HEPATITIS C
Uvod
Procjenjuje se kako je danas u svijetu 200 milijuna ljudi zaraženo virusom
hepatitisa C. Infekcija hepatitis C virusom (HCV) može uzrokovati akutni i
kronični hepatitis (upalu jetre). Akutni proces, čija je osobitost kratko
trajanje, obično je bez simptoma, a ako su simptomi prisutni obično nestaju
unutar nekoliko tjedana. Akutna infekcija rijetko dovodi do zatajenja jetre i
tipično prelazi u kroničnu, dugotrajnu upalu. Kronična HCV infekcija najčešće se
sporo razvija te u mnogih bolesnika uopće ne postaje klinički prepoznatljiva ako
se razvije kasnije u životu. Prosječno 20-30% kronično zaraženih osoba razvije
cirozu jetre tijekom dvadeset do trideset godina trajanja upale. Kronična HCV
infekcija najčešći je uzrok dugotrajne bolesti jetre.
Uzrok
Hepatitis C uzrokovan je hepatitis C virusom (HCV).
Nakon otkrića hepatitis A i B virusa krajem 1960-ih i početkom 1970-ih postalo
je jasno kako se velik broj akutnih i kroničnih upala jetre ne može pripisati
ovim dvama virusima. Stoga je postavljena pretpostavka o trećem virusu koji je
nazvan "non-A non-B". Ovaj je mikroorganizam napokon identificiran 1989. godine
kad je kloniran genom virusa i nazvan hepatitis C virus (HCV). HCV je blisko
povezan s flavivirusima i pestivirusima. Genetska organizacija i proteinski
proizvodi svrstali su ga u porodicu flaviviridae iako nije dovoljno raznolik da
bi ga se svrstalo u poseban rod. HCV nije srodan nijednom od poznatih hepatitis
virusa; hepatitis G virus mu je daljnji rođak.
HCV genom je RNA molekula. U takvim virusima enzim polimeraza nema sposobnost
ispravljanja grešaka napravljenih tijekom umnožavanja virusa i rezultat su
brojne mutacije. Neke od tih mutacija su za virus smrtonosne (letalne mutacije),
međutim drugi virusi preživljavaju i odgovorni su za ogromnu raznolikost koja
obilježava HCV. Ova raznolikost iznimno je važna za dijagnozu infekcije, razvoj
bolesti i odgovor na liječenje; sprječava razvoj cjepiva, omogućuje virusu bijeg
od obrambenih mehanizama organizma i umanjuje odgovor na antivirusnu terapiju.
Raznolikost virusa, ovisno o stupnju, definira se kao kvazi-vrste i genotipovi.
Kvazi-vrste (engl. quasispecies) su obitelji različitih, ali ipak vrlo
podudarnih virusa koji se razvijaju unutar zaraženog bolesnika tijekom vremena.
Kvazi-vrste su 95% međusobno podudarne. Razlike među kvazi-vrstama vidljive su
jedino u dijelu virusa koji se brzo mijenja (tzv. hipervarijabilne regije).
Obično se jedan dominantni dio s vremenom mijenja i zamijeni s jednim ili više
drugačijih oblika zbog vanjskih pritisaka(obrambeni sustav tijela) na
kvazi-vrstu. Kliničke posljedice kvazi-vrsta nisu potpuno razjašnjene; postoje
dokazi o njihovoj važnosti za preživljavanje virusa u čovjeku, razvoj infekcije
tijekom vremena i odgovor na liječenje.
Tijekom vremena, stupanj HCV raznolikosti razvio se u nekoliko različitih
genotipova čija je međusobna podudarnost 80%. Razlikujemo šest genotipova i
bezbroj podtipova HCV-a. Razvoj genotipova najvjerojatnije je posljedica niza
faktora: imunološke selekcije, načina infekcije, učinkovitosti razmnožavanja
virusa i njegova kretanja. Stoga postoji različita geografska raspodjela
pojedinih genotipova. Klinički značaj virusnih genotipova nije posve jasan, no
izgleda kako ima važan učinak na odgovor na interferonsku terapiju.
Jesu li inficirani zarazni?
Hepatitis C je zarazna bolest i bolesnici je mogu prenijeti drugim osobama.
Prijenos bolesti
Većina osoba zaraženih virusom hepatitisa C u Europi i Sjevernoj Americi dobije
bolest intravenskim injiciranjem droga ili transfuzijama krvi. Prijenos virusa
transfuzijama rijedak je nakon što su se krvni uzorci 1990. počeli redovito
testirati na ovaj virus.
Intravenska narkomanija
Dijeljenje igala i drugog narkomanskog pribora najuočljiviji je način prijenosa
HCV-a. Prema trenutnim procjenama, preko 60% novih infekcija otkriva se kod
osoba koje su sebi injicirale ilegalne droge tijekom šest mjeseci prije početka
bolesti. HCV infekcija povezana je i sa šmrkanjem kokaina u nos.
Transplantacija organa
Osobe kojima se presadi organ od osobe zaražene virusom hepatitisa C imaju visok
rizik od zaraze i jetrene bolesti. Većina organizacija koje se bave
presađivanjem organa danas strogo provodi testiranja i izbor organa.
Kontakt sa zaraženom osobom u kućanstvu i seksualnim putem
Učinkovitost prijenosa virusa seksualnom partneru i ukućanima je niska.
