在台灣，外傷醫療還是一個有待開發的處女地。本院外傷科成立以前，全國幾乎沒有任何一家教學醫院有專職的醫師來負責這些病患的醫療。由於長期的忽視，使外傷醫療一直停留在住院醫師的層級而無法有所提昇。還記得升上主治醫師的頭兩年，在外科急診工作時，幾乎每天都要面對一些由於不當的處置或不負責任的延誤，而導致不良預後的外傷病患。當時心中除了充滿挫折感與無力感外，更深深的體會到這個社會對一個健全的外傷醫療體系迫切的需求。外傷科的成立，或許正是院方對這個需求所作的回應。

加入外傷科，隨著它踉蹌的腳步一路走來，也已經八年了。在最初幾年，由於人力不足，學識與經驗也有待加強，所以在精神與肉體上都承受很大的壓力。不論是一個月十幾次值班造成的體力負荷；一天24小時隨時待命引起的神經緊繃；病患或家屬焦躁的言行所導致的情緒起伏；或是汗流浹背的急救卻無力回天所引發的感傷，都造成嚴重的衝擊。但是最大的壓力卻來自於我們所肩負的任務。我們是國內第一批以外傷醫學為終身事業的人。我們的成敗，將影響外傷醫學在台灣的發展；我們的運作方式，也將影響外傷醫學在台灣的走向。雖然有來自母科老師們的指導與鼎力支持，但很多時候，仍必須靠我們自己去摸索去開創。也因此在我們的心中常會油然生出一股拓荒者茫然無依的徬徨。而推動我們繼續前進的，除了師長們的鼓勵與家人的支持外，大概就是一份強烈的使命感吧！

經過八年的努力，我們終於能站穩腳步。目前，我們已經是國內最具規模的外傷醫療團隊，每年服務數以萬計的外傷病患。在國內相關的醫學會議中，我們也主導了大部分有關軀幹外傷的議題。政府機關對外傷醫療政策的制定，也常以本科為諮詢對象。在我們努力的推動下，外傷醫學教育也日漸受到重視。尤其ATLS訓練，更已成為多數醫院的外科與急診科醫師必受的訓練課程，且這個訓練課程也已經得到美國外科醫學會的正式認證。更由於我們所造成的衝擊，國內各大醫學中心也紛紛開始策劃成立外傷專科。許多外科前輩醫師也漸漸認同外傷醫療的重要性，而著手推動外傷醫學會的成立。在過去幾年，我們也不斷努力，將視野提升到國際層次。除了在國內外知名的期刊上發表數十篇軀幹外傷相關的論文，也積極參與國外相關學會的活動。今年初，陳主任和我有幸獲選為美國外傷外科醫學會（AAST）的international fellow，是目前國內僅有的兩位。此外，我們也希望能為亞洲外傷醫學會催生，使外傷醫學能在這個區域紮穩根基。

努力的成果，不可謂不豐碩，但這一切只是個開端，往後還有更長的路要走。我們長期的目標是要建立一個符合美國最嚴格標準的一級外傷中心，並以這個外傷中心為核心，建構一個健全的外傷醫療網，來確實提昇國內的外傷醫療水準。我們還希望經由外傷醫學會的成立，來監控外傷醫療品質，推展外傷防治，並引導外傷醫療政策的制定。為了配合全科的長期發展目標，一般外科組也擬定了未來幾年的發展計劃。在臨床工作方面，將加強發展急診醫療及加護醫療。我們將把一般外科組定位為外傷醫療的主幹，病患一進入外科急診，即由一般外科組來負責病患的急救、診斷及治療計劃的擬定。除了生命徵象穩定且僅有單純外傷的病患外，所有重症及多重外傷的病患在病情穩定前，也都由一般外科組負責照顧。在治療過程中，若病患的病情需要其他科組的協同治療，也由一般外科組來負責橫向的聯 繫與溝通。在教育訓練方面，則以擬定完整的訓練計劃，培養優秀的外傷及重症醫療人材為最主要目標。其中，特別要著重於重症醫療的訓練。我們相信，這些人材將是日後國內建構外傷醫療網的主力。為了這些年輕醫師的訓練，目前我們也正積極透過各種管道，與歐美甚至日本的各大知名外傷加護醫療機構接觸，以方便日後人員的交流。在研究方面，目前仍以臨床研究為主，著重於腹內各臟器外傷的診斷、治療方法、及併發症的處理等。今後則將臨床與基礎研究並重。臨床方面，將繼續進行完整的外傷登錄，建立資料庫，來進行各種與外傷相關的流行病學和預防醫學的研究。還將進行各種前瞻性的研究，來界定影響外傷病患預後的危險因子，修訂各個臟器外傷的嚴重度分級，擬定各種外傷的標準治療流程及臨床路徑，並發展新的手術技術。基礎研究目前雖在起步階段，卻是日後發展的重點。我們將以出血性休克及敗血性休克為主要的研究範疇。對有志於從事基礎研究的年輕醫師，不論是繼續修習學位，或是到國外的研究機構進修，我們都會給予全力的支持。

