales
	Bildung eines Klitorispenoides und der Labia major mit Hodenimplantaten (FOGH-ANDERSEN 1960). Die einfachste Lösung einer Anpassungsoperation besteht darin, die als Folge der Androgentherapie entstandenen Klitorishypertrophie zu benutzen und hier einen sogenannten "Minipenis" zu formen. Die Labia minora wird dann benutzt um zusammen mit einem Vaginalflap eine Verlängerung der Harnröhre auf die Spitze der Klitoris zu bilden. Nach einer Entfernung der Reste der Vagina, wird diese verschlossen und eine Augmentation mit Hodenprothesen beider Labia majora durchgeführt. Das Ergebnis ist ästhetisch akzeptabel und es ermöglicht dem Patienten im Stehen zu urinieren. Ein Beischlaf kann nicht ausgeführt werden.
	Operationstechnik
	Zunächst wird aus der Vagina candal des Orificium urethrae, ein zirka 3cm langer und 2cm breiter, Richtung Orificium urethrae gestielter Vaginallappen gehoben (siehe Bild unten) Bei der Harnröhrenverlängerung wird der Übergang durch einen "Vaginallappen" gesichert. Nach Ausspannen der Labia minora wird von dem inneren und äusseren Blatt beidseits jeweils unter spiegelbildlicher Zick-Zack-Linie zwei Blätter gebildet und diese unter caudalem Einschluss des Vaginalflaps um den Katheter miteinander vernäht. Evtl. bestehende Hautüberschüsse am äusseren Blatt werden entsprechend reseziert. Durch die zickzackförmige Nahtlinie wird eine Längskontraktur vermieden. Bildung des Harnrohrs bis zur Klitoris aus den beiden "Blättern" der kleinen Schamlippen durch zick-zack förmige Eröffnung und anschliessender Vernähung.
	Die Nähte werden mit einem 4x0 resorbierbarem Faden durchgeführt und die Nahtreihe der äusseren Blätter der Schamlippen mit 4x0 nichtresorbierbarem Faden. Die Fäden werden nach acht Tagen entfernt. Der Katheter wird nach sechs Tagen gezogen. Zur Augmentation der grossen Schamlippen wird durch eine zirka 2cm lange Inzision am vorderen Ende der Schamlippen und entsprechender stumpfer Höhlenbildung zwei entsprechend vorher ausgewählte Hodenprothesen implantiert. Eine Low-dosis-Heparinisierung wird intraoperativ begonnen, ebenso eine antibiotische Behandlung mit Cephalosporinen.
	Komplikationen
	An Komplikationen sind hier in erster Linie Harnfistelbildungen zu nennen, die Sekundäreingriffe mit lokaler kleiner Lappenbildung notwenig machen.
	Phalloplastik
	Ein Penis ist ein hochspezialisiertes und differenziertes Organ, dessen Nachbildung auch heute nur unvollkommen möglich ist. Die Anforderung an einen Phallus sind:    1. Sensibilität    2. Versteifung    3. Harnleitung    4. Ästhetische Form Um diese Ziele zu erreichen wurden verschiedene Gewebe zur Phallusplastik herangezogen:
	Rundstiellappenplastik
	Eingeführt wurde diese Technik von BOGORAS (1936), der einen abdominellen Rundstiellappen bildete und diesen in mehreren Schritten nach caudal zur endgültigen Position des Penis führte. Diese Technik wurde von anderen, unter anderem von WEISSBACH et al. (1976) aufgenommen. 