Prijenos seksualnim putem je moguć, ali ekstremno rijetko. Hepatitis C je češći
kod promiskuitetnih heteroseksualaca i muških homoseksualaca, a ove dvije grupe
su obično pokazatelj rizika od spolnog prijenosa bolesti. Rizik zasad izgleda
jednak za heteroseksualce i homoseksualce.
Rizik od seksualnog prijenosa HCVa je veći ako je osoba istovremeno zaražena
HIV-om. Drugi faktori koji povećavaju mogućnost prijenosa HCV virusa spolnim
putem su veći broj seksualnih brojeva, prethodno bolovanje od spolno prenosivih
bolesti, neuporaba kondoma. Zasad nema dokaza o širenju hepatitisa C oralnim
seksom.
Potencijalni mehanizam neseksualnog prijenosa virusa kod osoba koje žive u istom
kućanstvu uključuje kontakt sluznica sa zaraženom krvlju ili predmetima koji
sadrže takvu krv ili korištenje zajedničkih higijenskih predmeta (četkica za
zube, britvica).
Pacijenti s akutnom ili kroničnom hepatitis C infekcijom trebaju znati kako je
prijenos seksualnim putem ili neseksualnim kontaktom u kućanstvu moguć, iako je
rizik relativno nizak. Uporaba kondoma vjerojatno smanjuje mogućnost seksualnog
prijenosa virusa, kao u slučaju hepatitisa B i HIVa. Američki stručnjaci ne
smatraju nužnim uporabu kondoma među stabilnim monogamnim partnerima ako je
jedan od njih zaražen.
Prijenos s majke na dijete
Prijenos virusa tijekom porođaja događa se kod prosječno 5 % djece rođene od
HCV-pozitive majke. Rizik od zaraze povezan je s količinom virusa u krvi.
Rizik je otprilike dvostruko veći ako je majka istovremeno zaražena HCV-om i
HIV-om. Dijete se virusom zarazi u tijeku poroda jer tada dolazi do direktnog
miješanja krvi majke i djeteta. Zasad nema lijeka koji bi spriječio ovakvu
zarazu.
Većina djece zaražene HCVom u vrijeme poroda nemaju simptoma i dobro napreduju
tijekom djetinjstva. Potrebna su dodatna istraživanja kako bi se utvrdilo hoće
li ova djeca imati posljedice kad odrastu. Isto tako nema ni odobrenih lijekova
i preporuka za liječenje djece zaražene HCVom u porodu. Djeca kod kojih se uoči
povišena razina ALT trebala bi se uputiti na pregled liječniku specijaliziranom
za takve slučajeve.
Novorođenčad treba testirati na HCV RNA jer samo postojanje protutijela nije
nužno znak infekcije - protutijela mogu biti pasivno prenešena iz majčine krvi.
Nema dokaza za prenos virusa djetetu tijekom dojenja. HCV-pozitivna majka
trebala bi se suzdržati od dojenja jedino ako su bradavice ispucane ili krvare.
Testiranje postojanja protutijela kod djece rođene od HCV-pozitivne majke ne bi
trebalo obavljati prije dobi od dvanaest mjeseci jer pasivno prenešena majčina
protutijela mogu trajati sve do tada. Ukoliko se želi dobiti siguran rezultat
ranije, može se obaviti HCV RNA testiranje PCR metodom tijekom prvog kontrolnog
pregleda djeteta u dobi od 1-2 mjeseca.
Drugi načini prijenosa
Rijetki izvori zaraze uključuju korištenje zaražene opreme tijekom medicinskih
zahvata, primjerice tijekom kolonoskopije. Procedure iz narodne i alternativne
medicine (ubadanje, grebanje kože, postavljanje šalica na kožu), tetoviranje,
bušenje tijela (piercing) i brijanje u salonu također uzrokuje prijenos virusa u
rijetkim prilikama.
Iznenađujuće visoka učestalost HCV infekcija pronađena je kod bolesnika
alkoholičara, čak i kad nema drugih očitih rizika za infekciju.
Nema dokaza za prijenos virusa ljubljenjem, grljenjem, kašljanjem,
kihanjem, dijeljenjem vode i hrane, pribora za jelo i čaša, slučajnim dodirom
ili drugim kontaktima kod kojih nema kontakta s krvlju.
Neobjašnjeni slučajevi
Iako se mnogo zna o putevima prijenosa virusa hepatitisa C, kod 15% zaraženih
osoba ne može se utvrditi način na koji su dobili infekciju. Neobjašnjeni
slučajevi osobito su česti među korisnicima droga koje se ne injiciraju u krv i
nemaju drugih uočljivih čimbenika rizika. U toj je skupini kao značajan faktor
rizika uočeno šmrkanje kokaina u nos. Moguće je objašnjenje bilo kako se HCV
može prenijeti slamkama ili drugim priborom koji pomaže ušmrkavanje. Dugotrajna
uporaba praškastih droga koje se mogu udahnuti u nos (heroin, kokain,
metamfetamin) može uzrokovati oštećenje nosne sluznice i krvarenje. Umetanje
slamki ili drugog pomagala u nos može na taj način doći u kontakt s krvlju te
ako se dijeli s drugom osobom, prenijeti virus. Rasprave o ovakvom načinu
prijenosa bile su opsežne. Iako je virus izoliran iz sline, sjemena i drugih
ne-krvnih tekućina kod dijela pacijenata, izolacija virusa iz nosnog sekreta do
ove godine nije uspjela. U svibnju 2004. objavljen je članak autora McMahon i
suradnika koji su uspjeli izolirati virusnu nukleinsku kiselinu (HCV RNA) iz
nosnog sekreta HCV-pozitivnog pacijenata. Iako ovo otkriće ne znači automatski
kako se virus može prenijeti kontaktom s nosnim sekretom bolesne osobe,
potvrđuje kako šmrkanje droge može biti faktor rizika.
