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Coautore del libro uscito per i tipi della Selecta medica di Pavia è il dottor Vincenzo Cordiano che ha curato il capitolo 6 "Ematologia Clinica e di Laboratorio"


La piastrinopenia da eparina

Autore:Vincenzo Cordiano, Immacolata Cordiano

Una lieve piastrinopenia, con numero di piastrine che rimane in genere supriore a 100.000 plt/mcl, rappresenta un frequente riscontro nei primi giorni di terapia eparinica . Esistono due tipi principali di piastrinopenia causate dall'eparina:

  1. Tipo 1: nella maggioranza dei casi la caduta della conta piastrinica si osserva nei primi due giorni dall'inizio della terapia; quasi sempre le piastrine risalgono spontaneamente a valori normali nonostante il proseguimento della terapia stessa. Questo tipo di piastrinopenia "precoce" non è di importanza clinica in quanto non provoca conseguenze per il paziente.
  2. Tipo 2: si verifica nello 0,5-3% dei pazienti in eparina, ed è caratterizzata tipicamente da una diminuzione meno rapida del numero delle piastrine, di solito osservata fra il 4° ed il 10° giorno dopo l'inizio del farmaco. Questa forma molto più seria di piastrinopenia è dovuta alla formazione, da parte del sistema immunitario del paziente, di autoanticorpi diretti contro il complesso eparina/anti fattore piastrinico 4

L'incidenza della piastrinopenia da eparina è più elevata nei pazienti che assumono eparina standard o non frazionata rispetto a quelli che ricevono eparine a basso peso molecolare, nei pazienti che assumono eparina bovina rispetto a quella di origine porcina, nei pazienti operati per problemi ortopedici (protesi d'anca, artroprotesi del ginocchio, frattura del femore) rispetto ad altre categorie di pazienti, per esempio quelli operati per bypass aortocoronarici in cardiochirurgia o rispetto a quelli ricoverati in reparti internistici.

blockquote> Mielodisplasia non è sinonimo di pre-leucemia o di leucemia. Nella maggioranza dei casi non si avrà mai la trasformazione leucemica

La piastrinopenia da eparina si osserva anche in pazienti esposti a dosi molte piccole di eparina, non solo in quelli trattati con dosi profilattiche o terapeutiche del farmaco. Infatti la PIE è stata descritta anche in soggetti che avevano ricevuto solo 250 unità di eparina o dopo l'inserimento di cateteri eparinizzati, per esempio quelli utilizzati per la chemioterapia nei pazienti affetti da tumori.

Gli autoanticorpi non sono diretti contro l'eparina, bensì contro il fattore piastrinico 4 (PF4), una proteina rilasciata dalle piastrine la quale, in seguito al legame con l'eparina, subisce dei cambiamenti della sua struttura tali da non farla riconoscerla come una proteina "propria" da parte del sistema immunitario che, pertanto, cerca di eliminarla. In seguito al legame con le piastrine, queste vanno incontro ad attivazione e rilasciano altro PF4, una sorta di circuito a feedback positivo. Tale legame porta sia alla formazione di microaggregati piastrinici e successiva rimozione splenica (d'onde la piastrinopenia) sia alla attivazione delle piastrine stesse e alle frequenti trombosi. Infatti il problema principale di questi pazienti sono le trombosi e non le emorragie che sono veramente rare, anch eperchè raramente le piastrine diminuiscono al disottodelle 50.000/mcl.

La piastrinopenia da eparina di tipo 2 va considerata un'emergenza in quanto può provocare delle gravi trombosi arteriose e/o venose: trombosi delle vene profonde delle gambe, embolia polmonare,ischemia degli arti inferiori con rischio di amputazione, infarto del miocardio, ictus cerebrale, necrosi cutanea. Spesso sono presenti trombosi in sedi multiple.
La piastrinopenia da eparina va quindi considerata uno stato trombofilico a tutti gli effetti.

La precisa patogenesi di questo stato trombofilico non è nota. È opinione corrente chele piastrine attivate rilascino sostanze procoagulanti o microvescicole che fungono da catalizzatrici della cascata coagulativa.
Raramente la piastrinopenia compare parecchio tempo la sospensione dell'eparina. Nei pazienti in terapia eparinica per un evento trombotico, il segno iniziale di PIE è la comparsa di piastrinopenia; a questa si possono aggiungere poi nuovi fenomeni trombotici o l'estensione e l'aggravamento di quelli per la terapia dei quali il paziente stava assumendo l'eparina.
La diagnosi di piastrinopenia va sempre sospettata quando il numero diminuisca del 40-50% rispetto al valore di partenza o quando scendano al disotto dei calori normali. In questo caso la terapia con eparina deve essere immediatamente sospesa e vanno avviate le indagini di laboratorio necessarie per la conferma del sospetto diagnostico. Queste indagini tuttavia sono abbastanza indaginose e non sempre disponibili in tutti i laboratori.

Terapia della piastrinopenia da eparina

Per quanto riguarda la terapia, oltre alla sospensione dell'eparina, se necessario, bisogna ricorrere ad altri farmaci tipo la lepirudina, il danaparoide e l'argatraban. Non si devono usare le eparine a basso peso molecolare per la possibilità di reazioni crociate con gli autoanticorpi antipiastrine. Sono stati tentati altri approcci terapeutici (trombolisi, plasmaferesi ecc), ma il numero di pazienti sottoposti a queste terapie è molto piccolo e non è possibile esprimere un giudizio sulla loro efficacia.

Un paziente che ha avuto una piastrinopenia da eparina deve stare molto attento in caso debba nuovamente assumere il farmaco: in questo caso la piastrinopenia può ricomparire anche dopo poche ore dalla nuova somministrazione del farmaco, a meno che non siano trascorsi almeno tre-quattro mesi dalla precedente somministrazione. Solo in casi eccezionali, per esempio in occasione di interventi chirurgici in circolazione extracorporea e per il tempo strettamente necessario all'operazione, è possibile somministrare eparina ad un paziente con precedente piastrinopenia da eparina.

Riferimenti bibliografici

1. Fabris, F., I. Cordiano, G. Luzzatto, G. Cella, and A. Girolami. 1997. Heparin-induced thrombocytopenia: prevalence in a large cohort of patients and confirmed role of PF4-heparin complex as the main antigen for antibodies. Clin Appl Thromb Hemost 3:203-9.
2. Hirsh, J., N. Heddle, and J. G. Kelton. 2004. Treatment of heparin-induced thrombocytopenia: a critical review. Arch Intern Med 164:361-9.
3. Warkentin, T. E. 2001. Heparin-induced thrombocytopenia: yet another treatment paradox? Thromb Haemost 85:947-9.

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ULTIMO AGGIORNAMENTO: mercoledì 2 giugno 2004

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