在投入外傷科之前，我也曾心存疑慮。當時，我最尊敬的老師曾經鼓勵我說：人生的意義，並不僅在追名逐利而已。年輕人應該要有夢想，和實現夢想的勇氣與毅力。外傷科一般外科組確實很難滿足名利的追求，但它卻能提供一個無限寬廣的空間供年輕人揮灑。這八年來，有汗水、有歡笑、有憤怒、有疲憊，但絕對沒有後悔。過去曾經發下豪語，矢言堅守在外傷醫療的領域，直到精疲力竭或失去戰場為止。今天我相信外傷醫學一定能夠在國內成長茁壯。我們希望能為國內的外傷醫學紮下穩固的基礎，更希望年輕的醫師能在這基礎上建構華麗的殿堂！

急診室的春天

　

急症外傷科一般外科組林炳川醫師

　

「醫師，請你緊救我的囝仔」

「醫師，噯擱等哇久，哪ㄟ攏無床？」

「醫師，你真大牌，叫攏沒應，X！」

整形外科應加入急症外傷科

整形外科加入Trauma Team始創於張校長的卓見。在外科急診最常見的即是各種跌打刀傷，許多從頭頂到腳底的傷口縫合及處理都屬於整形外科的範疇。以傷害種類來說，急診就醫及急診手術，整形外科約佔了四成的比例，所以整形外科應加入Trauma Team。基本上，林口長庚外科急診屬於急症外傷的後送醫院，目前外院不乏整外專科醫師，卻仍常將一些複雜的傷患轉至林口急診，對於這樣的患者與傷口的評估，我們應由已經接受過完整整形外科訓練的主治醫師，才能提供最適當的評估。整外的全名是重建整形外科，傷口整型與功能重建是整形外科的基礎或根本，重建常需多次手術的治療過程，並需在急診的第一次手術前即擬定好整個過程的治療計劃，要達成這種Predictive Treatment Program，則整外主治醫師的急診駐診，應是時勢所趨。若是針對Polytrauma的案例，更需要整外、骨科、一般外科三科主治醫師共同會診，才能提供Multiple discipline treatment protocol。基於這樣的理念，這些年來，Trauma Plasty在魏副院長及陳瑞杰主任的推動下，不斷地有新的主治醫師加入，藉以充實外傷整形外科的陣容及提昇品質。

主治醫師駐診可提高醫療與教學的目的

外傷是整形外科的基礎，住院醫師在此可學到從各種簡單傷口的處理到複雜傷口的重建。整形外科的特性在其重建方式的多樣性，同樣的傷口有各種不同的治療方式，可因醫師的認知不同，而有不同的選擇。但事實上，傷口卻有不同的變化，患者的general condition、主治背景、國籍、associated injuries、及Psycho-neurologic status，皆可影響治療的方針。再加上急診治療易衍生醫療糾紛，若經由R來面對急診的案例，將因經驗、knowledge、及technique的認知不足，而不易提供病患predictive and prospective treatment program。於是由主治醫師駐診不僅可提高較好的醫療品質，並由此可給予R對於fresh case的腦力激盪與想像空間，及提供許多學習的機會。這八年來，外傷整形科不斷地成長，在顏面與肢體的重建已有相當成就，內視鏡輔助顏面骨折及tissue harvest更已居領先的地位，外傷領域資源寬廣值得大家共同開發。

