Exame físico: A busca dos sinais

Nenhum sinal clínico isolado se mostrou sensível ou específico para o diagnóstico da ICC.     

Pulso: 

Pode ser normal em seus 3 aspectos: volume (intensidade), ritmo e frequência. Na ICC grave, o pulso é fino, de elevada frequencia, e pode exibir a irregularidade típica das extrassistoles e o da fibrilação atrial (FA). FA ocorre em 25% dos casos de ICC nos EUA.               

TA: 

Só está elevada quando é a causa da ICC - mesmo assim, à medida em que o quadro vai evoluindo, hà diminuição na pressão sanguínea sempre em tendência à convergência (queda na sistólica refletindo o deficit sistólico associado a elevada pressão diastólica, reflexo da elevada remistencia periférica). Na doença de Chagas são comuns valores como 90x70mmHg ou até menos, refletindo o déficit sistólico (90) e a excessiva RPT)(70)

(TAsistolica-diastolica)  

(TA = DC x RPT)

Pele e mucosas: 

 

Nas formas graves, há palidez cutánea associada a extremidades frias e precário enchimento capilar. Todos eles refletindo a elevada resistência periférica total (RPT).

 

Hipocromia de mucosas pode não refletir anemia (e sim vasoconstrição); é necessário, Contudo, afastar o diagnóstico de anemia, que pode ser fator precipitante ou aprofundante de ICC (faça dosagem de Ht e Hb).    

Estudo das jugulares            

A presença de estase de jugulares é um dado muito sugetivo de ICC direita (e global). Na sua ausência, é necessário pesquisar o refluxo hepatojugular (comprima o hipocondrio direito do seu paciente: isso aumentará o retorno venoso ao coração direito que, estando insuficiente, não bombeará para os pulmões; o sangue então reflui para a jugular que se enche nesse momento).

 

Ondas “V” gigantes no pulso venoso jugular, S₃ que aumenta com a manobra do Carvallo (inspiração prufunda) e pulso hepático são altamente sugestivas de insuficiência tricúspide.                

Edemas           

Quando o paciente tem doença leve ( com pressões de enchimento - PD₂VE  entre 12-20 mmHg, existe apenas congestão venocapilar pulmonar, em que o paciente exibe dispneia e tosse seca mas não há crépito em base pulmonar. Quando estes surgem, está havendo edema intersticial - corresponde a pressões de enchimento entre 20-30 mmHg. Ambos ocorrem na ICC esquerda (ou global).

Hepatomegalia e edema de MMII refletem a hipertensão venocapilar da ICC direita.             

Estudo do Precórdio      

O precórdio pode ser calmo, porém pode ter alterações de grande valor diagnóstico.

 

Íctus Cordis impulsivo indica hipertrofia cardíaca.

 

Quando ele é impulsivo e está em sua posição normal (5^o. EIE, na LHC), sugere hipertrofia concêntrica (sobrecarga de pressão: hipertensão arterial, estenose aortica).    

 

Quando é impulsivo e está deslocado para baixo (6^o 7^o  EIE) e para fora (da LHCE), sugere hipertrofia excêntrica (sobrecarga de volume: insuficiência aórtica ou mitral).

 

Quando o íctus cordis está deslocado para baixo e para fora mas é difuso (não impulsivo, abrangendo muitas polpas digitais) o diagnóstico clínico é de dilatação cardiomiopata dilatada, como a doença de Chagas).

 

Um íctus normal (não dilatado nem impulsivo) está deslocado para fora (da linha HCE) mas não para baixo sugere fortemente doença com hipertrofia do VD (DPOC, por exemplo); é quase certo o diagnóstico quando coexiste ISPEE (impulsão sistólica para-esternal esquerda), indicando VD hipertrofiado golpeando o esterno e S₂P>S₂A (componente pulmonar da 2^a bulha mais intenso que o aortico).                      

Estudo das bulhas cardíacas na insuficiência cardíaca     

S₁ hiperfonética sugere condições em que há precário enchimento diastólico ventricular (estenose mitral) ou aumento na força de contração (descarga simpática, exercício físico).

 

S₁ hipofonética sugere sobrecarga de volume (insuficiência mitral, anemia, tireotoxiase, beriberi, fístula AV, doença de Paget).

 

S₁ variando de intensidade (é sugestiva de fibrilação atrial, sobretudo quando associada a pulso radial irregularmente irregular (sem ritmo de base), variando de intensidade (ora cheio, ora filiforme) e de frequência maior que a frequência cardíaca (F_pulso < Fc). Desdobramento de S₁ é raro e destituído de interesse clínico; pode ser S₄.

S₂ pode estar desdobrada de modo diagnóstico.

 

O desdobramento pode ser fisiológico ou patológico.

 

Sendo fisiológico, vai aparecer na inspiração e desaparecer na expiração.

 

Sendo patológico, poderá assumir 3 formas: 1) amplo 2) fixo 3) paradoxal.

 

O desdobramento amplo é aquele em que a inspiração aumenta sua intensidade, mas não desaparece como a expiração. Ou seja: quando o comportamento fisiológico, mas difere deste porque não desaparece na expiração. Ocorre na ICC leve, na anemia e na doença de Chagas (quando há bloqueio de ramo direito).

 

O desdobramento fixo é audível tanto na inspiração quanto na expiração, mas difere do desdobramento amplo de S₂ porque não guarda o cruptamento fisiológico (não aumenta com a inspiração). É sugestivo de CIA (comunicação inter-atrial) e de ICC grave.

 

O desdobramento paradoxal de S₂ é sugestivo de bloqueio do ramo esquerdo (frequente na doença isquêmica, cardiomiopatia dilatada idiopática e cardiopatia hiperteusiva )e se caracteriza por desaparecer na inspiração e aparecer na expiração (comportamento oposto ao do desdobramento fisiológico).

 

A presença de S₃ (terceira bulha cardíaca) não é patognomonica de ICC. Ela é fisiológica em crianças e adultos até 25 anos. Ocorre em qualquer sobrecarga de volume (insuficiência mitral e aortica, anemia, tireotoxicose, etc.) sem ICC.

 

S₃ só indica insuficiência ventricular quando produz o achado clínico conhecido como “ritmo de galope ventricular”.

 

Existem 4 tipos de galope: atrial, ventricular, de 4 tempos e de soma.

 

O galope atrial é um ritmo de 3 tempos (S₁, S₂ e S₄), como na cardiopatia hipertensiva descompensada e na coronariopatia.

 

O galope ventricular também tem 3 tempos (S₁, S₂ e S₃) e é indicativo de insuficiência ventricular (por isso está ausente na ICC por estenose mitral ).

 

O galope de 4 tempos inclui S₁, S₂, S₃ e S₄ e ocorre na ICC grave.

 

O galope de soma é um ritmo de 3 tempos (S₁, S₂ e S₃-S₄ que fundiram em uma só decorrência de taquicardia grave, que encurta a diástole), cujo diagnóstico só é possível quando desaparece, sendo substituído pelo ritmo de 4 tempos quando a frequencia cardiaca diminui.                                

Estudo dos Sopros cardíacos