หลักเกณฑ์ที่จะทำให้ท่านมีสิทธิ
จ่ายเงินสมทบในส่วนของกรณีเจ็บป่วยมาแล้วไม่น้อยกว่า 3 เดือน ภายในระยะเวลา 15 เดือน ก่อนวันรับบริการทางการแพทย์
สิทธิที่ท่านจะได้รับ
1. บริการทางการแพทย์ รวมถึงค่าอวัยวะเทียมและอุปกรณ์ในการบำบัดรักษาโรคตามประกาศสำนักงานประกันสังคม เรื่องหลักเกณฑ์และอัตราสำหรับประโยชน์ทดแทนในกรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยอันมิใช่เนื่องจากการทำงาน
2. เงินทดแทนการขาดรายได้
3. ค่าบริการทางการแพทย์กรณีทันตกรรม
4. การฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม
5. การปลูกถ่ายไขกระดูก
รับบริการทางการแพทย์ได้ที่ไหน
กรณีเจ็บป่วยทั่วไป
สถานพยาบาลที่ระบุไว้ในบัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาลหรือเครือข่ายของสถานพยาบาลนั้น
สถานพยาบาลดังกล่าวจะให้การรักษาโดยไม่ต้องเสียค่าใช้จ่ายใด ๆ เว้นแต่มีความต้องการสิ่งอำนวยความสะดวก เช่น ห้องผู้ป่วยพิเศษ หรือเวชภัณฑ์พิเศษนอกเหนือจากที่แพทย์สั่ง ผู้เข้ารับการรักษาจะต้องจ่ายเงินเพิ่มเอง
กรณีเจ็บป่วยฉุกเฉิน
ในกรณีที่ผู้ประกันตนไม่สามารถเข้ารับการรักษาพยาบาล ณ สถานพยาบาลที่ระบุตามบัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาลได้ และไปรับการรักษาพยาบาลที่สถานพยาบาลอื่น ให้รีบแจ้งสถานพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาลทราบโดยเร็ว เพื่อให้สถานพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาลรับผู้ประกันตนมารักษาต่อ หรือรับผิดชอบค่าบริการทางการแพทย์ที่เกิดขึ้น หลังจากแจ้งให้สถานพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาลทราบแล้ว สำหรับค่าบริการทางการแพทย์ที่เกิดขึ้นจริงตามความจำเป็นภายในระยะเวลา 72 ชั่วโมง นับแต่เวลาที่ผู้ประกันตนเข้ารับการบริการทางการแพทย์ครั้งแรก (ไม่รวมระยะเวลาในวันหยุดราชการ) ผู้ประกันตนสามารถเบิกคืนจากสำนักงานประกันสังคมได้ตามหลักเกณฑ์และอัตรา ดังต่อไปนี้
1. ประเภทผู้ป่วยนอก ปีละไม่เกิน 2 ครั้ง
- จ่ายเป็นค่ารักษาพยาบาลตามจำนวนเท่าที่จ่ายจริงไม่เกินครั้งละ 300 บาท
- ในกรณีมีการตรวจวิเคราะห์ทางห้องปฏิบัติการ เช่น ตรวจเลือด ตรวจปัสสาวะ เอ็กซเรย์ จ่ายเพิ่มให้อีกตามจำนวนที่จ่ายจริง ไม่เกินครั้งละ 200 บาท
- ในกรณีมีการรักษาด้วยหัตถการจากแพทย์ เช่น เย็บแผล จ่ายเพิ่มให้อีกตามจำนวนที่จ่ายจริง ไม่เกินครั้งละ 200 บาท
2. ประเภทผู้ป่วยใน ปีละไม่เกิน 2 ครั้ง
- จ่ายเป็นค่ารักษาพยาบาลตามจำนวนที่จ่ายจริง ไม่เกินวันละ 1,500 บาท
- ในกรณีมีการผ่าตัดใหญ่ ไม่เกิน 2 ชั่วโมง จ่ายตามจำนวนที่จ่ายจริง ไม่เกิน 8,000 บาทต่อการเจ็บป่วยแต่ละครั้ง
- ในกรณีมีการผ่าตัวใหญ่เกิน 2 ชั่วโมง จ่ายตามจำนวนที่จ่ายจริง ไม่เกิน 14,000 บาทต่อการเจ็บป่วยแต่ละครั้ง