醫療品質的訴求

要提昇醫療品質，需從案例登錄及Clinical pathway著手，目前外傷科在陳瑞杰主任的領導下，陳建宗與高榮良醫師積極推動Trauma registry，投資許多人力、財力及物力將每個住院病患列入電腦檔案整理。為確保品質，則需使每個經手的患者，類似醫院工廠的產品，進入care map的流程，減少治療的變異性，減少瑕疵品。讓品質穩定，才可以有較好的prognosis，所以要作protocol進行prospective study。

接著要進行的是Outcomes research，傳統的Outcome study是以醫護人員的角度來評估治療的result。但縱使治療成功了，可是病患付出的代價，整個治療過程對當時與往後生活造成的衝擊，此治療方式是否契合病人所需，均是醫護人員應深思的問題。近30年來，隨著醫療水平的提高，醫病關係漸從以前治療疾病成功與否，演變成目前醫療市場的醫療保險，消費者與醫院間相互依存的關係。

（a）醫療消費負擔因逐年攀升，醫療財政單位與醫療保險公司務求抑制醫療消費無限制地成長，且責求其醫療消費是否與醫療成果配合，（b）消費者意識抬頭，更關切其治療成效，冀求傷病後對於其原有的生活品質能有最少的衝擊，（c）醫院團隊有義務維持並不斷地提昇醫療品質，且長期追蹤其醫療成績並據以尋求適當的醫治方式與改進，並淘汰不適宜的醫療方式，或糾正失序醫療人員，以免重蹈覆轍。於是個人在Duke University Medical Center跟隨Loyd Hey（Orthopedics, Ph.D.）與L. Scott Levin學Outcomes research盼望能為國內醫療帶來新的訊息或制度。

Outcomes research是以patient-oriented self report questionnaire，經test-retest，以求其sensibility, specificity, reliability來prospective assess result of management。於是就此方式進行顯微手術latissimus dorsi muscle harvest donor site用endoscopic-assisted method harvest與conventional method做比較，以及手指重建方式的Outcomes research。

外傷整形的隱憂與契機

九月份的外科會訊，有篇文章列舉了在目前健保給付下對整形外科的九項衝擊，包括"捨棄高難度、高風險、複雜而給付不合理之重建手術"、"道德觀醫療行為之偏差"、"易招收將來以從事美容外科為職志之住院醫師，其心態及學習方式有很大爭議性"、"我國整形外科，尤其長庚醫院在世界上具有重要一席之地，但不幸的已有不少世界知名醫師，因健保給付非常不合理而將重心轉向收入高之美容手術，年輕醫師也不願辛苦從事或繼承這些工作"。

外傷整形辛苦走來，這八年歷經了22位整外主治醫師的耕耘，已奠定穩固的基礎，但值班的體力及精神耗損大，突發狀況及醫療糾紛多，工作環境不穩定，對家庭與個人衝擊不斷，加上外院條件優渥，導致人才流失，從外傷科成立以來，共有14人離職或回母科（14/22,64﹪）。我們誠摯地感激過去與現在攜手站在前線治療外傷病患的所有醫護同仁，由於大家對traumatology的勇氣、使命與執著，使得外傷整形得以日漸茁壯成長（96´-99´的1st author publication 24篇，國內外presentation 55篇）。現在台灣已進入高步調的社會，交通與工業傷害頻仍，且意外傷害死亡幾年來一直居死亡率之首，為照顧更多外傷病患，張校長與陳主任正籌畫外傷中心，以更慎密的架構，更完整的軟硬體來提昇外傷的醫療品質。我們預估將會提供有職志於重建整外醫師更寬廣的發展空間。

未來發展方向

急診時，外傷整形醫師可以進行從頭到腳整體性的緊急醫療，而為達成較專業的醫療成效，外傷整形將分為microsurgery and extremity reconstruction, craniofacial reconstruction, general plastic trauma三個subspeciality，以求精緻外科的水平。未來的發展方向有：

（1）One-stage,early reconstructive surgery

外傷科的特性在於其靈活的機動性與時效性。Plasty, GS, Ortho三科協力提供全日候的Multiple discipline treatment。經由one-stage,early reconstruction可縮短reconstruction次數，縮短療程，提昇療效。

