Pocetna Engleski Kontakt Kako da nas pronadjete
Dobrodosli na sajt medica centra
Designed on October, 2008 by Ivan Bubanovic
Download |
|
Tema meseca:
|
Condylomata acuminata
(Condylomata accuminata)
Kondilomi - polne bradavice
Kondilomi ili polne bradavice su virusno oboljenje. Kondilomi su nakupine inficiranih celija koze ili sluzokoze polnih organa. Osim narusavanja arhitekture koze/sluzokoze kondilomi iniciraju i nenormalan rast krvnih sudova, kojim obezbedjuju sopstvenu ishranu. Kondilome prouzrokuje tzv. Humani Papiloma Virus (HPV). Do sada je pouzdano identifikovano 130 tipova ovog virusa, a smatra se da ih ima preko 150. Razliciti tipovi virusa - prouzrokuju razlicite tipove kondiloma. Razliciti tipovi HPV-a se razlikuju po brzini rasta kondiloma, agresivnosti, brzini "osvajanja" zdravih delova koze/sluzokoze, izgledu samih kondiloma, kao i eventualnom malignom potencijalu. Smatra se da brzina rasta i sirenja kondiloma zavisi i od "stanja" imunskog sistema inficirane osobe.
HPV napada sve plocasto-slojevite epitele na telu ukljucujuci sluzokozu usta, jezika, glasnih zica, jednjaka, ocnih kapaka, anusa i sl. S'obzirom da kod pusaca postoje "plaze" plocasto-slojevitog epitela koji kao ektopicni epitel zamenjuje cilindricni/trepljasti epitel bronha, postoji misljenje da HPV moze imati udela u razvoju karcinoma bronha kod pusaca.
Neka istrazivanja ukazuju na
mogucnost da 80-100% devojaka u dobu izmedju 18-25 godina dolazi (polnim
putem) u kontakt sa ovim virusom, dok svega oko 30% devojaka razvija
simptome infekcije. Razlog za ovo je fenomen spontanog clearance
virusa - prirodno samoizlecenje, proces koji uveliko zavisi od stanja
imunskog sistema inficirane osobe. Ukoliko se radi o tzv. low-risk
tipovima (6, 11, 41, 43, 44) javljaju se genitalne bradavice (condylomata
accuminata) (tabela)
koje su zarazne i prenose se polnim odnosom. High-risk
tipovi virusa (16, 18, 31, 35, 39, 45, 51, 52, 56)
Za vreme
porodjaja moguca je infekcija deteta. Najcesce su infekcije ocnih kapaka,
glasnih zica i ostalih tzv. predilekcionih mesta za HPV infekciju.
1. mikrotraume koze/sluzokoze odnosno tzv. "ulazna vrata" i
2. direktan kontakt koze/sluzokoze sa kozom/sluzokozom inficirane osobe ili njenim sekretima.
Procenat ljudi
koji su inficirani HPV-om je u stalnom porastu. Razlicita istrazivanja
govore da je procenat inficiranih osoba izmedju 5-20%. Promiskuitet je
jedan od najcesce spominjanih razloga za naglo sirenje HPV-a. Ovo je
znacajno zbog toga sto je pouzdano dokazano da neki tipovi HPV-a
ucestvuju u destabilizaciji genoma epitelnih celija sto moze rezultovati
razvijanjem karcinom grlica materice, vulve, penisa, glasnih zica ... (
Vecina tipova HPV-a je "nevidljiva" za imunski sistem zbog toga sto HPV blokira tzv. TAP1 i TAP2 sistem molekula koji su odgovorni za transport virusnih epitopa do MHC molekula. Bez prezentacije virusnih epitopa zajedno sa MHC molekulima, imunski sistem ne moze da identifikuje celiju zarazenu HPV-om. Na slican nacin tumorske celije izbegavaju imunski nadzor. Dijagnoza kondiloma se postavlja na osnovu pregleda, kolposkopije ili pregleda pod uvecanjem, eksfolijativne citologije (PAPA), biopsije i tipizacije virusa u tkivima i telesnim sekretima.