Akutni hepatitis C
Većina akutno zaraženih bolesnika nema simptoma i bolest je blaga; žutica se
viđa u manje od četvrtine pacijenata. Stoga je preporučljivo povremeno obaviti
testiranje na ovaj virus kod osoba koje su pod rizikom od infekcije HCV-om.
Eventualno se mogu javiti simptomi slični onima kod drugih oblika akutnog
virusnog hepatitisa: umor, mučnina, bol u gornjem desnom dijelu trbuha. Kod
bolesnika koji imaju simptome, akutna bolest obično traje 2-12 tjedana. Naglo,
fulminantno, zatajenje jetre zbog akutnog hepatitisa C je rijetko, ali može biti
češće kod bolesnika koji imaju i kroničnu hepatitis B infekciju.
Kronični hepatitis C
Rizik od kronične infekcije nakon akutne bolesti uzrokovane hepatitisom C je
visok. U većini studija 80-100% bolesnika ostaje HCV-RNA pozitivno, što znači da
se je nukleinska kiselina virusa prisutna u krvi bolesnika te da je bolesnik i
dalje inficiran; 60-80% bolesnika ima trajno povišene vrijednosti jetrenih
enzima. Nakon što je virus u tijelu proveo šest mjeseci, njegov spontani
nestanak je vrlo rijedak. Nije jasan mehanizam odgovoran za visok broj kroničnih
infekcija. Možda ima veze s genetskom razmolikošću virusa i njegovom sklonošću
brzom razvoju mutacija što dozvoljava izbjegavanje obrambenih snaga organizma.
Za spontani nestanak virusa mogu biti odgovorne i osobine zaražene osobe,
primjerice posjedovanje specifičnih HLA-DRB1 i DQB1 gena, velika količina
neutralizirajućih protutijela protiv HCV strukturnih proteina, trajno postojanje
odgovora posebnih imunoloških stanica (HCV-specifične CD4 T-stanice); spontani
nestanak je češći i kod bijelaca koji tijekom akutne infekcije imaju nisku
razinu virusa u krvi. Izgleda kako i djeca imaju relativno nisku učestalost
razvoja kronične HCV infekcije nakon izlaganja virusu.
Simptomi
Većina oboljelih od kroničnog hepatitisa C nema nikakvih simptoma ili su
simptomi blagi i nespecifični (ne ukazuju na neku određenu bolesti ili
poremećaj). Najčešće se žale na umor, rjeđe na mučninu, gubitak apetita, bolove
u mišićima i zglobovima, slabost i mršavljenje. Simptomi rijetko potpuno
onesposobe bolesnika i može biti teško pripisati ih jetrenoj bolesti; dapače
nerijetko se ovakvi bolesnici strpaju u kategoriju depresivaca. Ipak, nerijetko
i ovakvi blaži simptomi umanjuju kvalitetu života, što je ponekad posljedica
poznavanja dijagnoze i može se popraviti nakon početka liječenja. Nije potvrđen
nijedan lijek koji bi omogućio liječenje osjećaja umora.
Simptomi kronične HCV infekcije nisu pouzdan pokazatelj aktivnosti bolesti.
Manjak povezanosti između simptoma HCV infekcije i razine jetrenih enzima ili
rezultata biopsije jetre dokazan je u više istraživanja; no izgleda kako se
simptomi češće javljaju nakon razvoja ciroze jetre. Ovo može biti posljedica
dokazanog razvoja kognitivnog poremećaja kod oboljelih, bez obzira na težinu
bolesti. Posljedica kognitivnog poremećaja je promjena načina na koji osoba
razmišlja, ponaša se i reagira na emocije.
Osoba se može roditi s kognitivnim poremećajem i u težim slučajevima poremećaj
se tada naziva mentalna retardacija. Kognitivni poremećaj kod hepatitisa C je
stečen i može biti vrlo blag i nemati utjecaja na svakodnevni život. U drugim
slučajevima poremećaj i promjena su očiti. Može se očitovati kao blaži stupanj
poremećaja memorije, pretjerana emocionalna reakcija ili nesposobnost
samostalnog funkcioniranja. Nije jasan mehanizam kojim HCV infekcija uzrokuje
kognitivni poremećaj.
Dijagnoza
Hepatitis C se najlakše dijagnosticira kad su povišene vrijednosti jetrenih
enzima te su anti-HCV protutijela prisutna u krvnom serumu. Dijagnoza se
potvrđuje nalazom virusne nukleinske kiseline (HCV RNA) u serumu.
Akutni hepatitis C dijagnosticira se temeljem informacije o izloženosti
virusu, simptoma (najčešće žutica, umor, mučnina), poznavanjem čimbenika rizika
kod pacijenta, značajnim povećanjem jetrenih enzima (ALT povišen deseterostruko
ili više) te prisutnošću anti-HCV protutijela.
