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Sondage Santé

Afin de nous aider à mieux cerner les problèmes de santé et les causes de mortalité chez le bouvier bernois, SVP prendre quelques instants pour imprimer ce formulaire, le compléter et le retourner à l’adresse suivante :

Sondage Santé / Health Survey
a/s Marthe Millas
4410 Bl. St-Joseph app.2
Lachine, Québec
H8T 1R2

Nom du propriétaire: (M/Mme)
_____________________________________________________________
Adresse:
_____________________________________________________________
Ville/Prov :
_____________________________________________________________
Pays :
_____________________________________________________________
Code postale/Zip code :
_____________________________________________________________
Téléphone :
_____________________________________________________________
Courriel:
____________________________________________________________Date ____________________________

Nom de l’éleveur :
_____________________________________________________________
Nom du Chenil:
_____________________________________________________________
Nom du chien :
_____________________________________________________________
Date de naissance :
___________________________________________________Sexe:_______
No. d'enregistrement:
_______________________________________________________________
Nom du père:
________________________________# d’enregistrement:_________________
Nom de la mère:
________________________________#d’enregistrement__________________

Ce chien est-il décédé ?   oui   Non

Si oui, a quel âge ?_____________________

La cause de la mort a-t-elle été déterminée par une autopsie ?__________________________

Ce chien a-t-il été euthanasié, si oui, pour quelle raison ?_____________________________

Ce chien a-t-il été accouplé ?_____________________________

Combien de portée ?____________________________________

Ce chien a-t-il été stérilisé ?______________a quel âge ?_______

1. Radiographie

Ce chien a-t-il été radiographié pour les hanches ?      âge :

#GDC :________________# de OFA :___________________PennHip :_________________

2. Système Squelettique
Dysplasie de la hanche [âge:   ]
Dysplasie des coudes [âge:   ]
Ostéochondrite disséquante [âge:   ]
Panostéite [âge:    ]
Luxation patho genou (patella) [âge:   ]
Arthrite [âge:    ]
Compression des artères vertébrales et spinale antérieure [âge:    ]
Atteinte d’un disque cervical [âge:   ]
Autres maladies ostéo-articulaire  [âge:    ]
Nanisme
Autre
Description:_______________________________ [âge:   ]

3. Yeux et Oreilles
Ce chien a-t-il subi un examen pour la vue ?_______________   [âge:    ]

Entropion [âge:   ]
Ectropion [âge:   ]

Cataractes [âge:   ]
Atrophie rétinienne progressive [âge:   ]

Autre
Description:_________________________ [âge:   ]

surdité [âge:   ]
Faculté auditive affaiblie [âge:    ]
Otites chroniques [âge:    ]
Autre
Description:__________________________ [âge:   ]

4. Dermatoses
Démodécie ( dermodex) [âge:    ]
Séborrhée primaire [âge:    ]
Gale sarcoptique [âge:    ]
Pyoderme des jonctions cutanéo-muqueuses (Pyoderma) [âge:    ]
Allergies alimentaires [âge:    ]
Autre dermatose ou allergie
Description:________________________ [âge:    ]

5. Cancer
Tumeurs osseuses :
Ostéosarcome [âge:    ]
Chondrosarcome [âge:    ]
Fibrosarcome [âge:    ]
Liposarcome [âge:    ]
Autres
Histiocytose malin [âge:    ]
Mastocytome [âge:    ]
Lymphosarcome [âge:   ]
Leucémie [âge:   ]
Autre tumeur
Description:_________________________[âge:    ]

6. Troubles Sanguins
Anémie [âge:    ]
Hémophélie A et B [âge:    ]
Maladie de von Willebrand [âge:    ]
Anémie Hémolytique [âge:   ]
Autre
Description:________________________ [âge:    ]

7. Insuffisance Hormonale
Diabète [âge:   ]
Insuffisance pancréatique exocrine [âge:    ]
Maladie d’Addison [âge:    ]
Hypothyroïdie [âge:   ]
Hyperthyroïdie [âge:  ]
Troubles de la glande pituitaire [âge:    ]

Ce chien a-t-il subi les examens pour la glande thyroïde( T3-T4 )?________________________[âge:    ]

8. Problèmes de rein
Cystite ( infection rénale) [âge:    ]
Insuffisance rénale [âge:    ]
Néphrites interstitielles chroniques [âge:    ]
Pierres [âge:   ]
Autre maladie rénale [âge:   ]

9. Troubles Cardiaque
Cardio-vasculaire [âge:    ]
Sténose subaortique [âge:    ]
Souffle au cœur (âge:   )
Insuffisance cardiaque [âge:    ]
Myocardiopathie [âge:    ]
Persistance du « Ductus Arteriosus» (canal de botal) [âge:   ]
Anomalie d’un septum cardiaque [âge:    ]
Dirofilariose (vers du coeur) [âge:   ]
Autre maladie coronarienne ou vasculaire
Description:_______________________ [âge:    ]

10. Anomalie du système de reproduction
Chez la femelle :
Chaleur irrégulière intervalle entre les cycles :_________ [âge:    ]
Refus du mâle [âge:   ]
Fécondation Infructueuse [âge:    ]
Mortalité foetale [âge:    ]
Infection vaginale [âge:   ]
Infection de l’utérus [âge:   ]
Mastite [âge:    ]
Difficultés de mise bas [âge:   ]
Césarienne     nombre :__________[âge:   ]

Chez le mâle :
Manque d’intérêt envers la femelle [âge:   ]
Impotence [âge:    ]
Stérilité [âge:   ]
Anomalie du sperme [âge:   ]
Anomalie des testicules [âge:   ]
Infection des organes génitales [âge:   ]
Troubles de la prostate [âge:   ]
Autre problème de reproduction
Description:____________________________ [âge:    ]

11.Tempérament
Pouvez-vous décrire le tempérament de votre chien :

Très timide
Timide
Réservé
Confiant
Protecteur
Agressif

Ce chien a-t-il été victime du syndrome de dilatation aiguë de l’estomac ?_________________

A quel âge________ Combien de fois__________________

Ce chien a-t-il succombé comme suite à ce syndrome ?_______________ âge___________

Ce chien a-t-il été victime de crises épileptique ?_______________âge____________