Lecenje kondiloma moze da bude dugotrajan i mukotrpan posao kako za pacijenta tako i za lekara. U svakom slucaju potrebno je uporno leciti oba partnera, uz obaveznu upotrebu kondoma za vreme lecenja, kao i nekoliko meseci posle uspesnog lecenja. Najuspesnija strategija lecenja je fizicko "uklanjanje" svih vidljivih kondiloma i fizicka "obrada sumnjivih povrsina", sa naknadnim "hemijskim/farmakoloskim" tretmanom.
Postoji vise razlicitih metoda za lecenje kondiloma. Skoro bez izuzetka su bazirane na desjtvu visoke energije na zahvacene povrsine ili hemijsku destrukciju zarazenih celija.
Od fizickih metoda danas se kondilomi uklanjaju krioterapijom (zamrzavanjem), termokoagulacijom, elektrokoagulacijom, radiokoagulacijom, laser-vaporizacijom ili jednostavnom hirurskom ekscizijom. Od svih navedenih metoda krioterapija je pokazala najslabije rezultate, dok je najefikasnija metoda hirurska ekscizija, ali je ona nazalost izvodljiva u malom broju slucajeva. Sve koagulacione metode pokazuju slican stepen efikasnosti dok vaporizacione tehnike, kao sto je vaporizacija uz pomoc CO2 hirurskog lasera, daju najbolje rezultate. Jedna od najnovijih tehnika rada u lecenju kondiloma je koriscenje tzv. "ultrazvucnog noza" za koagulaciju kondilomatoznih povrsina. Sve veci broj podataka iz literature, kao i sve vece iskustvo u koriscenju ultrazvucnog noza u terapiji HPV infekcija, ukazuje na veliki potencijal ove metode. U terapiji kondilama se mogu koristiti i citostatici (podofilin ili Efudix 5%) u obliku kreme ili masti. Iako logicna (zbog stimulacije ekspresije TAP i MHC molekula), lokalna terapija interferonom nije dala ocekivane rezultate, ali se preporucuje kao adjuvantna terapija uz neku od vaporizacionih tehnika.
Bol |
Pecenje pri mokrenju |
Otok |
Vreme lecenja i oporavka |
Leukoreja |
Efikasnost |
Bolni odnosi |
Pucanje sluzokoze posle odnosa |
Efikasnost lecenja perianalnih promena |
|
Termokoagulacija |
+++ |
+++ |
+++ |
2-3 nedelje |
+++ |
+++ |
+++ |
+++ |
++ |
Krioterapija |
+ |
+ |
++ |
2-5 nedelje |
+++ |
+ |
+ |
++ |
+ |
Elektrokoagulacija |
+++ |
+++ |
+++ |
2-3 nedelje |
++ |
+++ |
+++ |
+++ |
++ |
Radiokoagulacija |
+++ |
+++ |
+++ |
2-3 nedelje |
++ |
+++ |
+++ |
+++ |
++ |
Laservaporizacija |
+ |
++ |
+ |
1-2 nedelje |
+ |
+++ |
+ |
+ |
+++ |
Sonokoagulacija |
+ |
+ |
- |
4 - 7 dana |
+/- |
+++ |
- |
- |
++ |
Citostatici |
+++ |
+++ |
+ |
vise nedelja |
- |
+ |
+++ |
- |
+/- |
Uporedna tabela nekih karakteristika i mogucnosti razlicitih metoda u lecenju kondiloma
Radna temperatura (Co) |
Dubina penetracije (mm) |
Histopatoloska karakterizacija defekta tkiva |
Pouzdanost ostvarene dubine penetracije |
Pouzdanost ostvarene temperature |
|
Termokoagulator |
100-1100 |
1-6 |
Opekotina |
+ |
+++ |
Kriokoagulator |
? |
1-4 |
Promrzlina |
+ |
+ |
Elektrokoagulator |
250-450 |
1-6 |
Opekotina |
+ |
++ |
Radiokoagulator |
200-450 |
1-6 |
Opekotina |
+ |
++ |
CO2 Laser |
180-250 |
0.1-6 |
Slicno hirurskoj eksciziji sa rubnom opekotinom |
+++ |
+++ |
Ultrazvucni noz (Sonokoagulator) |
60-100 |
0.1-4 |
Slicno hirurskoj eksciziji sa rubnom koagulacijom |
+++ |
+++ |
Citostatici |
------ |
? |
Hemijska opekotina |
-/+ |
----- |
Kavitron (Ultrasonic tissue destroyer) |
40-60 |
0.1-6 |
Slicno hirurskoj eksciziji (bez rubnih opekotina i koagulacije) |
+++ |
+++ |
Tabele su sacinjene na osnovu
podataka iz citirane literature i na osnovu licnih iskustava Najveci uspeh u
lecenju kondiloma su pokazale kombinovane metode, npr.