Dijagnoza akutne bolesti može biti problematična jer anti-HCV protutijela nisu
uvijek prisutna u vrijeme kad bolesnik razvije simptome i zatraži liječničku
pomoć. Kod 30-40% oboljelih anti-HCV protutijela razvijaju se tek 2-8 tjedana
nakon nastupa simptoma. U ovakvoj situaciji je potrebno testiranje prisutnosti
HCV RNA jer je ovaj marker prisutan prije početka simptoma i tijekom cijele
akutne bolesti. Drugi je pristup ponavljanje anti-HCV testiranja mjesec dana
nakon početka simptoma.
Kronični hepatitis C se dijagnosticira kad više od šest mjeseci postoje
anti-HCV protutijela i povišena je razina jetrenih enzima. Testiranje HCV RNA
pomoću PCR metode potvrđuje dijagnozu i postojanje virusa u krvi (viremija).
Gotovo svim pacijentima s kroničnom HCV infekcijom dokazuje se prisutnost virusa
u krvi.
Dijagnoza je problematična kod osoba koje ne proizvode anti-HCV protutijela jer
im je imunološki sustav potisnut ili oštećen (imunosupresija). Stoga je
preporučljivo obaviti HCV RNA testiranje osobama koje su kandidati za
presađivanje organa, bolesnicima na dijalizi, osobama pod terapijom
kortikosteroidima, oboljelim od agamaglobulinemije ili drugih imunosupresivnih
bolesti. Dijagnoza je također škakljiva kod osoba koje proizvode anti-HCV
protutijela, ali imaju još neku jetrenu bolest koja može dovesti do ozljede
jetre, primjerice alkoholna bolest jetre, preopterećenje željezom ili autoimunu
bolest. U takvim situacijama prisustvo anti-HCV može biti odraz lažno-pozitivne
reakcije, prethodne HCV infekcije ili blagog hepatitisa C. Tada će HCV RNA
testiranje pomoči potvrditi stvarno postojanje infekcije virusom hepatitisa C.
Dijagnostičke metode
Direktni testovi za HCV RNA dokazuju prisustvo HCV RNA, nukleinske
kiseline virusa, u krvi. Pozitivan rezultat znači da se virus nalazi u tijelu
bolesnika. Metodama PCR (polymerase chain reaction) i TMA (transcription
mediated amplification) mogu se dokazati i niske razine virusa u krvnom serumu.
Testiranja postojanja HCV RNA je pouzdan način dokazivanja postojanja HCV
infekcije i najspecifičniji je test za ovu infekciju. Testiranje je osobito
korisno kad je razina jetrenih enzima normalna ili neznatno povišena, kad
prethodnim testovima nije dokazano postojanje anti-HCV protutijela ili kad su
ozljedu jetre mogli uzrokovati višestruki uzroci. Ovom metodom se infekcija
dokazuje kod osoba oslabljenog imunološkog sustava, nedavnih primaoca organa ili
oboljelih od kroničnog zatajenja bubrega. PCR metoda otkriva virus ako ga ima
najmanje 50-100 kopija po mililitru (ml), što je jednako 25-50 međunaroidnih
jedinica (IU). TMA je nešto osjetljiviji test koji bi uskoro mogao postati
široko dostupan. Gotovo svi oboljeli od hepatitisa C imat će pozitivne ove
testove.
Određivanje broja virusa u krvi (kvantifikacija HCV RNA) provodi se na
nekoliko načina. Ove su metode: kvantitativna PCR i branched DNA (bDNA) test.
Ovi testovi, nažalost, nisu standardizirani i testiranje u različitim
laboratorijima može dati drugačije rezultate na istom uzorku. Osim toga, razina
virusa u krvi može biti trostruko do deseterostruko veća u različitim vremenskim
intervalima. Ipak, kad se oprezno izvode, ovi testovi pružaju dragocjen uvid u
narav hepatitisa C. Većina pacijenata s kroničnim hepatitisom C imaju razinu HCV
(viral load) između 100 000 i 10 000 000 kopija po ml.
Broj virusa nije povezan s težinom hepatitisa C ili lošijom prognozom (kao
primjerice kod HIV infekcije), ali utječe na vjerojatnost boljeg odgovora na
terapiju. Odgovor na liječenje alfa interferonom i ribavirinom bolji je kod
bolesnika s nižom razinom HCV RNA. Nekoliko je definicija 'niske razine' HCV
RNA, međutim obično se prihvaća kako je to ispod jednog milijuna kopija
internacionalnih jedinica, odnodno dva milijuna kopija po mililitru. Praćenje
razine HCV RNA tijekom rane faze liječenja pruža informacije o vjerojatnosti
dobrog terapijskog odgovora. Ipak, zbog trenutnih ograničenja testiranja, to
nije posve pouzdan pokazatelj i vodič za terapiju.
Genotipovi i serotipovi HCV-a kojim je zaražena pojedina osoba korisne su
informacije za definiranje epidemiologije hepatitisa C i odluku o
najprikladnijoj terapiji.
Pacijenti s genotipovima 2 i 3 imaju triput veću vjerojatnost odgovora na
interferonsku terapiju nego osobe inficirane HCV genotipom 1. Kad se propisuje
kombinacijska terapija, preporučena doza i trajanje liječenja ovisi o genotipu
virusa. Zbog ovih je razloga testiranje genotipa korisno. Jednom kad se utvrdi
genotip, nije potrebno ponavljanje testiranja jer se genotip kod pacijenta ne
mijenja tijekom infekcije.
