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Coautore del libro uscito per i tipi della Selecta medica di Pavia è il dottor Vincenzo Cordiano che ha curato il capitolo 6 "Ematologia Clinica e di Laboratorio"

Le eparine a basso peso molecolare, anche note con la sigla EBPM, sono derivate con metodi chimici o enzimatici dall'eparina standard (non frazionata). Questi metodi consentono di ottenere delle molecole di minori dimensioni (minor peso molecolare)che hanno numerosi vantaggi rispetto all'eparina standard.

Le EBPM hanno differenti proprietà biochimiche e farmacologiche e non sono intercambiabili fra di loro. Quindi ogni preparato deve essere valutato in studi clinici adeguati che valutino non solo l'efficacia clinica anticoagulante di ogni preparato, ma anche gli effetti collaterali.
Al momento in cui scriviamo (giugno 2004) in Italia sono dispensate dal SSN le seguenti eparine a basso peso molecolare,: enoxaparina, dalteparina, nadroparina, parnaparina, reviparina, tanziparina ognuna delle quali ha le sue proprie indicazioni che possono differire dalle altre. Ma è probabile che nel frattempo la famiglia delle EBPM si sia allargata con l'arrivo di qualche altro membro.

“ Le eparine a basso peso molecolare sono derivate dall'eaprina standard. Hanno il vantaggio di poter essere somministrate sottocute una o due volte al giorno, ma costano molto di più rispetto all'eparina normale, rispetto alla quale hanno simile efficacia
„

Impiego clinico delle eparine a basso peso molecolare

Le eparine a basso peso molecolare sono ampiamente utilizzate per la prevenzione e la terapia della malattia tromboembolica venosa.
In genere le indicazioni per la profilassi ( prevenzione) della trombosi includono: chirurgia generale toraco-addominale, chirurgia ginecologica, neurochirurgia,artroprotesi d'anca o del ginocchio, frattura del femore, ictus, traumi midollari spinali, presenza di cateteri venosi centrali e diverse malattie internistiche.
In tutte queste condizioni i pazienti sono a rischio di trombosi venosa profonda (che quasi sempre interessa le vene profonde delle gambe) e della sua complicanza più temibile, l'embolia polmonare acuta.
In tutte queste condizioni cliniche le eparine a basso peso molecolare si sono dimostrate almeno altrettanto efficaci dell'eparina standard non frazionata o della terapia anticoagulante orale con dicumarolici; inoltre hanno dimostrato di essere anche sicure poiché gli effetti collaterali non sono risultati essere più frequenti e/o più gravi rispetto alle altre forme di terapia anticoagulante.

Vantaggi delle eparine a basso peso molecolare

Il vantaggio principale delle eparine a basso peso molecolare è quello di poter essere somministrate per via sottocutanea in una o due somministrazioni giornaliere dallo stesso paziente al proprio domicilio, usando dosi fisse proporzionate al peso corporeo del soggetto, senza necessità di controlli di laboratorio, tranne che in casi particolari.
L'eparina standard deve essere invece somministrata per via endovenosa continua in ospedale per 10-15 giorni o sottocute tre volte al giorno e, al pari della terapia anticoagulante, necessita di frequenti controlli di laboratorio dell'aPTT (tempo di tromboplastina parziale attivato), uno dei test della coagulazione utilizzati per valutare l'efficacia della terapia anticoagulante e prevenire un'eccessiva "scoagulazione" che può essere fonte di emorragie a volte fatali.

Per il loro particolare meccanismo d'azione, le eparine a basso peso molecolare sembrano causare minori emorragie ed un minor tasso di piastrinopenia da eparina, una complicanza apparentemnte paradossale ma che può essere molto grave.
Lo svantaggio principale delle EBPM è il loro costo elevato. Tuttavia, consentendo di curare un numero sempre crescente di pazienti al proprio domicilio, senza compromettere l'efficacia della terapia e, soprattutto, la sicurezza del paziente, questi farmaci possono garantire un consistente risparmio dei costi sull'ospedalizzazione che può compensare la maggiore spesa farmaceutica.
Inoltre, è indubbio che il trattamento domiciliare può essere più gradito dalla maggioranza dei pazienti rispetto al ricovero ospedaliero.

Meccanismo d'azione delle EBPM

Le EBPM, più piccole rispetto all'eparina standard, hanno, rispetto a quest'ultima, una maggiore attività inibitoria sul fattore X della coagulazione ed un minore effetto inibitorio sulla trombina, una delle proteine più importanti che interviene nelle fasi finali del meccanismo che porta alla coagulazione del sangue.
Queste proprietà sarebbero alla base dei vantaggi e della superiorità delle EBPM rispetto all'eparina non frazionata o alla terapia anticoagulante orale. La capacità di inibire il fattore Xa piuttosto che la trombina varia nei diversi preparati di EBPM: ed è per questo motivo che una volta iniziata la terapia con una fra le tante EBPM è necessario proseguire il trattamento con lo stesso farmaco, anche se tutte le eparine a basso peso molecolare hanno probabilmente una comparabile efficacia dal punto di vista dei risultati clinici.

Svantaggi delle EBPM rispetto all'eparina standard

Come abbiamo già detto, lo svantaggio principale delle EBPM è il loro costo eccessivo, che può essere neutralizzato trattando in ambulatorio almeno il 30-40% dei pazienti con tromboembolismo venoso clinicamente stabili e a basso rischio di complicanze come l'embolia polmonare acuta.
Recentemente sono stati pubblicati i dati di uno studio nel quale la nadroparina s.c. è stata confrontata con l'eparina non frazionata s.c. (dopo una iniezione per via endovenosa) nella terapia della trombosi venosa profonda. A questo studio hanno partecipato numerosi centri italiani che hanno dimostrato come, adottando il particolare protocollo dello studio, sia possibile, anche al di fuori dei centri di ricerca e di alta specializzazione, trattare con sicurezza ed efficacia i pazienti con trombosi venosa in atto, attuando una dimissione precoce (con conseguente risparmio dei costi) ed evitando l'insorgenza della piastrinopenia da eparina, osservata in soli due casi, uno per ogni gruppo di pazienti.
Se confermati da altri studi, è probabile che si assista ad una rivalutazione della vecchia eparina, per la quale molti hanno già intonato il de profundis forse anche per la notevole pressione delle ditte produttrici delle EBPM.
In alcuni studi su pazienti affetti da malattie tumorali maligne e trombosi venosa profonda, le EBPM avrebbero dimostrato anche una certa attività antitumorale che si tradurrebbe in un aumento della sopravvivenza dei pazienti. Tuttavia questo effetto antitumorale, qualora esista realmente, sembra essere limitato ad una piccola fetta di pazienti a buona prognosi.

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ULTIMO AGGIORNAMENTO: giovedì 10 giugno 2004