（2） Endoscopic-assisted reconstructive surgery

Trauma Plasty在endoscopic-assisted tissue harvest（LD, gracilis, rectus abdominis, sural nerve, great saphenous vein）及陳建宗醫師的facial bone reconstruction（facial bone ORIF, frontal sinus repair, forehead recontouring, mandibular condylar repair, orbital floor exploration & repair,optic nerve decompression），已有相當心得，且居國際的領先地位。希望此endoscopic-assisted surgery能更普及，且繼續尋求更深入的突破。

（3）Outcomes research to assess various treatment effects

整形外科與其他科的不同，在於對同一種疾病或傷患，可有許多治療的選擇，於是治療成效有其多樣性。藉由patient-oriented self report questionnaire來評估治療癒後，讓病患陳述病後生活的衝擊及調適，並經由Biostatistic analysis可幫助醫生了解各種治療成效以尋求最適合且最優化的治療。

（4）Trauma registry and Clinical pathway to enhance management facility

為提高醫療品質及績效，以達最優化的trauma plasty or trauma surgery, Trauma registry and Clinical pathway，經由系統的登錄與適宜的protocol可將治療標準化，減少失序的治療，並俾利術後追蹤與醫療品質的維護。

（5）Microcirculation study及Cartilage tissue engineering

延續既有的models- rabbit ear window chamber model, rat dorsal window chamber model, rat cremaster muscle chronic model, rat hindlimb ischemic-reperfusion model，並繼續專研

ㄧ、前言

        內視鏡的發展最早始於泌尿科及婦產科，而漸漸擴展至耳鼻喉科、骨科及一般外科，直到90年代，整型外科醫師運用內視鏡於前額拉皮術，自此內視鏡才逐漸受整型外科醫師的注意並運用於其他美容及整型重建手術。

        內視鏡的基本原理在這些年來仍未改變，如何產生適合內視鏡觀測的光學腔室仍是基本要素。內視鏡運用於整型外科無法像其他外科運用已存在人體的腔室如腹腔、胸腔、鼻腔或關節腔那麼方便，必須藉由組織剝離方式，並利用內外牽引器的幫助，以產生一個人體原來並不存在的腔室來達成他的手術步驟。另一原則為triangulation（三角化），就是利用三個入口分別放入內視鏡及器械，以方便手術操作及克服內視鏡平面視覺的障礙。然而對於整型外科的運用，通常只藉由單一入口放入內視鏡及操作器械，例如內視鏡隆胸手術；或內視鏡組織擴展器植入等，因此發展立體式內視鏡相機，將可克服平面式視覺障礙而減少三角化的需要。

二、學習過程

        由於內視鏡醫學在整型外科式壹門新興科學，個人在整型外科的訓練過程中並未有良好接觸機會，在最後一年總醫師的訓練中才開始第一次接觸所謂內視鏡。當時由陳宏基教授、陳煥堂副教授著手嘗試運用內視鏡治療腕道症候群的治療，也因為是新技術、新嘗試，所以當時對於內視鏡的知識仍是一知半解。直到1995讀到一篇由日本醫師Kobayashi所著“Approaching the zygoma with an endoscope“受到這篇文章的衝擊及每天都在治療顏面骨折的病患，內心不禁起了疑問：我們為什麼不能將內視鏡也運用在顏面骨折的治療上？於是與我的好友賴瑞彬醫師開始著手技術的研發。當時先向一般外科、耳鼻喉科、骨科分別借一些可利用的內視鏡與周邊相關器械，東湊西湊下，終於也在1996年中完成首例內視鏡顴骨骨折的修復。當時可供參考文獻及書籍相當貧乏，在無人指導及缺乏方便、適當的器械下，進展相當緩慢，因此在陳昱瑞院長介紹下自行前往日本東京觀察Kobayashi教授的內視鏡手術，其後又前往美國Dallas參加內視鏡手術的訓練課程，之後對於內視鏡才有更深層了解及進步。自此也開始運用內視鏡輔助髁骨下骨折修復及眼眶內壁骨折的重建。由於運用內視鏡輔助顏面骨折是相當新的技術，因此個人在1997年受邀在國際顱顏顏面外傷的研討會中發表論文，闡述長庚醫院的經驗。