vaporizacija+citostatici ili vaporizacija+interferon. Cesto pitanje
pacijenata "da li je vaporizacija+citostatik+interferon jos efikasnija
od navedenih kombinacija" je logicno, ali sa stanovista imunologije
antiteticno, sto bi znacilo da ova trostruka kombinacija nije efikasnija
u odnosu na kombinacije vaporizacija+citostatici ili
vaporizacija+interferon. Rane
komplikacije lecenja kondiloma (bez obzira na metodu) su najcesce
pecenje pri mokrenju, bolovi pri sedenju, pojacani i izmenjeni vaginalni
sekret, dok se bolovi u preponama, blago povisena temperatura i otok
javljaju retko i to narocito kod "zapustenijih" slucajeva. U kasne
komplikacije spadaju osecaj suvoce prilikom odnosa, kao i bolovi i
pucanje sluzokoze vulve prilikom odnosa. Sve navedene komplikacije
nestaju najkasnije 2-3 meseca posle intervencije. Laser-vaporizaciona
tehnika daje najmanji broj komplikacija koje su po duzini trajanja i
intenzitetu najslabije izrazene u odnosu na sve ostale metode lecenja
kondiloma. Intenzitet i trajanje post-intervencijskih nezeljenih tegoba
najvise zavise od duzine trajanja intervencije, lokalizacije kondiloma
kao i velicine zahvacenih povrsina. Nasa ordinacija poseduje opremu za
primenu bilo koje od navedenih metoda lecenja kondiloma, ali posle
visegodisnjeg iskustva u radu laser-vaporizacionom tehnikom ona se
pokazala kao jedna od najefikasnijih i sto je najvaznije jedna od
najbezbednijih metoda za
pacijente.
Iako su tabele kratke i jednostavne, one su veoma informativne i uglavnom ilustruju sveprisutnost HPV. Ono sto se moze zapaziti je brojnost manifestacija i oboljenja koje HPV prouzrokuje sto ujedno govori o mogucim i brojnim (seksualnim i aseksualnim) putevima prenosenja. Veoma je zanimljiva uloga HPV u razvijanju karcinoma pluca jer o putevima prenosenja HPV do respiratornog epitela pluca mozemo samo nagadjati. Ovi podaci ukazuju na to da nam svi putevi horizontalnog (sa coveka na coveka) prenosenja virusa jos uvek nisu poznati. Osim toga, tabela ilustruje "preplitanje" virusnih podtipova i njihovo ucesce u razvijanju razlicitih oboljenja na razlicitim organima. Najzad, tabela sa velikim stepenom sigurnosti ukazuje na visoki onkogeni potencijal virusnih podtipova 6,11,16 i 18, bilo da se radi o infekciji genitalnih sluzokoza ili sluzokoza drugih organa. Tabela predstavlja presek najnovijih saznanja o HPV podtipovima (februar 2007.) i preuzeta je iz elektronske baze podataka "EMEDICINE".