Biokemijski pokazatelji HCV infekcije očituju se promjenom razine
jetrenih enzima alanin aminotransferaze (ALT) i aspartat aminotransferaze (AST).
Ti se enzimi zajednički zovu i serumske transferaze jer služe za prijenos
(transfer) aminokiselina u tekućem dijelu krvi (serumu). Jetreni enzimi
(serumske aminotransferaze) postaju povišene otprilike 6-12 tjedana (mogući
raspon je 1-26 tjedana) nakon zaraze.
Kod kroničnog hepatitisa C razine ALT i AST povećavaju se od 0-20 puta (obično
manje od pet puta) u odnosu na gornju granicu normalnih vrijednosti kod zdrave
osobe. Vrijednosti ALT obično su više nego AST, ali to može biti i obrnuto kod
bolesnika s cirozom. Razina jetrenih enzima može se mijenjati nakon akutne
infekcije; ALT se može normalizirati kod velikog broja bolesnika, što nije nužno
znak ozdravljenja.
Normalne vrijednosti ALT uočavaju se kod nekih bolesnika s kroničnim
hepatitisom C, čak i kad se testiranje višestruko ponavlja. U ovakvoj situaciji
dijagnoza HCV infekcije može biti upitna i potvrđuje se HCV RNA testiranjem.
Prisustvo HCV RNA znači aktivnu virusnu infekciju unatoč normalnim razinama ALT.
Biopsija jetre nije nužna za postavljanje dijagnoze, ali je korisna za
određivanje težine bolesti i stupnjevanje fibroze (nakupljanja vezivnog tkiva u
jetri) i trajnog oštećenja građe jetre. Biopsijom jetre se mogu isključiti drugi
uzroci jetrene bolesti, primjerice alkoholna bolest jetre ili preopterećenje
željezom.
HCV uzrokuje slijedeće promjene tkiva jetre:
- smrt stanica (nekroza) i upalu oko portallnih područja; tzv. "piecemeal
nekroza" ili "interface hepatitis".
- smrt jetrenih stanica (hepatocita) i mjesstimične upale u tkivu jetre
- upalne stanice u portalnim područjima (&qquot;portalna upala")
- nakupljanje vezivnog tkiva (ožiljaka) kojje sve više napreduje. Nekoliko se
skala koristi za stupnjevanje fibroze jetre, najčešće ona od 0-4 gdje nula
označava jetru bez fibroze, a broj četiri cirozu jetre.
Serumski markeri jetrene fibroze - biopsija jetre je invazivan i skup
zahvat koji nije bez komplikacija. Najmanje petina bolesnika nakon biopsije
jetre ima bolove koji zahtijevaju lijekove. Rjeđe komplikacije uključuju
probijanje drugog organa, infekciju i krvarenje. Smrt se javlja kod jedne osobe
na 5 000-10 000 obavljenih biopsije jetre. Očito je kako bi neinvazivne metode
za određivanje stupnja fibroze, primjerice nekim testovima krvi, bile vrlo
dobrodošle.
ALT aktivnost, osobito ako se više puta testira tijekom dužeg perioda vremena,
prilično su pouzdan pokazatelj aktivnosti bolesti. Stoga bolesnici s ponavljanim
normalnim vrijednostima ALT obično imaju blage nekrotsko-upalne promjene na
uzorku dobivenom biopsijom jetre. Bolesnici kojima je vrijednost ALT tijekom
ponavljanih testiranja uvijek pet puta ili više veća od normalne, imaju znatan
broj umrlih stanica i upalnih procesa u jetri. Ipak, kod većine bolesnika ALT je
blago do umjereno povišen i takve osrednje vrijednosti nisu dobar pokazatelj
stanja jetre.
Još bi bolje bilo kad bi se testovima, bez biopsije, mogao odrediti stupanj
oštećenja jetre. Nažalost, serumski testovi nisu dovoljno pouzdani za
predviđanje fibroze, osobito u ranim stadijima. Kad oboljeli razviju opsežne
fibroze i cirozu jetre, krvni testovi mogu biti koristan. Alarmantni signal jest
veća AST nego ALT vrijednost, visok GGT i AP, nizak broj trombocita, pojava
reumatoidnog faktora, povišeni globulini, abnormalni bilirubin, albumin ili
protrombinsko vrijeme. Opasnost signalizira i jetra tvrda na opip, pojava
proširenih kapilara u obliku pauka (nevus araneus) na koži ili crvenila dlanova
(palmarni eritem). Iako nijedan od ovih pokazatelja nije savršen, njihova pojava
treba dovesti do sumnje u značajnu fibrozu i razniji početak intenzivnog
liječenja.
Nakon kontakta s HCV virusom potrebno je obaviti niz testiranja kako bi
se otkrilo je li došlo do zaraze. Opisani vremenski periodi za pojavu pojedinih
markera infekcije opravdavaju preporučeni dijagnostički postupak:
- HCV RNA testiranje pomoću PCR metode odmaah nakon izlaganja, nakon 4 tjedna i
nakon 12 tjedana
- testiranje protutijela odmah i nakon 12 ttjedana
- testiranje jetrenih enzima (ALT i AST) oddmah, nakon 4 i nakon 12 tjedana
Razlikovanje akutne i kronične infekcije
Razlika između akutne HCV infekcije te novootkrivene kronične infekcije nije
uvijek lako uočljiva jer obje grupe bolesnika mogu imati HCV RNA, protutijela na
HCV i povišene serumske aminotransferaze. Promjena razine HCV i protutijela u
odnosu na vrijeme mogućeg kontakta s virusom može pomoći. Ipak, u mnogim se
slučajevima navodne okolnosti kad je pacijent mogao doći u kontakt s virusom
moraju pretpostaviti istinitima. Simptomi također nisu pouzdan pokazatelj jer se
pojavljuju u manje od četvrtine zaraženih.