三、現況

        內視鏡運用於整型外科可分為美容手術及重建手術兩方面闡述。

1.顏面美容手術

        在顏面方面，最早開始也是最為大家所接受而普遍的手術是內視鏡前額拉皮術，開始由Dr. Aiache所發表，其後幾位大師Dr. Isse，Dr. Ramirez等陸續發揚光大。

        在內視鏡前額拉皮術中最常見的併發症為顏面前額分枝的痲痹，為了改善此一併發症的發生，有些學者主張採取由眼瞼下逆行性剝離及顳側頭皮剝離雙管齊下，將神經痲痹發生率降至最低。對於前額拉皮的固定方式，切口的放置處及最終的結果，目前仍是大家爭論的焦點及研究方向，以其尋找最好方式達到最佳的效果。除了前額拉皮術外，內視鏡也運用於中顏面拉皮術及全顏面拉皮術，而其結果仍在爭議中。

        其他顏面美容手術的應用，尚包括內視鏡鼻整型術，亦及使用內視鏡輔助鼻骨切開術以矯正鼻形，或是應用內視鏡經由口腔粘膜切口輔助肥厚嚼肌的切除或是下頜角的切除等。

2. 軀幹美容手術

        在這方面是最早運用於隆胸手術，以經由腋下約3公分的切口，利用內視鏡幫助大胸肌下的腔室剝離及義乳的植入最為普遍。內視鏡不僅輔助義乳植入，還可用於評估義乳所產生莢膜的程度，放鬆莢膜攣縮，乳房切片及乳房懸吊術等；另一常用的手術為內視鏡腹部整型術，輔助腹直肌筋膜摺疊術，然而這種手術只限於腹部皮膚不太鬆弛，不需要切除過多贅肉的病人。

3. 顏面重建手術

        雖然內視鏡顏面美容手術在這幾年來已大為進步，且為多數人接受，但運用於顏面骨折及重建手術方面卻大為落後，其原因是缺乏適當的器械，有效的將骨折部位復位並做固定，而且不像傳統手術可以方便地以雙手操作。早期Dr. Kobayashi發展一些輔助工具運用於顴骨骨折，但未能普及化。其後在舊金山的Dr. Lee也陸續發表一些關於運用內視鏡於顏面骨折的文章。同一時期個人在這方面也做了些努力，不斷尋找一些輔助性工具，以改善手術技巧及縮短手術時間，並也發表文章於美國整型外科雜誌。目前在顏面骨折已可有效運用於額骨骨折、顴骨骨折、眼眶內壁及眼窩骨折或是下頜髁骨骨折等，除了輔助顏面骨折外，其他運用範圍包括額骨骨瘤、前額脂肪留及前額死骨片的切除術、顏面骨切開術(Lefort I osteotomy, Lefort III osteotomy)，牽引術及某些顱縫先天骨化產生頭顱畸形的病人。

4. 軀幹的重建手術

        在這方面運用最多為內視鏡輔助皮瓣的摘除，例如背闊肌、腹直肌、肌薄肌及空腸皮瓣等。本院林志鴻醫師不僅有豐富的經驗，而且也發表論文於美國整型外科雜誌，其最大的好處是取皮瓣區傷口縮小許多，而手術時間也較傳統方式短，其運用於尚有軀幹脂肪瘤的摘除、肋骨的摘取及漏斗胸的矯正等。

5. 四肢的重建手術

        最早也最常運用的手術為內視鏡輔助治療腕道症候群，本院陳煥棠醫師已有數百例經驗，可說是全世界最有經驗的大師之一。在手的關節應用上，骨科醫師也運用廣泛，包括腕骨骨折矯正固定治療及良性瘤的切除等。一些肌腱移植片、靜脈移植片或是腓腸神經的摘取，也都可利用內視鏡輔助以縮小疤痕。當然肢體的組織擴張器的置入，也可比照隆乳手術利用遠端小切口，以達到術中止血、及早期擴張組織擴張器，縮短療程的目的。

        雖然在皮辦的摘取，內視鏡已有它的重要角色，但對於顯微手術的血管接合卻仍在實驗中，它需要更進一步的器械發展及技術研發以期運用在實際臨床病例上。

四、結論