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Introdução
Edema Agudo de Pulmão (EAP), é, por definição o
acúmulo de líquido nos alvéolos pulmonares, devido à excessiva transudação
de fluido dos capilares para os espaços alveolares, via interstício
pulmonar.
Habitualmente, suspeitamos de edema agudo de pulmão quando um paciente
apresenta início súbito e relativamente rápido de tosse, dispnéia intensa
(que pode ser sibilante), angústia de morte iminente, estertores crepitantes
em todos os campos pulmonares associado (ou não) a estertores bolhosos
(denunciando presença de edema alveolar), galope ventricular da disfunção
ventricular esquerda, e evidências radiológicas de hipertensão venocapilar
pulmonar (redistribuição de fluxo sangüíneo pulmonar, com cefalização dos
vasos pulmonares e linhas de Kerley), edema alveolar (visto no Rx como em
"asa de borboleta") e, usualmente, cardiomegalia.
A despeito de acomodar todo o débito cardíaco, o leito vascular pulmonar
forma com a membrana alveolar uma fina película através da qual ocorrem as
trocas gasosas alvéolo-capilares; de um lado está o ar, de outro está o
sangue.
É surpreendente observar que, apesar da
proximidade, os alvéolos permanecem "secos", isto é, cheios de ar, não de
líquidos. Isso ocorre porque o líquido plasmático permanece milagrosamente
dentro do capilar e do inters-tício pulmonar, sem migrar para o alvéolo.
Mecanismo de Starling:
Lei do capilar
As variáveis em jogo no edema de
pulmão são as seguintes:
1. Permeabilidade Capilar
2. Forças Físicas de Starling
3. Drenagem Linfática
4. Pressão Alveolar
5. Tensão Superficial
As alterações de permeabilidade capilar e de drenagem linfática as são
responsáveis principais pelo edema pulmonar não-cardiogênico, razão pela
qual não serão abordados aqui. No edema agudo de pulmão cardiogênico,
entretanto, as principais manifestações de fisiologia alte-rada se situa nas
forças físicas que regem as trocas capilares, estudadas inicialmente por
Starling.
As forças físicas envolvidas são de três tipos:
1. Capilares
2. Intersticiais
3. Alveolares
Forças Capilares:
Há duas forças que se opõem mútuamente.
1. Pressão hidrostática capilar;
2. Pressão oncosmótica (coloidosmótica)
plasmática.
A pressão hidrostática ("hidráulica") capilar, dita
pressão capilar pulmonar, é uma força oriunda da atividade cardíaca, que
tende a forçar a saída de líquido a partir do capilar. É diretamente
proporcional à pressão atrial esquerda, cujo valor normal é abaixo de 10
mmHg.
A pressão oncótica plasmática (POP), também chamada coloidal, age no
sentido de manter o líquido no interior dos capilares. É diretamente
proporcional à concentração das proteínas plasmáticas. Seu valor normal
oscila entre 25 e 28 mmHg.
Forças Intersticiais:
Também são duas:
1. Pressão hidrostática intersticial
2. Pressão oncosmótica intersticial
A pressão hidrostática intersticial tende a atrair líquidos para o
interstício, a partir dos capilares e alvéolos, pois é subatmosférica, sendo
portanto negativa. Seu valor normal oscila entre -10 e -15 mmHg.
A pressão
oncótica intersticial (POI) tende a reter líquidos no interstício. Tem
origem nas proteínas, ácido hialurônico, eletrólitos e outras substâncias
osmoticamente ativa. Valor normal: 20-22 mmHg.
Ambas tendem a retirar líquido tanto
dos capilares quanto dos alvéolos pulmonares - e é exatamente isso que
mantém os alvéolos perfeitamente "secos".
Forças alveolares:
1. Pressão do Ar Intra-Alveolar:
É a pressão exercida pelo ar alveolar contra o interstício pulmonar,
tendendo a manter fora o líquido intersticial.
2. Tensão superficial:
Tende a retirar o líquido do capilar, atraindo-o para o alvéolo. É de
valor desconhecido, e depende do teor de surfactante.
Equação do Capilar
As forças de Starling estão operando, o tempo todo,
em todas as redes capilares do organismo, e regulam não apenas o
extravasamento de fluido para o interstício pulmonar, mas também determinam
o ritmo de filtração glomerular, o edema de MMII na insuficiência cardíaca,
e assim por diante.
A equação do capilar pulmonar analisa
algumas das va-riáveis que regulam a formação de edema no interstício
pulmonar:
EDEMA = KF [(PC + POI + TS) -
(PHI + POP + PALV)] - QL
Onde
Kf: constante de filtração capilar
pulmonar (um índice da permeabilidade capilar);
Pc: pressão hidrostática do sangue
capilar;
Poi: Pressão oncosmótica intersticial;
Ts: Tensão superficial alveolar;
Phi: Pressão hidrostática intersticial;
Pop: Pressão oncosmótica plasmática;
Palv: Pressão alveolar
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