Robinson J.B.; Sun C.C.; Bodurka-Bevers D.; Im D.D.; Rosenshein N.B.,
Cavitational Ultrasonic Surgical Aspiration for the Treatment of Vaginal
Intraepithelial Neoplasia, Gynecologic Oncology, Volume 78, Number 2,
August 2000, pp. 235-241(7).
C Koch, H Nürnberger and H P Reimann, Measurement of temperature
elevation in tissue for the optimum and safe use of scalpel-type
ultrasonic surgery devices, Journal of Physics: Conference Series 1
(2004) 122–127, Advanced Metrology for Ultrasound in Medicine.
McCarus SD. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 1996;3:601-6081.
Amaral JF, Chrostek C. Surg Endosc. 1995;9:2262.
Landman J, et al. J Urol. 2003;169:697-7003.
Hambley R, et al. J Dermatol Surg Oncol. 1988;14:1213-1217.
Rader JS, Rest EB, Farmer ER, Rosenshein NB. A comparison of wound
healing after epithelial resection by ultrasonic surgicalaspiration and
ablation by the carbon dioxide laser. Gynecol Oncol. 1992
Sep;46(3):351-6.
Robinson J.B.; Sun C.C.; Bodurka-Bevers D.; Im D.D.; Rosenshein N.B.,
Cavitational Ultrasonic Surgical Aspiration for the Treatment of Vaginal
Intraepithelial Neoplasia, Gynecologic Oncology, Volume 78, Number 2,
August 2000, pp. 235-241(7).
Chuang TY: Condylomata acuminata (genital warts). An epidemiologic view.
J Am Acad Dermatol 1987 Feb; 16(2 Pt 1): 376-84.
Chuang TY, Perry HO, Kurland LT, Ilstrup DM: Condyloma acuminatum in
Rochester, Minn., 1950-1978. I. Epidemiology and clinical features. Arch
Dermatol 1984 Apr; 120(4): 469-475.
Chuang TY, Perry HO, Kurland LT, Ilstrup DM: Condyloma acuminatum in
Rochester, Minn, 1950-1978. II. Anaplasias and unfavorable outcomes.
Arch Dermatol 1984 Apr; 120(4): 476-483.
de Villiers EM: Papillomavirus and HPV typing. Clin Dermatol 1997
Mar-Apr; 15(2): 199-206.
Fitzpatrick T, Eisen A, Wolff K: In: Fitzpatrick T, Goldsmith L, Austen
K, et al, eds. Dermatology in General Medicine. 5th ed. McGraw-Hill
Health Professions Division; 1999: 1371-2, 1390-1, 2484-97, 2550, 2986.
Habif TP: Clinical Dermatology: A Color Guide to Diagnosis and Therapy.
3rd ed. Mosby Inc; 1995: 297-302.
Koutsky L: Epidemiology of genital human papillomavirus infection. . Am
J Med 1997 May 5; 102(5A): 3-8.
Rhea WG Jr, Bourgeois BM, Sewell DR: Condyloma acuminata: a fatal
disease? Am Surg 1998 Nov; 64(11): 1082-1087.
Simms I, Fairley CK: Epidemiology of genital warts in England and Wales:
1971 to 1994. Genitourin Med 1997 Oct; 73(5): 365-367.McCarus SD. J Am
Assoc Gynecol Laparosc. 1996;3:601-6081
C Koch, H Nürnberger and H P Reimann, Measurement of temperature
elevation in tissue for the optimum and safe use of scalpel-type
ultrasonic surgery devices, Journal of Physics: Conference Series 1
(2004) 122–127, Advanced Metrology for Ultrasound in Medicine
Amaral JF, Chrostek C. Surg Endosc. 1995;9:2262
Landman J, et al. J Urol. 2003;169:697-7003
Hambley R, et al. J Dermatol Surg Oncol. 1988;14:1213-1217.4
Rader JS, Rest EB, Farmer ER, Rosenshein NB. A comparison of wound
healing after epithelial resection by ultrasonic surgical aspiration and
ablation by the carbon dioxide laser. Gynecol Oncol. 1992
Sep;46(3):351-6.