Otkrivanje varikoziteta jednjaka i hepatocelularnog karcinoma
Pacijenti s cirozom se trebaju u pravilnim intervalima kontrolirati kako bi se
uočio razvoj proširenih krvnih žila jednjaka korištenjem endoskopije gornjeg
probavnog sustava uporabom optičkog instrumenta gastroskopa. Takve je bolesnike
potrebno kontrolirati i zbog mogućeg razvoja karcinoma jetre � pretrage
ultrazvukom i provjera koncentracije tumorskog markera alfa fetoproteina (AFP)
mogu se obavljati svakih šest mjeseci ili po preporuci liječnika.
Tko bi se trebao testirati na hepatitis C?
- osobe koje si injiciraju droge, uključujuući i one koji su drogu injicirali
jednom ili svega nekoliko puta prije mnogo godina
- osobe koje su liječene faktorima zgrušavaanja s krvnim produktima napravljenim
prije 1987. godine
- osobe koje su obaviještene da su primile krv od davaoca za kojeg se kasnije
pokazalo da je zaražen/a hepatitisom C
- osobe koje su primile transfuziju krvi illi organ prije polovine 1992. godine
jer je tada postao dostupan test za ovaj virus
- pacijenti koji su dugo na hemodijalizi
- zdravstveni radnici nakon mogućeg izlagannja virusu (ubod na iglu ili
instrument, moguć kontakt s krvlju)
- djeca rođena od HCV-pozitivnih majki
>
Liječenje
Pacijenti s hepatitisom C trebaju se posavjetovati sa svojim liječnikom o
najboljem obliku liječenja. Svi pacijenti nisu pogodni kandidati za terapiju i
stoga je nužna procjena iskusnog specijalista. Glavni je cilj liječenja
eliminacija virusne RNA iz krvi. Ukoliko se HCV RNA ne može otkriti u krvi šest
mjeseci nakon završetka liječenja, to se naziva održivi odgovor (sustainable
response), pokazatelj je dobre prognoze i može se nazvati ekvivalentom
ozdravljenja. Kod bolesnika koji i ne postignu takav odgovor, terapija može
usporiti napredovanje bolesti i oštećenje funkcije jetre i drugih organa.
Svi trenutni terapijski protokoli za hepatitis C temelje se na uporabi
različitih pripravaka interferona alfa putem injekcije u mišić (imtramuskularno)
ili pod kožu (potkožno, subkutano). Interferon alfa je prirodni glikoprotein
kojeg stanice izlučuju kao odgovor na virusnu infekciju. Njihova je funkcija
poticanja obrambenog odgovora protiv virusa.
Na tržištu se nalaze interferon alfa-2a, inteferon alpha-2b i interferon
alfacon-1. Tijekom liječenja ovim rekombinantnim interferonima pacijenti se
moraju pozorno pratiti zbog mogućih nuspojava. Liječenje samim interferonom
dovodi do nestanka virusa kod 15% pacijenata s kroničnim hepatitisom C. Novijeg
je datuma peginterferon alfa ili pegilirani interferon. Peginterferon se
razlikuje od interferona po molekuli polietilen glikola koja je dodana
interferonskoj molekuli. Rezultat je sporije uklanjanje iz tijela te se veće i
ravnomjernije razine lijeka u tijelu postižu rjeđim doziranjem. Za razliku od
interferona alfa koji se treba dati triput tjedno kod kronične bolesti,
peginterferon je dovoljno dati jednom tjedno. Terapija kroničnog hepatitisa C
interferonom alfa pospješuje se ako mu se doda lijek ribavirin. To je sintetski
nukleozid ( nukleozid je građevna jedinica DNA ili RNA i sastoji se od dušikove
baze povezane s šećerom pentozom) koji je aktivan protiv niza virusa. U novije
je vrijeme odobrena kombinacija peginterferona alfa s ribavirinom. Ribavirin je
povezan sa značajnim rizikom od abnormalnog fetalnog razvoja te ga žene
reproduktivne dobi ne bi smjele početi uzeti dok se ne potvrdi testom kako nisu
trudne. Tijekom liječenja ribavirinom ne preporučuje se začeti dijete.
Nuspojave terapije
Većina bolesnika koji se liječe interferonom ima simptome nalik gripi (vrućica,
tresavica, zimica, glavobolja, bol u mišićima i zglobovima, ubrzan rad srca) u
početku liječenja, ali ovi se simptomi kasnije ublažavaju. Kasnije nuspojave
mogu biti umor, gubitak kose, nizak broj krvnih stanica, poremećaj
koncentracije, razdražljivost, brze promjene raspoloženja i depresija. Teške
nuspojave su rijetke, a uključuju bolest štitnjače, teška depresija sa
samoubilačkim mislima, epileptički napadaji, naglo zatajenje srca ili bubrega,
gubitak seksualne želje (libida), poremećaji vida i rada pluća, poremećaj sluha
i infekcije. Iako rijetko, terapija može izazvati i smrt zbog zatajenja jetre
ili teške infekcije, većinom u osoba s cirozom. Doza interferona se u 40%
bolesnika tijekom liječenja smanjuje zbog težine nuspojava, a liječenje se treba
prekinuti otprilike kod 15%. Nuspojave ribavirina su anemija (nizak broj crvenih
krvnih stanica, eritrocita), porođajni defekti i osip.