1948 hatte MCINDOE die Methode verbessert, indem gleichzeitig eine Neourethra durch eine in einem Katheter gelegte Spalthaut in den Rundstiellappen eingeführt wurde. Von MALTZ (1946) wurde die sog. Tube-in-Tube-Rundstiellappen-Methode entwickelt, bei dem ein Rundstiellappen in einen zweiten incoporiert, diese dann zusammen nach caudal verlagert wurden. Von GILLIES und HARRISON (1948) und GILLIES und MILLARD (1957) wurde dieses Gebilde zusätzlich mit einem Rippenknorpel versteift. Nach der Entwicklung des sog. Axial Pattern Flaps, am Beispiel des Leistenlappens (MCGREGOR und JACKSON 1972) wurde dieser Lappen wegen besserer Durchblutung und damit grösserer Sicherheit von HOOPES (1974), PUKET und MONTIE (1978), EXNER (1991), BIEMER (1988) herangezogen. Nach der Entwicklung der sog. myocutanen Lappen wurde besonders der gracilis myocutane Lappen herangezogen von HORTEN et al. (1977), FURNAS und MCCRAW (1980), GILBERT (1987), BIEMER (1982). Einen wesentlichen Fortschritt brachte aber die Entwicklung der Mikrogefässchirurgie und ihrer klinischen Anwendung der freien Gewebetransplantation. Hieraus entwickelte sich auch die heute am meisten angewendete Methode der Phalloplastik. Besonders der sog. radiale Unterarmlappen, der ursprünglich von SONG (1982) beschrieben wurde, wurde erstmals zur Konstruktion einer Phalloplastik 1982 von SONG benützt. Diesen radialen Unterarmlappen hatte der Autor selbst seit 1981 zur Phalloplastik herangezogen (BIEMER 1988). 1988 publizierte GILBERT et al. eine Verbindung zum Nervus pudendus. Im Folgenden werden wir die von uns benutzte Technik der Phalloplastik mit einem sog. osteocutanen radialen Unterarmlappen unter Incorporierung der hypertrophen Klitoris und zweischrittiger Neo-Urethra Bildung darstellen. Während alle bisher angewandten Phalloplastiken eine zusätzliche Versteifung erzeugten, sei es unter Einlage von Rippenknorpeln oder Silikonstäben, welche sich einerseits resorbierten, andererseits zum hohen Grade zur Perforation und Penetration neigten, erscheint die Incorporierung eines gut durchbluteten Knochenspans vom Radius eine komplikationslosere Versteifungsmethode zu sein. Die Sensibilität wurde durch Verbindung der sensiblen Nerven des Unterarmlappens mit dem Nervus pudendus erheblich verbessert. Dennoch glauben wir, dass die Incorporation der hypertrophen Klitoris als besonders erogen stimulierbares Organ zusätzliche Vorteile bietet. Die hohe Komplikationsrate von Fistelbildungen im Übergang des ursprünglichen Orificium urethrae und der Neo-Urethra versuchen wir durch ein zweischrittiges Vorgehen zu verringern.
	Technik
	Die Phalloplastik mit einem osteocutanen radialen Unterarmlappen und einer Neo-Urethra erfolgt in zwei bis drei Schritten: Urethra Verlängerung bis zur Spitze der hypertrophen Klitoris. Diese Verlängerung der Urethra bis zur Spitze der Klitoris geschieht in der gleichen Weise wie im Abschnitt Klitoris Penoid beschrieben, also unter Einfluss eines Vaginallappens und der inneren und ässeren Blätter der Labia minora. Ist eine Abheilung der Urethra ohne Fistelbildung bis zur Spitze der Klitoris erreicht, so erfolgt in einer zweiten Sitzung die Phallusplastik mit einem osteocutanen Unterarmlappen. Während wir die Tube-in-Tube-Technik von CHANG und HWANG (1984) abänderten, durch eine zentrale verlängerte Urethra (BIEMER 1988), so haben wir heute diese Methode aufgegeben weil:    - der Anschluss der Urethra an das alte Orificium nach wie vor mit hoher Fistelbildung verbunden war.    - die meisten Europäer am Unterarm doch behaart sind und diese Haare häfig zu chronischen     Infektionen, Stenosierungen etc., führten. Aus diesem Grunde haben wir die Tube-in-Tube-Technik des Unterarmlappens verlassen und nähen in den nicht ganz in sich verschlossenen Radialislappen einen breiten Streifen von zirka 3-4cm Spalthaut ein, der in einer dritten Operation über einen Katheter als Harnröhre doppelschichtig in sich verschlossen wird.