- จ่ายเป็นค่าห้อง และค่าอาหารตามจำนวนที่จ่ายจริง ไม่เกินวันละ 700 บาท กรณีที่มีความจำเป็นต้องรับการรักษาพยาบาลในห้อง ICU จ่ายค่ารักษาพยาบาลเพิ่มเติมตามความจำเป็นไม่เกินวันละ 2,000 บาท
- ในกรณีมีการตรวจรักษาด้วยเทคโนโลยีชั้นสูง ได้แก่ CTSCAN หรือ MRI ตามหลักเกณฑ์ที่กำหนด จ่ายตามจำนวนที่จ่ายจริง ไม่เกิน 4,000 บาทต่อการเจ็บป่วยแต่ละครั้ง
กรณีอุบัติเหตุ
ในกรณีที่ผู้ประกันตนไม่สามารถเข้ารับการรักษาพยาบาล ณ สถานพยาบาลที่ระบุตามบัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาลได้ และไปรับการรักษาพยาบาลที่สถานพยาบาลอื่น ให้รีบแจ้งสถานพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาลทราบโดยเร็ว เพื่อให้สถานพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาลรับผู้ประกันตนมารักษาต่อ หรือรับผิดชอบค่าบริการทางการแพทย์ที่เกิดขึ้น หลังจากแจ้งให้สถานพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาลทราบแล้ว สำหรับค่าบริการทางการแพทย์ที่เกิดขึ้นจริงตามความจำเป็นภายในระยะเวลา 72 ชั่วโมง นับแต่เวลาที่ผู้ประกันตนเข้ารับการบริการทางการแพทย์ครั้งแรก (ไม่รวมระยะเวลาในวันหยุดราชการ) ผู้ประกันตนสามารถเบิกคืนจากสำนักงานประกันสังคมได้ตามหลักเกณฑ์และอัตรา ดังต่อไปนี้
1. เข้ารับการรักษาพยาบาล ณ สถานพยาบาลของรัฐ
- ผู้ป่วยนอก จ่ายเท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็น
- ผู้ป่วนใน จ่ายเท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็น ยกเว้น ค่าห้อง ค่าอาหารไม่เกินวันละ 700 บาท ไม่จำกัดจำนวนครั้ง
2. เข้ารับการรักษาพยาบาล ณ สถานพยาบาลของเอกชน
- จ่ายตามหลักเกณฑ์เดียวกันกับกรณีฉุกเฉิน แต่ไม่จำกัดจำนวนครั้ง
ค่าพาหนะ
ในกรณีมีความจำเป็นต้องส่งตัวผู้ป่วยไปตรวจวินิจฉัยหรือรักษาต่อยังสถานพยาบาลอื่นภายในระยะเวลา 72 ชั่วโมง สามารถเบิกค่าพาหนะในอัตราดังนี้
- ภายในเขตจังหวัดเดียวกัน สำหรับค่ารถพยาบาล หรือเรือพยาบาล จ่ายตามจำนวนที่จ่ายจริง ไม่เกิน 500 บาทต่อครั้ง และ 300 บาทต่อครั้งสำหรับพาหนะรับจ้างหรือส่วนบุคคล
- ในกรณีข้ามเขตจังหวัด จ่ายเพิ่มจากกรณีภายในเขตจังหวัดเดียวกันอีกตามระยะทางกิโลเมตรละ 90 สตางต์ (ตามระยะทางกรมทางหลวง)
หลักฐานที่ต้องนำติดตัวเมื่อไปสถานพยาบาล
1. บัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาล ซึ่งสำนักงานประกันสังคมเป็นผู้ออกให้
2. บัตรประจำตัวประชาชน หรือบัตรอื่น ที่ทางราชการอกให้ ซึ่งมีรูปถ่ายด้วย เช่น ใบอนุญาตขับขี่รถยนต์
การบริการที่ท่านจะได้รับจากสถานพยาบาล
สถานพยาบาลต่าง ๆ จะให้การตรวจวินิจฉัยและรักษาแก่ผู้ประกันตนตามมาตรฐานทางการแพทย์ รวมถึงรับผิดชอบค่าใช้จ่ายในกรณีที่ทางโรงพยาบาลไม่สามารถให้บริการได้ และต้องมีการส่งตัวไปรับการรักาายังสถานพยาบาลอื่น
การรับบริการจากสถานพยาบาลเครือข่าย