Kako bi se poduzele mjere za olakšavanje nuspojava, bolesnici liječniku trebaju
prijaviti sve zdravstvene tegobe koje se pojave nakon početka liječenja. Nakon
toga će liječnik preporučiti mjere za nastavak liječenja, ovisno o situaciji i
težini simptoma. Ponekad se nuspojave mogu olakšati ako se terapija uzima noću
ili smanjenjem doze.
Liječenje kroničnog hepatitisa C
Iako većina bolesnika s kroničnim hepatitisom C nema simptoma u vrijeme
postavljanja dijagnoze, suočeni su s ozbiljnom zdravstvenom prijetnjom koja može
imati značajne emocionalne i fizičke posljedice. Liječnici bi nakon dijagnoze
kod pacijenta trebali uočiti znakove depresije te preporučiti odgovarajuću
terapiju. Bolesnicima može mnogo pomoći komunikacija sa sličnim pacijentima u
grupi oboljelih od hepatitisa C. Savjetovanje treba sadržavati informacije o
mogućim načinima prijenosa i zaštiti drugih osoba; oboljele najčešće najviše
zanima mogućnost prijenosa virusa seksualnim kontaktom i rizik za osobe u istom
kućanstvu.
Preporuke za liječenje kroničnog hepatitisa C
Kad liječnik odluči liječiti pacijenta, terapijski pristup pojedinom bolesniku
se razlikuje.
Početna terapija - kombinacijska terapija peginterferon plus ribavirin
nadmoćnija je od terapije samim interferonom ili kombinacijom standardni
interferon/ribavirin. Kombinacijska terapija trebala bi se davati tijekom 48
tjedana koristeći standardne doze ribavirina u pacijenata s genotipom 1.
Naprotiv, terapija kroz 24 tjedna s nižim dozama ribavirina jednako je
učinkovita kod bolesnika s virusnim genotipom 2 i 3.
Ako bolesnik ne odgovara na početno liječenje, ili nakon početnog dobrog
odgovora više ne odgovara, odluka o daljnjem liječenju ovisi o: početnom tipu
odgovora na terapiju, propisanoj početnoj terapiji i snazi eventualne nove
terapije, težini jetrene bolesti, virusnom genotipu, podnošenju terapije te
suradljivosti i motiviranosti pacijenta.
Ako je u početku bolesnik liječen samo alfa interferonom na koji je dobro
odgovorio pa se stanje opet pogoršalo (relaps), terapija se može nastaviti
kombinacijom pegilirani interferon/ribavirin radije nego produživanjem početne
terapije.
Bolesnici koji uopće ne odgovara na terapiju samim interferonom (interferonska
monoterapija) slabije odgovaraju na kombinacijsku terapiju nego osobe s
relapsom. Ipak, razumno je ponuditi im kombinacijsku terapiju pegilirani
interferon/ribavirin ako su dobro podnosili početnu interferonsku terapiju te
imaju umjerenu ili uznapredovalu bolest jetre.
Ako se stanje bolesnika ne popravlja nakon kombinacijske terapije standardni
interferon/ribavirin, mogućnosti su slijedeće: ne nastaviti terapiju već samo
povremeno kontrolirati pacijenta, uključiti pacijenta u odgovarajuću kliničku
studiju ili pokušati kombinacijsku terapiju peginterferon/ribavirin tijekom 48
tjedana - prema objavljenim podacima može se očekivati uspjeh kod 11-20%
pacijenata.
Kad terapija peginterferon/ribavirin ne pomaže, mogućnosti za pacijenta su:
promatranje, uključivanje u klinička istraživanja ili nastavak
peginterferon/ribavirin terapije. Odluka tada ovisi o nizu čimbenika,
uključujući pacijentove želje, težinu nalaza biopsije jetre te mogućnost
uključivanja u kliničke studije. Ponavljanje biopsije jetre opravdano je u
odabranih bolesnika jer se i bez održivog odgovora može ponekad uočiti
poboljšanje stanja jetre. Ovisno o tom nalazu, donosi se daljnja terapijska
odluka.
Aktivni korisnici droga - Poprilično je kontroverzno pitanje treba li
liječiti aktivnog narkomana interferonskim režimima. Terapija u takvim
slučajevima treba biti individualizirana, a odluka ovisi o liječnikovoj
procjeni. Liječenje HCV-inficiranog intravenskog narkomana može se pospješiti
uključivanjem bolesnika u program odvikavanja. HCV terapija može biti uspješna
čak i ako bolesnik ne apstinira od trajnog uzimanja droge ili je na dnevnoj
terapiji metadonom.
Djeca - relativno je malo podataka o liječenju djece i adolescenata, no
raspoloživi podaci pokazuju da je održivi odgovor na interferonsku monoterapiju
sličan ili bolji nego kod odraslih. Studije kombinacijske terapije su u tijeku.