คือ การที่ผู้ประกันตนได้รับบัตรรับรองสิทธิการักษาพยาบาล ที่ระบุชื่อสถานพยาบาลและสถานพยาบาลนั้นมีสถานพยาบาลอื่นที่เป็นเครือข่ายร่วมกัน ผู้ประกันตนสามารถเข้ารับการรักษาพยาบาลได้ในทุกสถานพยาบาลที่อยู่ในเครือข่ายโดยไม่ต้องเสียค่าใช้จ่ายใด ๆ ทั้งสิ้น
สิทธิที่จะได้รับเงินทดแทนการขาดรายได้
ได้รับในอัตราร้อยละ 50 ของค่าจ้าง โดยได้รับตามที่หยุดงานจริงตามคำสั่งแพทย์ ไม่เกิน 90 วัน/ครั้ง และรวมกันไม่เกิน 180 วัน/ปี เว้นแต่ป่วยด้วยโรคเรื้อรังจะได้รับเงินทดแทนการขาดรายได้ไม่เกิน 365 วัน
หมายเหตุ กองทุนประกันสังคมจะจ่ายให้หลังจากที่ลูกจ้างใช้สิทธิตามกฎหมายว่าด้วยการคุ้มครองแรงงานแล้ว
หลักฐานที่ต้องใช้ในการยื่นคำขอรับประโยชน์ทดแทน
กรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วย
1. แบบคำขอรับประโยชน์ทดแทนกรณีประสบอันตราย หรือเจ็บป่วย (สปส. 2-01/1)
2. ใบเสร็จรับเงิน (กรณีขอรับค่ารักษาพยาบาลและค่าอวัยวะเทียม/อุปกรณ์ฯ)
3. ใบรับรองแพทย์ (กรณีขอรับเงินทดแทนการขาดรายได้ให้แพทย์ระบุวันหยุดงาน และกรณีขอรับค่าอวัยวะเทียม/อุปกรณ์ฯ ให้แพทย์ระบุประเภทอวัยวะเทียม/อุปกรณ์ฯ ที่ใช้ด้วย)
4. หนังสือรับรองของนายจ้าง (กรณีขอรับเงินทดแทนการขาดรายได้)
5. สำเนาสมุดบัญชีเงินฝากธนาคารประเภทออมทรัพย์หน้าแรก ซึ่งมีชื่อและเลขที่บัญชี (กรณีขอรับเงินทางธนาคาร) โดยระบุชื่อธนาคารกรุงไทย จำกัด (มหาชน) หรือธนาคารกรุงศรีอยุธยา จำกัด (มหาชน)

กรณีทันตกรรม
ผู้ประกันตนมีสิทธิเบิกค่าบริการทางการแพทย์กรณีทันตกรรมเฉพาะกรณีการถอนฟัน อุดฟัน และขูดหินปูน ได้ครั้งละไม่เกิน 200 บาท ปีละไม่เกิน 400 บาท
หลักฐานที่ต้องใช้ในการยื่นคำขอรับประโยชน์ทดแทน
กรณีทันตกรรม
1. แบบคำขอรับประโยชน์ทดแทนกรณีทันตกรรม (สปส. 2-16)
2. ใบเสร็จรับเงิน
3. สำเนาสมุดบัญชีเงินฝากธนาคารประเภทออมทรัพย์หน้าแรก ซึ่งมีชื่อและเลขที่บัญชี (กรณีขอรับเงินทางธนาคาร) โดยระบุชื่อธนาคารกรุงไทย จำกัด (มหาชน) หรือธนาคารกรุงศรีอยุธยา จำกัด (มหาชน)

กรณีการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม
ผู้ประกันตนที่เจ็บป่วยด้วยโรคไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายมัสิทธิได้รับบริการทางการแพทย์ โดยการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม ตามหลักเกณฑ์เงื่อนไข และอัตราการบริการทางการแพทย์ที่สำนักงานประกันสังคมกำหนด โดยสำนักงานประกันสังคมจะจ่ายค่าบริการทางการแพทย์โดยการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมให้แก่สถานพยาบาลในความตกลง และให้บริการฟอกเลือดแก่ผู้ประกันตนในอัตราไม่เกิน 1,500 บาทต่อครั้ง และไม่เกิน 3,000 บาทต่อสัปดาห์
หลักฐานที่ต้องใช้ในการยื่นคำขอรับการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม
1. แบบคำขอรับการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม (สปส. 2-18)
2. สำเนาเวชระเบียนในส่วนที่เกี่ยวข้อง
3. ผลการตรวจไต
4. หนังสือรับรองจากอายุรแพทย์โรคไต
5. รูปถ่ายขนาด 1 นิ้ว หรือ 2 นิ้ว จำนวน 1 รูป (ถ่ายไม่เกิน 6 เดือน)
6. สำเนาบัตรประจำตัวประชาชน

กรณีปลูกถ่ายไขกระดูก
สำนักงานประกันสังคมจะจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ให้แก่สถานพยาบาลในความตกลงที่ให้บริการผู้ประกันตน จนสิ้นสุดการรักษา ในวงเงิน 750,000 บาท
ขั้นตอนการขอรับประโยชน์ทดแทน
ผู้ประกันตนจะต้องเข้าโรงพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาลก่อน หากแพทย์ลงความเห็นว่าต้องรักษาด้วยวิธีการปลูกถ่ายไขกระดูก ผู้ประกันตนต้องยื่นเรื่องให้สำนักงานประกันสังคม เพื่อให้คณะกรรมการการแพทย์วินิจฉัยถึงความเหมาะสมอีกครั้ง ทั้งนี้ในการพิจารณาจะคำนึงถึงเหตุฟลความจำเป็นและสภาพทั่วไปของผู้ประกันตน โดยสำนักงานจะส่งตัวผู้ประกันตนไปรักษายังโรงพยาบาลที่อยู่ในความตกลง ซึ่งขณะนี้มีอยู่ 4 แห่ง คือ
1. โรงพยาบาลศิริราช
2. โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์
3. โรงพยาบาลรามาธิบดี
4. โรงพยาบาลพระมงกุฎเกล้า

โรคที่กำหนดให้ไม่อยู่ในความครอบคลุมในกรณีเจ็บป่วยหรือประสบอันตราย (โรคที่ยกเว้นการรักษาฟรี)
1. โรคจิต ยกเว้นกรณีเฉียบพลัน ซึ่งต้องทำการรักษาในทันที และระยะเวลารักษาไม่เกิน 15 วัน
2. โรคหรือการประสบอันตรายอันเนื่องจากการใช้ยาเสพติด ตามกฎหมาย ว่าด้วยยาเสพติด
3. โรคเดียวกันที่ต้องใช้เวลารักษาตัวในโรงพยาบาลประเภทคนไข้ใน เกิน 180 วัน ใน 1 ปี
4. การฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม (Hemodialysis)
>>> ยกเว้น <<<
ก. กรณีไตวายเฉียบพลัน ที่มีระยะเวลาการรักษาไม่เกิน 60 วัน ให้มีสิทธิได้รับบริการทางการแพทย์
ข. กรณีเจ็บป่วยด้วยโรคไตวายเรื้อรัง ระยะสุดท้ายให้มีสิทธิได้รับบริการทางแพทย์ โดยการฟอกเลือด ด้วยเครื่องไตเทียม ตามหลักเกณฑ์เงื่อนไข และอัตราที่กำหนดในประกาศ สำนักงานประกันสังคม
5. การกระทำใดๆ เพื่อความงามโดยไม่มีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์
6. การรักษาที่ยังอยู่ในระหว่างการค้นคว้าทดลอง
7. การรักษาภาวะมีบุตรยาก
8. การตรวจเนื้อเยื่อ เพื่อการผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะ ยกเว้น การปลูกถ่ายไขกระดูก
9. การตรวจใดๆ ที่เกินความจำเป็นในการรักษาโรคนั้น ๆ
10. การผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะ
11. การเปลี่ยนเพศ
12. การผสมเทียม
13. การบริการระหว่างพักรักษาตัวแบบพักฟื้น
14. ทันตกรรม ยกเว้น กรณีอุดฟัน ถอนฟัน ขูดหินปูน
15. แว่นตา และเลนส์เทียม ยกเว้นการผ่าตัดใส่เลนส์เทียมในลูกตา ให้จ่ายเป็นค่าเลนส์เทียมในอัตราข้างละ 4,000 บาท