Prehrana
Mnogi pacijenti su zabrinuti zbog prehrambenih faktora koji bi možda mogli
negativno utjecati na bolest. Iako nijedna posebna dijeta nije pokazala koristan
učinak na tijek kronične HCV infekcije, jasno je kako pijenje alkohola pogoršava
bolest i stoga se preporučuje strogo izbjegavanje alkohola. Pacijentima se
preporučuje povećano uzimanje vitamina E jer je siguran te je u pilot
istraživanju utjecao na usporavanje odlaganja vezivnog tkiva. Ipak, vitamin E
nema utjecaja na umnožavanja virusa i nije poznata njegova uloga u prirodnom
tijeku bolesti.
Preporučena cjepiva
Bolesnici s kroničnim hepatitisom C trebali bi se cijepiti protiv hepatitisa A
ukoliko nemaju protutijela na taj virus. Istraživanjima je pokazano kako
hepatitis A infekcija kod hepatitis C bolesnika može dovesti do naglog zatajenja
jetre pa čak i smrti. Financijska opravdanost ovog cjepiva kod svih pacijenata
je još uvijek kontroverzno pitanje.
Ako bolesnik nema protutijela na hepatitis B, preporučuje se cijepljenje protiv
tog virusa. Cjepivo protiv pneumokoka i gripe treba razmotriti kod bolesnika
koji su razvili cirozu jetre.
Prevencija
Osoba zaražena virusom hepatitisa C može spriječiti širenje infekcije na
slijedeće načine:
- ne darivati krv, organe, druga tkiva nitii sjeme (spermu)
- ne dijeliti ni s kim osobne higijenske prredmete koji bi na sebi mogli imati
krv, primjerice četkice za zube, zubna pomagala, opremu za pedikiranje i
manikiranje, britvice
- prekriti rane na koži zavojem ili flasterrom
Zdrava osoba se može zaštititi od infekcije i drugih bolesti koje se šire krvlju
ovako:
- nikad ne injicirati droge ili, ako je osooba već ovisnik, prestati i potražiti
pomoć i rehabilitaciju. Ukoliko pokušaj odvikavanja nije uspio, ne dijeliti ni s
kim igle i štrcaljke, vodu i drugi pribor te se cijepiti protiv hepatitisa A i B
- ne dijeliti četkice za zube, britve niti bilo koje druge predmete za osobnu
higijenu jer se na njima može nalaziti krv u tragovima koja se ne mora
primijetiti
- zdravstveni radnici trebaju koristiti proopisana zaštitna sredstva, rukavice i
maske te propisno odlagati igle i druge oštrice. Cijepiti se protiv hepatitisa B
- razmisliti o zdravstvenom riziku ako se žželi tetovirati ili napraviti
piercing. Infekcija je moguća ako se u studiju za tetovažu instrumenti ne
steriliziraju i ponovno upotrebljavaju kod više osoba, ako higijena u studiju ne
izgleda zadovoljavajuća i umjetnik ne koristi rukavice za jednokratnu uporabu.
Seksualnim kontaktom se može prenijeti virus hepatitisa C i stoga se osobama
koje mijenjaju partnere preporučuje oprez. Seksualnim se putem mogu dobiti i
druge bolesti - AIDS, hepatitis B, gonoreja, klamidija itd. Svaki put je
potrebno koristiti kondom od latexa. Preporučuje se i cijepljenje protiv
hepatitisa B.
Zaražena osoba može poduzeti određene korake kako bi zaštitila svoju jetru:
- prestati piti alkohol
- redovito posjećivati liječnika
- ne uzimati samostalno nikakve lijekove kooji se mogu kupiti u ljekarni bez
recepta ili druge lijekove koje nudi Internet, travari, kineska medicina... bez
prethodnog savjetovanja s liječnikom specijalistom
- cijepiti se protiv hepatitisa A
Bolesnike ne bi trebalo isključiti s posla, iz škole, igre, dječjeg vrtića ili
drugih okružja samo zato jer imaju hepatitis C. Uključivanje u rad udruge
bolesnika oboljelih od hepatitisa bolesnicima može znatno pomoći.
Razvoj cjepiva protiv hepatitisa C
Infekcija hepatitisom C postala je globalna epidemija novog milenija. Većina
oboljelih nema simptoma, uspjeh dostupnog liječenja je ograničen, a lijekovi su
skupi i ne mogu ih si priuštiti ljudi u nerazvijenim zemljama gdje je učestalost
bolesti najviša. Stoga bi razvoj učinkovitog cjepiva bio jedini način za
uspješno kontroliranje bolesti. Takvo cjepivo zasad ne postoji.
Razvoj cjepiva protiv hepatitisa C očito je veliki znanstveni izazov. Zbog niza
problema od strane virusa i tehničkih laboratorijskih ograničenja, odgovarajuće
cjepivo za sprječavanje još ne postoji. Međutim, velik bi uspjeh bio i razvoj
cjepiva koje bi se dalo bolesniku već kad se bolest razvije i koje bi uspjelo
potaknuti jaku imunološku reakciju i savladati virus. Ozbiljna oštećenja jetre
nastaju nakon dugotrajne infekcije pa bi i ovakvo terapijsko cjepivo imalo
značajan učinak na bolest.
Back to top
Reference:
www.hepatitis.org
Sve o hepatitisu C
Hepatitis c - medicina.hr
Udruga liječenih i oboljelih od hepatitisa - HULOH "HEPATOS"
www.hepatos.hr